下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点

下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿疼痛的多种伤病，由于痛是由不同损伤所引起，故痛也各有其特点和规律。

分析这些特点和规律，有助于对腰腿痛作出正确的鉴别和诊断。

一：对腰腿痛认识上存在的一些问题（ 1 ）广泛使用骨质增生解释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或疼痛消除，但影像学检查见增生依旧。

难道增生会一下子被消除？这些现象恰好说明疼痛并非与增生有关。

既然疼痛不是增生所引起，再将主要精力放在医治增生，消除骨刺上还有多少实际意义？（ 2 ）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限时，就草率地诊断为坐骨神经痛，我们在对很多坐骨神经痛的病例进行复检、分析和治疗时，发现其误诊率竟达 54.1% ，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占 93.9% 。

二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及围等均有明显差别，只要略作比较是不难鉴别的。

————因为下肢的外侧应包括大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。

正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。

因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，冠戴。

（ 3 ）习惯用风湿解释腰腿疼：有些医生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特点和规律，便给患者带上风湿的“帽子”。

要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是不一样的。

西医所指的风湿，是由于细菌感染所引起的一种变态反应，根本无法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指由风寒冷湿等气候因素的变化所诱发的疾病。

如一些慢性损伤，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。

但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。

腰腿痛也远不止这些病，故不能以“风湿”掩盖之。

二：大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的，如大腿后侧疼痛的诊断：（1）大腿后侧的肌群：有靠外侧的股二头肌和靠侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。

因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。

股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

①如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。

二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。

坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。

②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。

根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于 L4/5 或 L5/S1 。

干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。

臀上皮神经则应在上腰段挖根源。

（ 2 ）大腿前侧疼痛的鉴别：①大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：②如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。

于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，③如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。

（ 3 ）若疼痛点出现在腿根部：①如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；②若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向下，止于胫骨侧髁。

③故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。

若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。

上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（ L2-4 ），排除腰部病变。

（ 4 ）大腿侧疼痛的意义：大腿侧肌群称收肌，其功用主要是使大腿收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉收肌，可引起大腿侧疼痛，抗阻收时大腿侧疼痛，此为收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。

①由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（ L3-4 ），排除腰部病变。

②大腿外侧疼痛的思考：大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。

如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/3 交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。

虽然下、中 1/3 交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、围、功能等作比较，也不难鉴别。

③股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。

要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不加思索地就认定是坐骨神经痛。

遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。

只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。

④大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。

这现象多为股方肌损伤所致，一般检查体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。

⑤在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立杆见影的效果。

此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。

其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响刺激这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。

三：臀部不同区域疼痛的判断臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。

为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成 4 个区域，即上、上外、下及下外 4 区。

（ 1 ）臀部上区疼痛的常见损伤：疼痛在臀上较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。

此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。

①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下 2-5 厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为臀上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。

二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。

损伤的臀中肌、阔筋膜肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。

阔筋膜肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。

③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。

从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约 2-5 厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从上斜向外下。

④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有 2-3 条不等，臀中肌仅有一条而已；症状影响围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。

按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

（ 2 ）臀部下区疼痛的判断：①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。

②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。

有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。

③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等， X 线照片可鉴别、确诊。

④疼痛的位置若在臀的下侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。

（ 3 ）臀部下区肌疼痛：有可能损伤的是臀中肌和梨状肌，①臀中肌由上斜向下，其侧端在臀部上区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。

②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。

梨状肌起于 2-4 骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。

由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。

对其体表定位有不同方法：附注：梨状肌体表投影，①有人主由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；②有人主先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘 2 厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。