儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位(1)
儿童哮喘诊断及治疗指南
儿童哮喘诊断及治疗指南
（正文开始）
第一部分：儿童哮喘的诊断
儿童哮喘是一种常见的儿童慢性呼吸系统疾病，对孩子的身体健康和生活质量有严重影响。正确的诊断对于儿童哮喘的治疗和管理至关重要。本部分将详细介绍儿童哮喘的诊断标准。
1. 临床症状评估
通过详细询问，医生可以了解儿童的临床症状，包括咳嗽、喘息、呼吸急促等情况。特别是在夜间和清晨，哮喘症状常常加重。医生还需了解家族病史和儿童的过敏史等相关信息，从而做出初步的判断。
2. 吸气峰流量测试（PEF）
PEF测试是一种常用的肺功能检测方法，可以评估儿童呼吸道的通气功能。根据不同年龄段的参考值，通过检测患儿的吸气峰流量，可以辅助判断哮喘的确诊。
3. 气道通畅性评估
通过胸部X光、肺功能检测、支气管刺激试验等检查手段，可以评估儿童气道的通畅性。这些检查结果有助于确定哮喘的程度和掌握病情变化。
第二部分：儿童哮喘的治疗
儿童哮喘的治疗目标是控制症状、减少急性发作和提高生活质量。根据儿童哮喘的分类和病情严重程度，采取合适的治疗方法。
1. 轻度哮喘的治疗
对于轻度哮喘的儿童，一般采取以下治疗措施：
- 教育患儿和家长了解哮喘基本知识，如避免过敏源、正确使用雾化器等；
- 确定合适的短效β2受体激动剂（SABA）的使用方法和剂量；
- 根据需要，适量使用ICS（吸入型类固醇）。
2. 中度哮喘的治疗
对于中度哮喘的儿童，除了轻度哮喘的治疗方案外，还可以考虑以下治疗方法：
- 适量增加ICS的剂量；
- 添加长效β2受体激动剂（LABA）；
- 根据需要，使用抗白细胞介素-5（IL-5）等生物制剂。
儿童哮喘长期控制的重要性及ICS的治疗地位(1)
1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
主要内容
儿童哮喘长期治疗的必要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
(6-11 岁):
用SABA
中等剂量ICS + 按 需使用SABA
(6-11 岁): 儿呼吸专科转诊以便
于进一步评估和治疗
根据2014GINA，对6-11岁儿童不推荐使用茶碱。
无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础， LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).
ICS被列入优 选方案， LTRA是次选 方案
低剂量ICS
12岁及以上：低剂 量ICS/LABA+按需 使用SABA作为维 持治疗，或者使用 低剂量 ICS/formoterol维 持或缓解治疗
12岁及以上：低剂 量ICS/formoterol 同时作为哮喘控制药 物和缓解药物 (Evidence A)，或 中等剂量 ICS/LABA+按需使
停用ICS组哮喘加重相对 风险值是继续ICS治疗组
2.35倍
肺功能指标：FEV1降低 130mL
晨间PEF降低18L/min
儿童哮喘的管理药物和环境控制的综合应用
儿童哮喘的管理药物和环境控制的综合应用哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，世界各地都有大量的儿童
患上这一病症。儿童哮喘的有效管理是确保孩子身体健康、提高生活
质量的关键所在。本文将探讨儿童哮喘的管理方法，特别是药物治疗
和环境控制措施的综合应用。
一、哮喘药物管理
儿童哮喘的药物管理是预防和控制哮喘症状的核心。下面将介绍常
用的儿童哮喘药物及其应用：
1. 擦洗型短效β2-肾上腺素激动剂（SABA）
SABA是一种作用于支气管平滑肌的快速舒张剂，常用药物包括沙
丁胺醇和特布他林等。儿童哮喘发作时，可以通过吸入SABA来迅速
缓解症状。一般来说，每日吸入次数应控制在2次以内，如果需要频
繁使用SABA，则需要调整药物管理计划，包括增加控制药物的剂量。
2. 控制型药物
（1）可吸入类固醇（ICS）
ICS是一种常用的控制型药物，可抑制气道炎症和减少黏液分泌，
从而减少哮喘发作的次数和程度。常用的ICS包括布地奈德、氟替卡
