妊娠期甲状腺功能亢进与减退

4 妊娠期甲状腺功能状态
妊娠时，甲状腺组织增生，腺泡增大，腺泡内充满胶质，血管增生，甲状腺均匀肿大，较孕前增大 30%左右。此时期，甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控外，尚受胎盘-甲状腺轴的调控。
首先，妊娠期肾脏对碘的清除排泄增加，而孕中晚期胚胎正常发育需要又加强了母体向胚胎转运碘
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2 甲状腺功能的调节
甲状腺的功能调节包括以下几个方面。 2.1 下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴 下丘脑神经内分泌细胞分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），促 进腺垂体分泌TSH。TSH是调节甲状腺分泌的主要激素。研究发现，动物去垂体后，血中TSH水平迅速 下降，甲状腺吸收碘的速率下降，腺体逐渐萎缩，只能靠自身调节维持最低水平的分泌；而给这种去垂 体动物注射TSH可以维持甲状腺的正常分泌功能。另有研究发现切断动物下丘脑与腺垂体门脉的联系或 损坏下丘脑促甲状腺区，均能使血中TRH含量显着下降，TSH及甲状腺激素含量也随之下降。甲状腺激 素在血中的浓度，可反馈调节腺垂体分泌TSH。当血中游离的甲状腺激素水平增高时，抑制腺垂体分泌 TSH，是一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时，TSH 分泌增加，促进甲状腺滤泡代偿性增大，增加甲状腺激素合成，以满足机体的需要[3]。 2.2 自身调节 除了下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴的调节机制外，甲状腺可根据机体血碘水平来调节 自身对碘的摄取和甲状腺素的合成。当血碘水平过高时，甲状腺激素合成过程中碘的主动转运受到抑 制，聚集碘的作用完全消失，甲状腺激素合成水平显著下降。但当持续摄入过量碘一定时间后，其抗甲 状腺合成激素的效应消失，甲状腺激素的合成反而又重新增加。此外，过量的碘还有抑制甲状腺激素释 放的作用。相反，血碘水平低下时，碘转运机制增强，甲状腺激素的合成和释放也相应增加，以维持正 常的甲状腺激素水平。 2.3 交感神经的调节作用 甲状腺滤泡受交感神经支配。电刺激交感神经可使甲状腺激素合成增加。 2.4 体内外的其它刺激 体内外多种刺激均可以通过外周感受器，传入神经传到中枢神经，促进或抑制下 丘脑分泌TRH，从而影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺的分泌[3]。
第28卷 第4期 2011年8月
医学研究与教育 Medical Research and Education
妊娠期甲状腺功能亢进与减退
辛虹
（河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000）
Vol.28 No.4 Aug.2011
·专家论坛 ·
辛虹，1962年出生，女，博士，硕士生导师，河北医科大学 第二医院妇产科主任医师，教授。1984年毕业于河北医科大学 临床医学系，先后在中山医科大学第一临床医院、北京大学人民 医院进修学习，并在瑞典卡洛林斯卡研究院做访问学者。目前任 中华医学会妇产科分会产科学组成员、中华医学会围产分会委 员、河北围产医学会主任委员、河北省优生优育协会常务理事。 E-mail: xh.hbyd@hotmail.com
血循环中T4 99.96%与相应的蛋白质结合形成结合T4（TT4），结合型甲状腺素为甲状腺素的贮存 和运输形式。而FT4只有0.04%；同样，游离T3（FT3）只有0.4%。但只有游离的甲状腺素才具有生物活 性，所以，FT3 /FT4是活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。结合型与游离型激素之间可以互相转 变，维持T4、T3在血液中的动态平衡[2]。
临床研究发现，妊娠早期或中期母体轻微的甲状腺功能减低包括亚临床甲减和低甲状腺素血症都 会使后代的神经智力发育受到不同程度的影响。但若对妊娠期甲状腺疾病及时有效地干预，可使妊娠 结局得到改善。这些研究结果促使国际甲状腺学界、妇产科学界和优生学界重新认识甲状腺疾病对妊 娠的影响，应更加关注对妊娠期妇女施行甲状腺功能筛查、诊断及给予合理地治疗，以确保母体及后 代的健康。
在蛋白质代谢方面，甲状腺激素能加强蛋白质的合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显 增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而当甲状腺激素分泌过多时，反而使蛋白质，特别是 骨骼肌的蛋白质大量分解，机体出现负氮平衡从而导致机体的消瘦无力。
在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收、增加肝糖原分解、抑制肝糖原合成，糖异生增加，糖 酵解增强的作用。但T3和T4可同时促进外周组织对糖的利用，也可降低血糖。
关键词：妊娠期；甲状腺功能；亢进；减退
中图分类号：R71
文献标志码：A
文章编号：1674-490X(2011)04-0001-08
