保险与医学(3.15走进理赔)

3.15走进理赔特别分享保险与医学

粤分运营部

彭祥东

目录

一、社保与商业保险

二、临床医学与保险医学

三、循证医学与重疾

四、自我管理身体

一、社保与商业保险

社会保险：

是指国家通过立法手段，在劳动者因年老、患病、工伤、失业、生育及死亡等原因，暂时或永久失去生活来源的时候，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活需要的一种社会保障制度。

商业保险：

是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。（摘自保险法第二条）

社会保险的特性

（一）保障性（二）法定性（三）互济性（四）福利性（五）普遍性

社保的五险

1、养老保险

2、失业保险

3、工伤保险

4、医疗保险(基本医疗保险、大病医疗保险、公务员补助医疗)

5、生育保险

商业保险特性

1、经营性

2、自愿投保

3、自主管理

4、投保对象为自然人

5、多投多保，少投少保，不投不保

商险功能

1、组织经济补偿功能

2、掌管保险基金功能

3、防灾防险功能

4、融通资金功能

5、吸收储蓄功能

二、临床医学与保险医学

⏹医学一级分类：

基础医学、临床医学、口腔医学、公共卫生与预防医学、中医、药学、中药学。

⏹临床医学：

研究诊断和防治疾病的学科群，在现代医学中占有重要的地位，其内容十分丰富，领域宽广、涉及诸多学科

现代医学模式

⏹“生物—心理—社会医学模式”

⏹现代医学认为：

影响人类健康的因素包括自身组织器官生理机能和心理状况、社会角色关系等等综合导致。

保险医学

⏹保险医学：

是一门系统总结医学和人寿保险关系的科学，主要分析各种疾病对投保的影响及其程度。

⏹台湾：将人寿保险事业健全经营上所需要的各门医学综合起来，就是寿险医学。

⏹日本：保险医学是以促进保险事业高速经营为目的的保险科学的一个分支。

保险医学特性

1、边缘性：涉及经济、金融、法律、精算等

2、综合性：儿童保险医学、老人保险医学、妇女保险医学等。

3、实用性：疾病可保性

4、不断发展性：随着社会发展、医学发展而发展

保险医学与临床医学差异：

保险医学临床医学研究对象群体个体

研究重点生与死，以死亡因素为重点，

对潜在因素重视

治疗的可能性及预后

观察时间相对较长相对较短制定人保险公司医疗单位

对疾病的认识某些症状属于边缘性，对寿

险有一定的风险，而大病、

癌症保险公司拒保

对某些临界症状和体征，

无临床意义；大病、癌症

难治，对临床医学影响较

大

经验死亡率较固定，影响因素较少起伏性大，与条件、环境影响有关

道德风险疾病的实际与显露有一定的

差距，易产生一定的商业欺

诈，道德风险较大

疾病的客观表现和主观认

识基本一致，少有道德风

险

三、循证医学与重疾

循证医学（Evidence-based medicine, EBM） 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施

传统医学VS循证医学

⏹传统医学

以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人

⏹循证医学

既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。

循证医学发展史

⏹1992年，加拿大学者David Sackett等在国际

上正式提出循证医学概念

⏹1992年，英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人Archie Cochrane的名字命名的科克伦（Cochrane）中心，由此宣告了循证医学的正式问世。

⏹1993年，Cochrane中心在牛津召开第一届年会，并成立了科克伦国际（Cochrane）协作网。

重疾保险起源

⏹重疾保险起源背景：

1983年由南非心外科医生马里优斯•巴纳德（Dr.Marius Barnard）提出。

⏹“人们需要保险的原因不但是因为人们将会死亡，更是因为人们要活下去。”

⏹相对成熟的重大疾病保险诞生于1983年的南非，起初只涵盖了四、五种疾病，随后得到了迅速发展

我国重大疾病发展史

1995年进入我国以来，成为人身保险市场重要的保障型产品, 在发展过程中,保障范围逐渐扩大, 功能日趋完善, 但设计理念延续至今。

重大疾病特征

病情严重

会在较长一段时间内严重影响到患者及其家属的正常工作与生活

治疗花费巨大

此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术，需要支付 昂贵的医疗费用

我国重疾险行业标准化条款

⏹出台背景：

2007年，由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，全称《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

⏹包含疾病及手术，合计25项

⏹适用于保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险