松等。对于儿童哮喘的长期管理，ICS是必不可少的一种药物。
（2）长效β2-肾上腺素激动剂（LABA）
LABA常与ICS联合使用，通过扩张支气管，增强哮喘控制效果。
适当的剂量和使用方法需根据医生的建议来确定。
（3）孟鲁司特和茶碱类药物等
这些药物在儿童哮喘的控制中也起到一定的作用，但需在医生的指
导下使用。
二、环境控制措施的应用
除了药物管理，环境控制也是儿童哮喘管理的重要方面。以下是几
个常见的环境控制措施：
1. 室内清洁和空气净化
保持室内环境的清洁对儿童哮喘患者至关重要。定期清洁家居，减
少灰尘、霉菌等室内污染物的积累。此外，使用空气净化器可以有效
中国儿科学会儿童哮喘治疗指南(2024)解读(全文)
中国儿科学会儿童哮喘治疗指南(2024)解
读(全文)
中国儿科学会儿童哮喘治疗指南（2024）解读（全文）
前言
为了提高我国儿童哮喘的诊断和治疗水平，中国儿科学会组织专家编写了《儿童哮喘治疗指南》（2024版）。本指南根据国内外最新研究进展，结合我国实际情况，对儿童哮喘的诊断、评估、治疗和随访进行了详细阐述。指南旨在为临床医生提供规范化哮喘治疗方案，提高患儿的生活质量。
指南概述
诊断标准
儿童哮喘的诊断标准包括：
1. 反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽，发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
2. 发作时具有以下至少一项：
- 呼吸困难
- 口唇及指（趾）端发绀
- 哮喘症状导致夜间醒来
- 哮喘症状影响正常活动
3. 排除其他疾病引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽。
评估方法
儿童哮喘的评估分为：
1. 初始评估：包括病史采集、体格检查、肺功能测试等。
2. 定期评估：根据病情变化，调整治疗方案。
3. 急性发作评估：针对哮喘急性发作，进行紧急处理。
治疗原则
儿童哮喘的治疗原则包括：
1. 急性发作期治疗：缓解症状，纠正低氧血症，预防进一步恶化。
2. 慢性持续期治疗：降低气道炎症，减少哮喘发作，改善肺功能。
3. 康复治疗：提高患儿体质，减少复发。
治疗方案
儿童哮喘治疗方案分为四个级别，根据病情严重程度选择相应
治疗措施：
1. 轻度哮喘：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动
剂（LABA）吸入治疗。
2. 中度哮喘：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动
剂（LABA）吸入治疗，必要时添加短期口服糖皮质激素（OCS）。
ICS和LTRA在儿童哮喘中的应用
• 除作用于炎症细胞外，ICS还可作用于气道结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、气道平滑和 黏液腺2,3。体外试验和动物实验显示，糖皮质激素可保护上皮细胞完整性6，增加β2受体表达7， 减少杯状细胞增生8。
1. Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182. 2. Barnes PJ. Nat Rev Immunol, 2008; 8(3): 183-192. 3. 林江涛,殷凯生. 哮喘防治新进展专题笔谈. 人民卫生出版社2008年第1版 4. Gibson PG, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(1):32-6. 5. Chu HW, et al. J Infect Dis. 2004;189(6):1119-27. 6. Wong V, et al. J Biol Chem. 1999;274(9):5443-53. 7. Mak JC, et al. Am J Physiol. 1995;268(1 Pt 1):L41-6. 8. Leung SY, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:989-996.
Currie GP, et al. QJM. 2005; 98(3): 171-182.
