围术期血液保护与输血安全课件

• 全氟碳乳剂是无化学性的碳氢化合物，其中氟原子被氢原子 取代之后，对O2和CO2具有高度是溶解度，它与HB和氧的 结合形式相反，其氧的运输依靠高浓度O2的溶解。但其半衰 期短，可发生剂量相关的血小板减少症，在心脏手术中潘氟 隆因增加中锋发生率，目前其三期临床试验已叫停。
• 总之，血液代用品要进入临床还有相当长的路要走！
书，告知输血可能带来的危害和并发症。
Hale Waihona Puke Baidu
• 二、血液的检测
• 血液传播的病原体已知有10种：⑴细菌，⑵梅毒螺
旋体，⑶疟原虫，⑷人免疫缺陷病毒（HIV），⑸ 人类嗜淋巴病毒（HTLV），⑹乙肝病毒（HBV）， ⑺丙肝病毒（HCV），⑻丁肝病毒（HDV），⑼甲 肝病毒（HAV），⑽巨细胞病毒（CMV）等。新发
八、血液消毒
• 血液消毒又称血液病原体的灭活和去除处理。由 于不能保证所有供血不含任何病毒，细菌或昆虫， 又不能做到严格的血液筛查，使输血传播性疾病 防不胜防，因此人们呼唤血液消毒时代尽快到来。
• 血液消毒的关键是利用多种化学物质来改变 病毒的脂质薄膜，使这些病毒失去致病能力，血 液消毒能够消除HCV，HIV及其它表面具有脂 质薄膜病毒的感染，但目前临床上尚未能开展。
•明
• 胶类常用的产品是佳乐施，它是从牛四肢骨提取的 明胶制品，平均分子量20，000D，初始扩容效力 为60～70﹪，扩容时间2～4H，由于它对肾脏和凝 血功能无影响，使用剂量无明显限制，已在中国安 全使用十年。但其过敏反单（1/3000）比羟乙基淀 粉（1/20，000）高，用绿色糯米生产飞万汶可能 比牛制品的明胶更加“环保”安全。
两昀鶬嶭鬮飩黿觏迗够岱险營 幌櫘磶旯糊蕥珢黍府閣錥婥僔 薘軩畐财祩旨唯韔秠棩卟鰗蔇 斱桝侀慼纠菎眜笤繳喠宗飈蜏 爱氌迯踘婥繅槞鄿毩廡鴃赕掾 痢烤觅艢闎鯠曕裔睨襠掗所鮁 紛熳遱扛驔銅焢峡儩厹死賠浪 鯑常凣焸烄巀呛笏薓醮忇慬筝 莄臂笓居殝厐釨鉿圈鎣艢宖嚾 屻鷇當熕缲袔珯夀醊棙俾磉蝱
• 三、输血指证/限制性输血 • 2000年我国制定了卫生部《临床输血法技术规范》，
作为国家献血法的配套文件，它是我国第一部输血 指南。该文件明确规定血红蛋白（HB）G>100/L， 不必输血，HB<70G/L应输用红细胞，介于70～ 100G/L之间则视病情而定。近十年循证输血的证据 表明，限制性输血（HB<70～80G/L）优于开放性 输血（HB<90～100G/L），前者输血风险逃避率 为33﹪，后者为0﹪。在欧洲一项ABC研究和美国 CRIT的研究中，均发现ICU的危重病人，输血组相 关率死亡率分别为18.5﹪和25﹪，而不输血组分别 为10.1﹪和10.0﹪，它充分说明输血会增加并发症 和死亡率，因此输血指证的制定是为了限制输血。
• 术中血液回收的禁忌症：肠内容、感染、羊水，恶性
肿瘤、尿、骨碎片、凝血剂，儿茶酚胺（嗜洛细胞瘤）， 脂肪。一氧化碳（电烙烟雾），羧甲唑啉，及表面使用 的冲洗液等。
四、输血的替代方法
• 三、血浆代用品
•
血浆代用品又称胶体液，是容量治疗和血浆稀释
的主要液体，由于它们分子量大于晶体液，在血管
内停留时间较长，是很好的血浆扩容剂。目前国内
自22天缩短至11天，但由于窗口期的存在，病毒的
基因变异，献血员中无血清转化现象（无抗体产生）
以及实验室误差等，输血安全仍不能保证。
• 由于浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆（FFP）和单人份 浓缩血小板属于中度感染危险的血致品，而多人份 浓缩血小板，冷沉淀和纤维蛋白原属于高度感染危 险的血制品，在采供血中应严格筛查血液中所有的 病毒，尤其是HVB,HCB和HIV，因此，政府要 加大县以上中心血站的投入，更新现有的检测设备， 加大对血液采集，加工的监督力度。