甲状腺疾病常见于育龄期妇女，在妊娠期甲状腺疾病也并非罕见。据文献报道，2%～3%的妊娠妇 女可能有甲状腺受累的表现[1]。妊娠期甲状腺疾病若处理不当，对母体和子代的健康都将产生严重的不 良影响。当妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）未得到有效控制时，可导致胎儿发生流产、早产、死胎、 先天性发育异常、低体重儿等；而妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）可导致胎儿脑发育障碍，严重者甚 至发生呆小症。近年来，妊娠期甲状腺疾病患病率的增加及其所导致的不良妊娠结局，引起了全世界各 学科界的关注。
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辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退
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6.1.2 妊娠Graves病 Graves病（GD）是伴有TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，其特点是甲 状腺肿大、高代谢综合征、突眼，临床表现在妊娠前5 个月症状加重，后5 个月症状减轻。GD有明显 的家族倾向，女性发病率为男性的4～6 倍。其发病与甲状腺兴奋性自身抗体有关，可由精神刺激、 感染、创伤等应激因素导致免疫系统紊乱所致。一般孕前有甲状腺病病史，外周血中抗甲状腺抗体 （TRAb及TPOAb）常阳性。 6.2 妊娠合并甲亢的诊断及分级 正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲 亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。但出现以下情况应疑诊妊娠合并甲亢：心悸、休息 时心率超过100 次/分；食欲很好，进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加；腹泻；脉压>6.67kPa （50 mmHg）；怕热多汗；皮肤潮红、皮温增高。甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤为妊娠合并甲亢的 三大主征。
另外，在妊娠期不同阶段，多种因素会影响机体甲状腺激素水平。妊娠期受多量雌激素影响，刺激 肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）增多，TBG在排卵后20 d开始升高，20～24 周达高峰，维持到产 后数周。在妊娠期TBG水平是非妊娠时的1.5～2 倍。血清中TT3、TT4增多，而FT3、FT4减少，通过负反 馈作用，使垂体产生TSH增多，刺激甲状腺使之均匀性增大。甲状旁腺在妊娠时呈增生状态，孕24 周起 甲状旁腺素的浓度逐渐升高[5]。
甲亢的孕母由于甲状腺激素过多，长期代谢率增高，可使胎儿发生死胎、早产、甲亢或甲低、宫内 发育迟缓、呼吸窘迫、生后窒息等。另外还存在新生儿畸形发生率增加的危险。在妊娠的各个时期，甲 减的孕母，即使是轻微的或短暂的甲状腺激素减少，也可不同程度的影响胎儿的脑发育，造成大脑皮质 分化和发育不良，表现为神经、精神发育障碍，智力低下，身材矮小等[6]。
5 甲亢与甲减对母儿的影响
5.1 妊娠期甲亢与甲减对母体的影响 甲亢的孕妇由于甲状腺激素合成过多，去甲肾上腺素和血管紧 张素II产生增加，全身血管痉挛和子宫收缩敏感性增强，易发生妊娠期高血压疾病（子痫前期和子痫） 和早产，还可引起孕妇充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染。而甲减的孕妇由于妊 娠期对甲状腺素的生理需求量增加，导致妊娠期间甲减病情加重。而孕妇严重甲减可引起流产、先兆子 痫、贫血、心力衰竭、胎盘早剥、围生期病死率增加等[5]。 5.2 妊娠期甲亢与甲减对胎儿的影响 妊娠第11周前，胎儿不能合成甲状腺激素。妊娠第12周后，胎 儿甲状腺才开始合成甲状腺激素。妊娠第4～6个月，胎儿大脑结构发育主要依赖于母体甲状腺激素，妊 娠7～9个月开始，胎儿脑发育才主要依靠自身产生的甲状腺激素。故孕妇甲状腺激素水平的高低对胎儿 大脑及全身发育均有很大影响。
6 妊娠合并甲亢
6.1 临床表现 甲亢是指由多种病因导致甲状腺功能增强。分泌甲状腺激素过多而引起的临床综合 征。妊娠期甲亢包括2种类型：妊娠一过性甲状腺毒症和妊娠Graves病。 6.1.1 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） GTT是妊娠早期甲亢常见原因，多发生在妊娠前3 个月，与母 体绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。HCG增高水平与病情严重程度相关。GTT孕妇无自身免疫性甲状腺 病史，外周血中抗甲状腺抗体（TRAb及TPOAb）阴性，甲状腺功能改变多为暂时性的，多可自愈。约 60%妊娠剧吐可出现一过性甲亢（THHG），以剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上、严重时出现脱水和 酮症酸中毒为主要临床表现。其发生同样是与与HCG的浓度增高有关。