除作用于炎症细胞外，ICS还可作用于气道结构细胞
ICS在儿童哮喘治疗中的应用
儿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期喘息会导致成年期肺功能降低
从未/很少喘息 早期一过性喘息 早期持续性喘息 中期发作性喘息 迟发性喘息
12岁时的FEV1（针对年龄、性别和身高调整）
否需要继续抗哮喘治疗
中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志 》编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）. 中华儿科 杂志, 2016, 54(3): 167-181.
2016 GINA ：试验性治疗有助于 喘息患儿的哮喘诊断
可疑哮喘诊断儿童（包括喘息患儿）
试验性治疗至少2-3个月，可为哮喘的诊断 提供依据
一项在澳大利亚进行的研究筛查了30000名7岁儿童，招募了479名哮喘儿童（通过问卷确诊）和对照 组儿童，每7年进行一次临床评估、问卷调查和肺功能检测，评估50岁时是否患有COPD。结果表明，哮喘 儿童在成人时发展为COPD的风险明显增高。
Tai A, et al. Thorax, 2014, 69(9): 805-10.
• 多于每月1次的频繁发作性喘息 • 活动诱发的咳嗽或喘息 • 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 • 喘息症状持续至3岁以后 • 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发
儿科讲者幻灯_ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作(急性期)
D3-5
• 1mg/次， 维持该剂 量治疗
总治疗天数：6-9天
申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.
Inspiration 600
400
200
儿童吸入药物肺部沉积率较低
Adult
Child
Air entrainment
Infant
儿童的年龄越小，潮气量和
吸气流速越低，肺部沉积的 绝对药量也越少
1. GINA 2015 2. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.
儿童哮喘急性发作治疗： 1mg/次布地奈德混悬液优于0.5mg/次
• 一项随机对照研究纳入90例哮喘急性发作患儿，随机分为两组，高剂量组在常规治疗的基础 上雾化吸入1mg/次布地奈德混悬液，低剂量组吸入0.5mg/次。主要终点为患儿治疗4h后的哮 喘症状评分。高剂量组用药治疗后4 h的哮喘症状评分改善显著优于低剂量组。
在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善
• 一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时 和第4周时分别临时吸入特布他林32.5μg，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。
在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用 特布他林对静息肺功能的作用
儿童哮喘的药物治疗
缓解药物：指快速缓解支气管收缩及其伴随的急性 症状的药物。
药物分类
控制药(Controller)
• 吸入糖皮质激素 • 白三烯调节剂 • 色甘酸钠类 • 长效2激动剂 • 长效茶碱类 • 全身使用激素
缓解药(Reliever)
• 短效2激动剂 • 茶碱 • M受体阻断剂 • 全身使用激素
哮喘是一种炎症性疾病
哮喘的发病机理方面的研究取得了 很大进展，其核心在于现在已认识到哮 喘是一慢性炎症反应过程，
哮喘是一种炎症性疾病
气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制
哮喘治疗原则
• 长期、规范、持续、个体化 • 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎
– 布地奈德(BUD)
•
– 丙酸氟替卡松(FP)
• 吸入长效2激动剂
•
– 沙美特罗(Salmeterol) •
– 福莫特罗(Formoterol)
• 其他
•
– 口服长效2激动剂 – 抗白三烯药物
– 甲基黄嘌呤
– 色甘酸钠/尼多克罗米
– 全身激素减量疗法
快速缓解用药
速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素
儿童哮喘的长期治疗方案
儿童哮喘的长期治疗方案
长期治疗方案
根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和4级，从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1，6岁参考表2)，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级)治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。
在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可
以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。≥6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用。
(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2)
儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。
儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)要点
儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年
版)要点
