医院质量与安全管理指标体系

医院质量与安全管理指标体系
序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科
2院内急会诊到位时间≤30分钟各临床科室医务科
3交接班本记录合格率90%各临床科室医务科
4三基三严技术操作考核合格率100%各临床医技科室科教科
5平均住院日≤10天各临床科室医务科
6择期手术患者术前平均住院日≤3天各手术科室医务科
7住院超30天患者病情分析率100%各临床科室医务科
8CT、MRI检查阳性率（以人为单位）≥70%CT、MRI室医务科
9住院危重患者抢救成功率（ICU≥60%）≥80%各临床科室医务科
10麻醉术前、术后访视率100%麻醉科医务科
11术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤45分钟病理科医务科
12住院患者抗菌药物使用率不超过60%各临床科室医务科
13门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各门诊科室医务科
14Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%各手术科室医务科
15外科手术预防用抗菌药物时间在术前30分钟－1小时100%各手术科室医务科
16Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时100%各手术科室医务科
17开展成分输血比例≥95%各临床科室医务科
18输血适应证合格率≥95%各临床科室医务科
19病案及时归档率100%各临床科室医务科
20符合进入临床路径标准的患者入径率≥70%各临床科室医务科护理部21符合进入临床路径标准的患者入径后完成率≥70%各临床科室医务科护理部22患者各类知情同意书签署率100%各临床医技科室医务科
23患者身份识别正确率100%各临床科室医务科护理部24甲级病案率≥90%各临床科室医务科护理部25手术风险评估率100%手术室医务科护理部26手术安全核查率100%手术室医务科护理部
27术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到100%各临床科室医务科护理部
28危重患者病情再评估率100%各临床科室医务科护理部
29手术并发症登记率80%各手术科室医务科
30住院患者随访率≥60%各临床科室医务科护理部
医务科护理部门31不良事件报告率≥95%各临床医技科室
诊部院感科
32护理核心制度知晓率100%各护理单元护理部
33抢救车、药品及仪器设备管理合格率100%各护理单元护理部
34基础护理合格率≥90%各护理单元护理部
35等级护理执行率≥90%各护理单元护理部
36危重患者护理合格率≥90%各护理单元护理部
37用药正确率100%各护理单元护理部
38输血操作合格率100%各护理单元护理部
39医疗器械消毒灭菌合格率100%各护理单元护理部
40护理文书书写合格率≥95%各护理单元护理部
41护理技术操作合格率≥90%各护理单元护理部
42护理理论考试合格率≥90%各护理单元护理部
43病区管理及消毒隔离达标率95%各护理单元护理部
44高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率100%各护理单元护理部
45高危患者入院时压疮风险评估率100%各护理单元护理部
46患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100%各护理单元护理部
47健康教育覆盖率100%各护理单元护理部
48医疗垃圾分类处置合格率100%各有关科室院感科
49医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各有关科室院感科
50急诊超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟超声诊断科门诊部
大型设备检查项目自接收检查报告申请单到出具检查
51
≤24小时各有关科室门诊部结果时间
52急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规检≤30分钟各有关科室门诊部
查项目自检查开始到出具结果时间
53生化凝血免疫等检查项目出具结果时间≤24小时检验科门诊部
54药品收入占医疗总收入比例≤40％各临床科室医务科药剂科55抗菌药物使用强度控制在40DDD以下各临床科室医务科药剂科56抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%各临床科室医务科院感科57各种检查申请单合格率≥90%各临床科室医务科门诊部58Ⅰ类手术切口感染率(特殊手术除外)≤1.5%手术科室院感科
59呼吸机相关肺炎发生率≤20‰重症医学室院感科
60导管相关血流感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科
61留置导尿相关尿路感染发生率≤3.5‰重症医学室院感科
62手卫生依从率，正确率≥70%，≥90%各临床功能科室院感科
63传染病报告率，报告及时率，报卡填写完整正确率100%各临床科室公共卫生科
64大型总务设备合格率100%总务科总务科
65卫生达标95分相关单元总务科
66消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科保卫科
67大型医疗设备安检率100%设备科设备科。