脂肪肝的原因及其代谢_童钟杭

现代实用医学2010年10月第22卷第10期

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脂肪肝的原因及其代谢

童钟杭

doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.10.001【中图分类号】R575.5【文献标志码】C

【文章编号】1671-0800(2010)10-1081-03

作者单位：浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003作者简介：童钟杭（1931—），男，主任医师，教授。主编或参编专著9本，发表论文140篇。

随着全球肥胖、代谢综合征（MS ）、2型糖尿病（T 2DM ）及动脉粥样硬化（AS ）的发生率日益增加，很多学者已认识到非酒精性脂肪肝疾病（NAFLD ）在代谢领域内可能涉及上述疾病的发病机制，且NA-FLD 出现于代谢紊乱之前。在美国，30%的成人NA-FLD 是慢性肝病的最常见原因，并可进展为肝硬化、肝功能衰竭及肝癌；而且NAFLD 也已成为儿童肝病的常见原因。1脂肪肝的流行及诊治

NAFLD 是指在无大量酒精摄取（＜20g/d ）及特殊原因所致的肝脂肪变性时，脂肪积聚在肝内。其中营养[如营养不良、体质量快速减轻、代谢障碍

（如

-谷氨酰胺转移酶水平也有

一定的关系，并独立于肥胖病。总之，肝酶增高仅能作为脂肪肝的粗略估计，肝酶增高时症状无特异性，

且不与疾病严重度明显相关。常见的症状为乏力、右上腹疼痛不适或胃饱满感，可能触及肝肿大。其他的发现为肥胖或MS 的临床表现，黑棘皮病仅见于儿童脂肪肝患者。

NAFLD 患者需避免摄用肝毒性药物，治疗目标是减少脂肪变性及发生肝纤维化。NAFLD 的严重程度度受肥胖、MS 及胰岛素抵抗（IR ）的影响，生活方式干预是一线治疗。临床有较多药物可用来治疗NAFLD ，但尚无结论；影响体内脂肪重新分布的药物有噻唑烷二酮（TZDs ）及二甲双胍及护肝药物（结晶形脱氧胆酸、甜菜碱及维生素E 等）。其中TZDs 治疗NAFLD 及NASH 可减少肿瘤坏死因子（TNF ）基因转录。2脂肪肝的病因

行为因素涉及脂肪肝的病理、生理，能量摄入增加是主要的原因，且与饮食组成有关。生活方式改变可改善这一危险因子，其他危险因子需要治疗。脂肪分布不成比例，内脏脂肪增加、释放体液因子与脂肪肝有关。肝脂质氧化受损及不能调控脂质新生受

遗传影响。脂肪肝与内脏脂肪组织（V AT ）呈强关联，单因数及多因数分析其相关系数为0.54及0.65。

Modern Practical Medicine,October 2010,Vol.22,No.10

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全身及内脏肥胖伴脂肪肝可能是由于脂肪组织炎症所致。当脂肪组织扩展时被巨噬细胞浸润，充满前炎症细胞因子并伴有IR 。由胰岛素介导的脂肪分解受损，导致脂肪组织释放游离脂肪酸（FFA ）增加；这样，V AT 较整体脂肪组织在代谢方面贡献更

大。V AT 内脂肪分解增加致FFA 直接流入门静脉及肝，增加肝细胞摄取FFA 并与辅酶A （CoA ）结合成脂肪酰辅酶As （FACoAs ），能形成肝甘油三酯(TG )及干预胰岛素信号。FACoAs 能刺激核因子

-K

），减少细胞内炎症。空腹时肝FFA 主要来自血浆FFA 池，FFA 供应肝可能仅在餐后增加，然而不论FFA 来源如何，增加的肝脂质主要是由肝脂肪积聚所致。肥胖者发炎的脂肪组织产生大量前炎症细胞因子如TNF-

£¨PPAR-AR 结合，导致PPAR-（PGC-1Ñõ»¯¡£

µ¨Ö-ËáÊÇ·¨Äáõ¥ÑÜÉúÎFarnesoid ）X 受体（FXR ）的主要靶体，FXR 是核受体，它在保护胆汁酸对肝及肠的毒性时起了关键作用。FXR 对调控餐后

能量代谢尤其对脂蛋白代谢有重要作用。FXR 激动剂可减少人血浆TG ，激活FXR 可抑制肝葡萄糖新生基因，使葡萄糖减少。故有理由设想FXR 激动剂可减轻脂肪肝，降低血浆TG 及葡萄糖水平。肝X 受体（LXR ，

）是另一核受体，它在巨噬

细胞及肝逆向转运胆固醇[将胆固醇从巨噬细胞到高密度脂蛋白(HDL )颗粒进入肝]。故LXR 激动剂可减轻AS ，但它可加重肝脂肪变性及升高血浆TG 水平，可能是由于上调固醇凋节元件结合蛋白-1c （SREBP-1c ）所致。

