新生儿疾病筛查知情同意书(新)

合集下载

临汾市新生儿疾病筛查知情同意书

附件5：

新生儿筛查疾病介绍

1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮

酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。患儿出生时大多表现正常，若未经

治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠

臭味，常有湿疹。随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，

损害越严重。治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。

2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。刚出生时多无

明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽

视而延误治疗。治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。

3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗

传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。

醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。

皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。同时旁路代谢产物17-

羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女

性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。（3）

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书

母亲姓名：联系电话：住院号：

我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。

同意筛查□新生儿监护人签名

不同意筛查□新生儿监护人签名

年月日

尊敬的新生儿家长：

我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！

为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。

一、新生儿疾病筛查的现状

对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。

二、什么是新生儿疾病筛查

新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

三、新生儿疾病筛查的意义和好处

通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。

CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

（5）筛查费用元，由支付。
知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿疾Βιβλιοθήκη Baidu筛查。
监护人签名签名日期年月日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名签名日期年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人现住地址：省（区、市）州（市）县（市、区）乡（镇）/街道村/号
监护人联系方式
监护人联系方式
医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员签名签名日期年月日
新生儿听力筛查知情同意书
住院病历号
母亲姓名
新生儿姓名
出生日期
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法，初筛时间为出生后72小时。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用元，由支付。

新生儿疾病筛查知情同意书

福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意

产妇姓名：住院号: 床号：

新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。

新生儿疾病筛查方法简便，包括：

1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。

2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。

3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。

您知情选择：请在下列（打“√”）

（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：

年月日

（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。

监护人双方签名：

年月日

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号

知情选择

（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：身份证号码（母亲）：

电话：通讯地址：日期年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述:我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题

筛查技术人员（签名）：日期：年月日

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。新生儿出生后采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。筛查结果分为阳性和阴性两种。筛查阳性者，应当及时转诊至辖区内指定新生儿先天性心脏病复筛中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。

[指南]淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书、拒绝采血签字书

淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书

产妇姓名：身份证号：住院号：新生儿疾病筛查是在新生儿出生后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。根据《中火人民共和国母婴保健法实施办法》，本市确定开展的新生儿遗传代谢性疾病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）四种疾病。

筛查的方法简便，筛查的灵敏度为70%~95%，您可以从《淄博市新生儿疾病筛查须知》中了解到相关的知识，也可以向医生进行咨询。

家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到市新生儿筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。

让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来！

知情选择：如果您同意为您的孩子进行“四病”筛查，请在下面（）内打“√”；如不同意，请在《拒绝采血签字书》上签字。

我同意为我的孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）的筛查。（）

母亲签名______________________联系电话_____________________

父亲签名______________________联系电话_____________________

__________________________医院

年月日

新生儿“四病”筛查拒绝采血签字书

家长朋友：

首先祝贺您有了一个活泼、可爱的小宝宝！为了您宝宝的健康，请您仔细阅读以下内容：

新生儿疾病筛查知情同意书

尊敬的家长：

您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。

苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。及时治疗，可避免脑损害的发生。治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。

先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。本病的治疗以口服甲状腺素为主。

筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上

新生儿疾病筛查知情同意书

监护人现住地址：
省(区、市)州(市)县(市、区)乡(镇)/街道村/号
监护人联系方式：
医(护)人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医(护)人员签名：签名日期：年月日
(一)本市已开展筛查的遗传代谢病为：苯丙酮症(PKU)、先天性甲状腺功能减低症(CH)两种。(二)新生儿出生72时后并充分哺乳进行足跟采血。
(三)若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。
(四)无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性，即便通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
母亲姓名
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病进行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。绝大多数先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗。患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。

新生儿疾病筛查告知书

新生儿遗传代谢病筛查操作流程

新生儿听力筛查技术流程

听

性

行

为

异

常

或

怀

疑

有

听

力

障

碍

河南省新生儿疾病筛查知情同意书

医疗保健机构名称：王岗乡卫生院

产妇姓名：_______________ 住院号：_______________ 新生儿疾病筛查是在新生儿出生后，对其可能患有的某些先天性或遗传代谢性疾病进项专项检查，并提供早期诊断和治疗的母婴保健技术，是提高人口素质的一项重要措施。根据《母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》和《河南省新生儿疾病筛查管理办法》的规定，本省确定开展的新生儿疾病筛查病种为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和先天性听力障碍三种疾病。

新生儿疾病筛查的方法简便，筛查的灵敏度为95%左右，您可以向医生咨询相关知识。经过筛查，如果家长收到复查通知，表示新生儿可疑患病，家长应尽快带孩子到检测机构复查，以便尽早确诊与治疗。

让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。

知情选择：请在下列（）内写明同意或不同意

1、为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。

（）

2、为孩子进行先天性听力障碍的筛查。（）

3、请于______年_____月____________日到_____________________采血。

孩子家长签名___________________

年月日

新生儿疾病筛查知情同意书 (1)

.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏高脯氨酸血症异戊酸血症戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症甲基丙二酸血症丙酸血症丙二酸血症戊二酸血症Ⅱ型肉碱吸收障碍短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症三功能蛋白缺乏症肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型枫糖尿症
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：ห้องสมุดไป่ตู้
住院病历号：

新生儿疾病筛查知情同意书(新)

临汾市新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

[指南]淄博市新生儿“四病”筛查知情同意书、拒绝采血签字书

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿疾病筛查告知书

河南省新生儿疾病筛查知情同意书

最新版医院电子病历新生儿听力筛查知情同意书

新生儿疾病筛查知情同意书 (1)