哮喘是一种常见的儿童呼吸道慢性疾病，国内患病率持续上升，严重影响患儿的生活质量。为此，《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》提出了一系列规范化诊治建议，旨在提高哮喘的临床管理水平。其中，长期治疗方案是关键内容。
长期治疗方案主要包括常用治疗药物、控制药物和附加药物三类。缓解药物主要用于快速缓解哮喘症状，包括短效β2
受体激动剂和吸入短效抗胆碱药物等。控制药物则通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，包括吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等。附加药物则主要应用于难治和重症哮喘，包括抗IgE
单克隆抗体和长效抗胆碱能药物等。
对于≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案，建议分为5级，根
据症状控制水平及急性发作次数和严重度的综合评估，考虑适时升级或降级治疗。ICS-LABA联合治疗是该年龄段儿童哮喘
强化治疗或初始治疗控制不佳时的优选升级方案。对于<6岁
儿童哮喘长期治疗方案，建议采取ICS或LTRA单药治疗方案，具体剂量和用药时间需根据患儿情况而定。
总之，《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》提出了一系列规范化诊治建议，有助于提高哮喘的临床管理水平，为儿童哮喘的治疗提供了科学的指导。
治疗儿童哮喘的最有效药物是ICS。对于大多数儿童，可
以从低剂量的ICS（第2级）开始控制治疗，或选择LTRA治
疗方案。如果低剂量的ICS不能控制症状，应优先考虑加倍ICS剂量（中剂量）。在需要快速缓解症状时，可以根据喘息
情况使用吸入型SABA（表5）。对于<6岁儿童哮喘的长期治疗方案，在考虑升级治疗前需仔细评估儿童喘息病情及急性发作次数。
达到儿童哮喘控制-向莉
达到儿童哮喘控制——正确诊断、规范治疗、教育管理缺一不可
——我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》解读
向莉
首都医科大学附属北京儿童医院100045
2000年流行病学调查显示，我国儿童哮喘累积患病率为0.25%~4.63%（平均1.97%），相比于199 0年调查累积患病率0.11%~2.03%（平均1.00%）而言，十年内儿童哮喘患病率平均上升了64.8%。从上世纪八十年代末开始，我国儿科呼吸疾病领域的专家开始关注儿童哮喘的规范诊疗工作，近二十年的时间，儿童哮喘诊治的常规或指南也逐步与全球哮喘防治指南接轨。2008年10月《中华儿科杂志》发表了最新修订的我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，我们提请广大的儿科医生在解读这本新指南的时候，注意几个突出特点，即：正确诊断、规范治疗、教育管理是达到儿童哮喘控制目标不可或缺的三个环节：
1、哮喘诊断强调应结合年龄特点，注重不同表型，以及应用排除性诊断标准。
（1）指南提出了哮喘预测指数，应用阳性预测指数来决定5岁以下喘息儿童应用抗哮喘治疗，但是仍然强调需要动态评估决定是否持续治疗。因为5岁以下儿童喘息存在的3种临床表型虽然可用于预后判断，但是无法在喘息儿童早期就进行明确分类。因此启动抗哮喘治疗后，要注重持续监测和随诊。
（2）由于哮喘症状是非特异性的，在任何时候都要除外其他疾病所致的喘息症状，才能做出哮喘诊断，其中咳嗽变异性哮喘的诊断要排除其他原因所致慢性咳嗽。
因此哮喘诊断并非简单从病史、肺功能检查、过敏状态检测就能达到，对现病史、既往史、家族史的充分了解以及诊断性治疗、辅助检查的选择应用和结果解释上均大有文章。尤其是对临床上婴幼儿喘息、难治性哮喘和重症哮喘的诊断评价，尤为复杂和不易，还需作更多更细致的临床研究。
儿童哮喘的药物治疗策略比较
儿童哮喘的药物治疗策略比较哮喘是一种常见的儿童慢性呼吸道疾病，世界卫生组织估计全球有
超过3亿儿童患有哮喘。对于儿童哮喘的治疗，药物疗法是最常用和
有效的治疗方法之一。本文将比较儿童哮喘的药物治疗策略，以帮助
家长和医生更好地选择适合儿童的治疗方案。
1. 短效β2-激动剂（SABA）：SABA是一类常用于急性哮喘发作的
药物，如沙丁胺醇和特布他林。它们通过放松气道平滑肌，迅速缓解
支气管痉挛和呼吸困难。然而，SABA只是一种缓解性药物，对于长
期控制儿童哮喘并不能起到很好的效果。
2. 长效β2-激动剂（LABA）：LABA是一类通过激活β2-受体来扩
张气道，从而控制哮喘症状的药物。相比于SABA，LABA的作用时间更长，可以提供持续的支气管舒张效果。然而，对于儿童使用LABA
还存在一些争议，因为长期使用可能增加哮喘发作的风险。
3. 糖皮质激素（ICS）：ICS是一类通过减少气道炎症反应来控制哮喘的药物。它们常用于儿童哮喘的长期控制治疗。世界卫生组织推荐，在儿童哮喘的治疗中首选ICS单药治疗或联合其他药物使用。ICS的副作用相对较少，但需要定期监测儿童的生长发育情况。
4. 白三烯受体拮抗剂：白三烯受体拮抗剂（LTRAs）是一类口服药物，通过阻断白三烯的作用来减少气道炎症和收缩气道平滑肌。
LTRAs适用于不能使用ICS的儿童哮喘患者，或者作为ICS的辅助药
物使用。然而，对于儿童哮喘的长期控制，LTRAs的效果相对较弱。
5. 阻断免疫球蛋白E（IgE）抗体：抗IgE抗体是一种新型的生物制剂，用于控制重度变应原致敏的儿童哮喘。它通过结合和清除体内的IgE，减少过敏反应，从而改善哮喘症状。然而，抗IgE抗体的使用受到一些限制，如高昂的价格和注射给药的不便利性。
从《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》看白三烯受体拮抗剂的应用 final
05-2018-RESP-1179261-0000
仅供医学药学专业人士阅读
内容
新版儿童哮喘指南概要
新版指南对白三烯受体拮抗剂的推荐
白三烯受体拮抗剂的作用机制和临床研究
仅供医学药学专业人士阅读
背景