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3 甲状腺激素的生物学作用
甲状腺激素的生物学作用主要表现在三个方面：促进生长发育、影响代谢及影响器官活动。 3.1 促进生长发育 甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后前四个月内影响最 大。甲状腺激素具有促进分化、生长和成熟的作用，对脑和骨骼尤为重要。如若体内缺乏甲状腺激素， 垂体生成和分泌生长激素（GH）减少， GH也不能发挥作用。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，可 引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞、身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过 正常人。同时，甲状腺激素缺乏的患儿，因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育 不全而致智力低下。同时，性器官也不能发育成熟。 3.2 对代谢的影响 3.2.1 产热效应 甲状腺激素具有显著的生热效应，增加细胞氧化，提高机体的耗氧率。1 mg的T4可使 组织增加产热1 000 kcal，基础代谢率提高28%。这种产热效应可能是由于甲状腺激素可以增加细胞膜上 Na+－K+泵的合成，并能增加其活力，而后者是一个耗能过程。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增 高35％左右，而甲状腺功能低下者的基础代谢率可降低15％左右。 3.2.2 对营养物质代谢的作用 甲状腺激素对物质代谢的调节具有双向效应。总的来说，生理水平的 甲状腺激素对蛋白质、糖、脂肪的合成和分解代谢均具有促进作用，而大量的甲状腺激素促进分解代谢 的作用更明显。
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的能力，母体更易发生缺碘现象。 再者，胎盘细胞可合成大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）。TSH与HCG结构同源，它们有相同的α
亚单位，相似的β 亚单位和受体。妊娠早期高水平HCG可以和TSH受体结合并激活受体，刺激FT4分泌 增多，反馈抑制TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期下降。引起一过性高甲状腺素血症，特别是妊娠合并 HCG过高或变异HCG比例增加。
1 甲状腺激素的合成
甲状腺是人体最大的内分泌腺体。成人甲状腺的平均质量大约30g，女性略大略重。
收稿日期：2011-07-22
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甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌合成甲状腺激素。而碘是合成甲状腺素的基本原料。中国成
年人每日从食物中摄取100～200μg 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩。 甲状腺含碘总量8～10 mg，占全身含碘总量的90％，说明甲状腺具有很强的泵碘能力。碘化物进入细 胞后，在甲状腺过氧化酶（TPO）的催化下，形成活化碘，然后经TPO与甲状球蛋白中的酪氨酸残基结 合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。MIT和DIT分别形成双偶联，成为四碘甲状腺原氨 酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）[1]。
在脂代谢方面，在甲状腺激素的作用下，几乎脂肪代谢的所有环节都增强，脂肪组织迅速动员脂 肪，可减少脂肪的储存。
总之，甲状腺激素加速了蛋白质、糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解 氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。 3.2.3 其它方面 甲状腺激素几乎对机体各器官系统均有不同程度地影响，但大多数继发于甲状腺激 素促进机体代谢和耗氧的过程。甲状腺激素在维持神经系统的兴奋性方面发挥重要的作用。另外，甲状 腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强、心率加快[4]。再有，甲状腺素过 高或过低时也会影响性腺功能。
甲状腺激素的分泌受腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）的控制。甲状腺分泌的甲状腺激素中， 90％以上是T4形式。T4全部由甲状腺产生，每日分泌总量约96 μg，它可以直接反映甲状腺的功能；T3仅 有20%由甲状腺产生，80%产生于外周组织（由T4转化而来），每日分泌总量约6 μg，T3的生理作用比 T4强5 倍，是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式，T3与 T4均有游离与结合2种形式。但只有游离 型T4（FT4）才能进入细胞发挥作用。