合适的供氧可调控肝脂质氧化，并与骨骼肌及新生的1型纤维中的线粒体增大及增加有关，这些

作用可能由遗传调控。线粒体对肝细胞代谢有重要作用，表现为对脂肪酸氧化及氧化磷酸化，线粒体在肝细胞内含量丰富，约占肝细胞重量的18%。

动物研究显示了遗传对体内脂肪分布的重要影响。对人单合子双胞胎研究则显示同胞间体脂是不同的，双胞胎也有不同的总体及内脏脂肪积聚。横断面及纵向分析显示脂联素受体-1与胰岛素敏感性及肝脂肪量相关。

基因多态性涉及脂肪酸氧化，基因中单核苷酸多态性（SNPs ）在肝有isoform 等形式的肉毒碱棕榈酸转换酶，此酶运送长链脂肪酸到线粒体。SNPs 与脂肪肝及T 2DM 无相关性。肝脂酶基因对肝脂质代谢起主要作用。SNP 对基因-基因相互作用扮演重要角色。与脂肪肝有关的另一候选基因为Clock 基因。Clock 基因突变的鼠表现为多食、肥胖、MS 及肝脂肪变性。人Clock 基因与脂肪肝的严重度相关。3脂肪肝的代谢结局3.1血脂异常

脂肪肝与IR 、AS 及MS 有关，并可

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预测未来的心血管事件，发现致AS 前血脂谱，即低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）及高TG 水平、小颗粒密度低密度脂蛋白（LDL ）及高载脂蛋白B100水平、肝TG 合成速率增加，随之致HDL-C 、LDL 颗粒密度及极低密度脂蛋白（VLDL ）颗粒增加。循环中HDL-2可保护AS 。脂肪肝与HDL-2及HDL-2/HDL-3的相关性比总HDL 更强。3.2

炎症肝处于免疫反应状态，肝实质细胞占肝2/3的细胞量，其他细胞为胆管上皮细胞、肝窦细胞、枯否细胞、星形细胞、树枝状细胞及淋巴细胞。枯否细胞及淋巴细胞起主要免疫反应。枯否细胞占肝非实质细胞的20%，它来自循环中的单核细胞。枯否细胞消除血液中内毒素（脂多糖），吞噬微生物及碎片。枯否细胞可产生IL-12及IL-18，调整自然杀伤（NK ）细胞分化及促进NK 细胞局部扩散，从而表达大量抗病毒的干扰素-)。枯否细胞还可产生细胞因子

IL-1

激动剂罗格列酮及二甲双胍增加肝胰岛

素敏感性，而只有罗格列酮可减少肝脂肪。

肝脂质变性可引起肝炎症，部分是由于内质网

（ER ）及氧化应激。此外，缺氧、毒素、感染、营养素波动及过多脂质共同应激到ER ，出现错误的蛋白质积聚。ER 涉及活性氧簇产生而缺氧应激，在氧化应激下，激活了

NK-K ϸ°û¹¦ÄÜÓÐÒæ¡£FGF21与罗格列酮

有协同作用，可引起体质量增加。FGF21还可调控

肝脂肪变性。

视网膜结合蛋白4（RBP4）在脂肪组织及肝表达，分泌进入体循环。RBP4对代谢的作用首先是在敲除葡萄糖转运体4的小鼠中发现，它在骨骼肌、肝及脂肪组织中表达为IR 。在人循环中高水平RBP4与IR 相关。也有研究显示在IR 状态，增高的循环中的RBP4是由于肝脂肪增加，而非体内总脂肪增加。（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）

收稿日期：2010-04-05（责任编辑：姜晓庆）

消化道隆起性病变内镜治疗进展

周贤斌1，叶丽萍1，邹多武2

doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.10.002【中图分类号】R735

【文献标志码】C

【文章编号】1671-0800(2010)10-1083-05

作者单位：1.浙江省台州医院，浙江台州317000；2.上海长海医院，上海200043

作者简介：周贤斌(1976—)，男，浙江省台州市人，主治医师。通信作者：邹多武，教授，博士研究生导师。主编专著1部，参编著作8部，发表论文50余篇。E-mail ：duowuzou@

消化道隆起性病变主要包括消化道黏膜病变（息肉、上皮内瘤变及恶性肿瘤等）及黏膜下病变（平滑肌瘤、间质瘤、异位胰腺及脂肪瘤等）。大多数消化道隆起性病变早期无明显临床症状，常在内镜检

查时意外发现，内镜下表现大致相似，多表现为表面光滑的隆起性病变。以往对消化道隆起性病变多采用定期临床观察或外科手术，给患者带来一定的精神负担或具有较大的创伤性，随着内镜治疗技术的