• 2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》对提高我国儿童哮 喘的防治水平发挥了重要的作用 • 2016 年 3 月，《儿童支气管哮喘诊断与防治指南 (2016 年版 )》发表于 《中华儿科杂志》 • 新版指南在2008年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指 南以及国内的哮喘诊治共识，汲取新的循证医学证据，同时结合国内 防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作 性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议
根据病程演 变趋势分类
在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地 将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚 待探讨
1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.
仅供医学药学专业人士阅读
喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点
1. 2. 3. 4. 5. 多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发
6~12岁支气管哮喘患儿的控制现状调查
蚌埠医学院学报2021年1月第46卷第1期83［文章编号］1000-2200(2021)01-0083-05•临床医学•6~12岁支气管哮喘患儿的控制现状调查
甘红红
［摘要］目的：调查6~12岁支气管哮喘患儿的治疗现状及控制情况，患儿家长对GINA方案的认知及执行情况。方法：选取2017年3月至2018年9月门诊急诊就诊的6~12岁支气管哮喘患儿134例作为调查对象，通过一对一、面对面的形式进行问卷调查，收集和整理资料进行统计学分析。结果：134例患儿中良好控制占16.4%(22/134)，部分控制占47.0%(63/134)，病情未控制占36.6%(49/134)。在哮喘控制治疗中规范治疗者仅占16.7%(21/134)，非规范治疗者占83.3%(113/134)(其中66.4%的患儿无任何治疗)。规范治疗组患儿哮喘控制效果和对治疗方案满意度均明显优于非ICS规范治疗组(P<0.01)。仅56.0%的哮喘患儿家长知晓哮喘需要长期控制治疗,80.6%的家长知晓糖皮质激素用于控制哮喘治疗,80.9%的哮喘患儿家长愿意接受网络或微信平台推送哮喘防治知识。结论：6~12岁儿童哮喘控制现状仍不理想,家长对哮喘病的了解及规范治疗的认知较低，应加强儿科及全科医生对哮喘的认知和重视,提高诊疗水平，加强对哮喘患儿家属的宣传教育，进一步利用互联网平台等做好哮喘患儿的管理及教育工作。
［关键词］哮喘;儿童;控制现状;认知水平
［中图法分类号］R725.6［文献标志码］A DOI：10.13898/ki.issn.1000-2200.2021 .01 .023
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(最新版)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
(2008年修订)
前言支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。本指南是在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。
[定义]
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
[诊断]
儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。
一、诊断标准
1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
2016版指南：儿童支气管哮喘如何诊治？
2016版指南：儿童支气管哮喘如何诊治？
支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想。
近日，中华医学会儿科学分会呼吸学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年版指南的基础上，发布了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版) 》，新版指南发表在近期的《中华儿科杂志》中，小编将指南要点整理如下。
诊断
一、哮喘诊断标准
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼
气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：
(1)证实存在可逆性气流受限：
①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 μg)后15 min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；
②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；
(2)支气管激发试验阳性；
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高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效1
两种糖皮质激素受体特性比较
与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1
膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2-3
1. 刘晓鸣，等.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册. 2004；31(4)：221-223. 2. Buttgereit F, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis, 2002;61;718-722. 3. Buttgereit F, et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids, 2002;67: 529-534.
哮喘发病金字塔
多项指南推荐ICS作为儿童哮喘长期维持的首选药物
由于具备多种抗炎活性，ICS治疗通常作为哮喘 长期控制的第一步(证据级别A级) -------儿童哮喘国际共识2012
When ICS were introduced into asthma management, large improvements were observed in symptom control and lung function, and exacerbations and asthmarelated mortality decreased.
儿童哮喘长期控制的重要性及 ICS的治疗地位
唐都医院-----江逊 2015.12.18 安康
主要内容
儿童哮喘长期治疗的重要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
儿童哮喘的治疗目标
达到并维持症状的控制
维持正常活动，包括运动能力
与孟鲁司特比较，ICS能显著降低需要使用 全身激素的急性发作风险
需要使用全身激素的急性发作风险
在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治 疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，荟萃分析结果表明，在18项研究纳入的3757例患者中，与孟鲁司特相 比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。
雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效 果优于口服孟鲁司特
与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需 的口服激素治疗 布地奈德混悬液(n=105)
孟鲁司特(n=97)
52周内需要口服激素治疗的百分比（%）
时间（月）
一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬 液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物） 的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德 治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。
治疗方案
ICS被列入优 选方案， LTRA是次选 方案 其他 考虑低剂量
ICS治疗
白三烯受体 中/高剂量 高剂量 加入低剂量 拮抗剂 ICS低剂量 ICS+LTRA 口服 （LTRA） ICS+LTRA （或+茶碱） 糖皮质激素 低剂量茶碱 （或+茶碱）
缓解药物
按需使用SABA
按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗
第四级
12岁及以上：低剂 量ICS/formoterol 同时作为哮喘控制药 物和缓解药物 (Evidence A)，或 中等剂量 ICS/LABA+按需使 用SABA (6-11 岁): 儿呼吸专科转诊以便 于进一步评估和治疗
第五级
儿呼吸专科 转诊以便于 进一步评估 和治疗，可 考虑附加治 疗方案e.g. anti-IgE
快速缓解药物 按需使用，迅速缓解 哮喘急性发作
吸入速效β2受体激动剂
吸入高剂量糖皮质激素 吸入M受体阻滞剂
全身糖皮质激素
短效β2受体激动剂 茶碱
中华儿科学会呼吸组 中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753
2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理
第一级 第二级 第三级 第四级
优选控制 治疗方案
使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡
中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
哮喘的防治原则
总原则
长期、持续、规范、个体化治疗
急性发作期
Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mild– moderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child 2010;95:365–370.
标化哮喘症状评分增加 0.43
Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.
停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS 治疗组的2.35倍
一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析 结果表明，停用ICS组哮喘急性发作风险是继续ICS治疗组的2.35倍
Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.
1 GINA 2012. 2 ICON 2012. 3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
主要内容
儿童哮喘长期治疗的必要性 儿童哮喘长期ICS维持治疗疗效 儿童哮喘长期ICS维持治疗安全性 儿童哮喘长期ICS维持治疗如何实施
布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点， 在气道局部的抗炎作用强
卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004：56
布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久
Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2003, 25: C28-C41.
一项荟萃分析结果来自7项发表的已发表的研究，其中4项为美国研究，3项为欧 洲研究。Meta分析哮喘稳定时间不少于4个星期的患者停用ICS和继续ICS治疗 至少3个月的差异1
停药哮喘加重
停用ICS组哮喘加重相对 风险值是继续ICS治疗组 2.35倍 肺功能指标：FEV1降低 130mL
晨间PEF降低18L/min
根据2014GINA，对6-11岁儿童不推荐使用茶碱。
无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础， LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(Evidence A).
GINA 2014. 缓释茶碱疗效差，且副反应常见，2014GINA明确指出不推荐常规
长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性
快速缓解症状
慢性持续期和临床缓解期
防止症状加重和预防复发
中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.
儿童哮喘药物治疗
长期控制药物 长期使用，有效控制 哮喘症状
吸入性糖皮质激素（ICS）
ICS/+ICS/+LABA/+LTRA 缓释茶碱、抗过敏 全身性糖皮质激素 抗IGE IT/SIT
糖皮质激素治疗哮喘的机制
炎症细胞
↓数量 （凋亡） ↓细胞因子
结构细胞
上皮细胞 内皮细胞
↓细胞因子介质 ↓渗漏
嗜酸性粒细胞 T-淋巴细胞
糖皮质激素
↓数量 ↓细胞因子 ↓数量
肥大细胞 巨噬细胞
气道平滑肌
↑β 2受体 ↓细胞因子
腺体 树突状细胞
ห้องสมุดไป่ตู้↓腺体分泌
Bassam M, et al. Steroids in Asthma: Friend or Foe. http://dx.doi.org/10.5772/50536
ICS被列入优 选方案， 其他治疗方案 LTRA是次选 方案
缓解治疗
每日低剂量 ICS+按需使 用SABA LTRA 间歇性ICS
低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 低剂量 ICS+LTRA， 3个月后评估
继续使用控制 药物&由专家 评估 增加ICS剂量 联用LTRA or OCS，联用 间歇性ICS
----GINA 2014
——GINA 2012
对于5岁以下儿童哮喘的长期治 疗，最有效的治疗药物是ICS 大多数患儿推荐使用低剂量ICS， 如果低剂量ICS不能控制症状， 增加ICS剂量是最佳选择 无法应用或不愿使用ICS,或伴过 敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受 体拮抗剂
——中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008
哮喘控制不良可能累及患儿终生
瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者
成年时身高（cm）
P < .001
在该研究中，哮喘的严重程度与成年时身高负相关 (每年相比P < .001 ）
J Pediatr 2000;137:25-9
哮喘是否控制？
症状：冰山一角
症状
肺功能受损 哮喘未能控制 关键是气道炎 症控制不彻底 气道炎症 气道高反应 气道重建
Szefler SJ, Carlsson L-G, Uryniak T, Baker JW. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:58-64
按需使用SABA（所有儿童）
GINA 2014.
2014GINA：哮喘控制的分级治疗方案（6岁及6岁以上）
第一级 优选控制 治疗方案
低剂量ICS
第二级
第三级
12岁及以上：低剂 量ICS/LABA+按需 使用SABA作为维 持治疗，或者使用 低剂量 ICS/formoterol维 持或缓解治疗 (6-11 岁): 中等剂量ICS + 按 需使用SABA
与停用ICS患者相比，继续使用ICS可使哮喘 患者FEV1改善更显著
糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径
细胞外
细胞质
延迟反应（基因/经典途 径） cGR 蛋白质合成
L D B B D D
皮质类固 醇
A B
mRN A
E
D Hsp9 0 NFκB AP-1
C
L B D
细胞核 快速反应（非基因/非经典途径）
D R B E D
DNA
mGR
G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172–187