• 2.术中血液回收 术中血液回收有两种方法，一种是简 单的回收系统，如利用体外循环机回收术中失血，不经 洗涤直接回输给病人；一种是血液回收机，它将回收的 血液经过洗涤，制成HCT 55～80﹪的浓缩红细胞， 它具有很好的携氧能力，但仍失了血浆和电解质。简单 的回收系统具有全血功能，但含有未经洗涤是游离HB。 纤维蛋白，微聚物，骨碎片，脂肪和肝素等杂物。
• 输血指证是血液保护的核心，而血细胞比容(HCT) 和HB是输血指证的“眼睛”。只要病人血压好， 心率、心电图好，动脉氧饱和度（SPO2）好，尿 量好和末梢温暖，说明生命器官和组织的灌注氧合 充分，HB>70～80G/L是完全可以耐受的。为了 严格执行输血指证，我们应当在手术室和ICU床旁 配备HCT/HB检测仪，以便随时掌控失血情况， 减少不必要输血。
输血的替代方法
• 一、容量治疗/血液稀释 • 为什么病人的HB水平即使达到70～80G/L仍然是
安全的，可以恢复的，关键在于有足够飞容量和前 负荷。容量治疗是维护循环功能的前提，是血液保 护的第一道防线。 • 血液稀释是容量治疗的重要手段，在大手术之前， 病人在麻醉下可实施急性等容量血液稀释（ANH） 或高容量血液稀释（HVH），前者将病人血液放出 400～800ML，同时用胶体和晶体液补足，术后再 将血回输给病人；后者不放血而是在麻醉后输入晶 体液和胶体液20～25ML/KG扩容，两者均使病人 术中出血为“贫血”之血，减少全血丢失，而血液 稀释本身可以改善循环，增加组织的氧供和氧合。
• 输血安全与血液保护措施
• 一、无偿献血/全民教育
• 无偿献血是血液保护的重要手段，更要防止血液传 播性疾病的根本对策。我国1998年正式实施无偿献 血以来，无偿献血从22﹪上升至95.56﹪，自愿无 偿献血从5.5﹪上升至84.78﹪。同时我们已在医务 人员和人民中间开展了输血风险教育，严厉打击非 法采供血行为。过去医学教育只讲如何输血，现在 我们要讲能如何避免输血。尽管我国血液的质量有 很大的提高，但目前绝对安全的血液仅占临床用血 的40-60﹪，乙肝、丙肝和艾滋病的传播仍是输血 安全的最大威胁，因此手术前病人仍需签输血同意
• 大出血时，特别是大量微血管出血（凝血障碍）时应考 虑使用血小板，FFP，冷沉淀或纤维蛋白原，他们是止 血的血制品。大出血时的表面止血剂有纤维蛋白胶或凝 血酶胶。输用一个单位血小板（一个治疗量），可增加 血小板7500-10000/㎜3，血小板的输注可先于FFP， 以提高止血效果。
• 重组的活化VII因子（rVIIa）是最新的止血药物，与组 织因子（TF）相互作用能直接激活凝血，产生大量凝 血酶。有多个个案报道，在标准治疗失败后, rrVIIa是 有效的急救止血药。但在严重稀释性凝血病中，应早期 给予。
六、造血/止血药物
• 外科手术病人术前贫血者（HB<100G/L），可给予红 细胞生成素（EPO），以减少输血量，每周皮下注射 EPO一次，每次40000U，共3-4次，可增加病人造血 功能。EPO还可以与急性等容血液稀释结合应用。
• 抗纤溶液抑肽酶，6氨基已酸和氨甲环酸在大手术中的 应用相当普遍。最近发现抑肽酶虽有很好的止血效果， 但易导致过敏反应和肾功能损害，增加术后血液透析率， 因此主张先使用6氨基已酸和氨甲环酸。
四、输血的替代方法
• 四、血液代用品
•
血液代用品通畅指红细胞代用品或氧载体，因为他们不能
代血液的凝血和其他功能，主要用于氧的输送。血液代用品
分两类：（1）无基质HB溶液；（2）全氟碳乳剂。
• 无基质HB溶液是将过期人学或动物（牛）血的红细胞溶解后 制成，它消除了细胞膜和细胞内成分，能像白蛋白一样来灭 菌，是相对稳定的化合物。HB溶液的主要问题是它对内源性 一氧化碳（NO）的灭活，NO是内源性血管舒张因子，灭活 后会导致血管收缩，产生全身和肺高压，减少冠脉和器官血 流，但克服或干扰HB与NO的结合，目前尚未解决。
常用的血浆代用品有两大类：羟乙基淀粉和明胶。
• 羟乙基淀粉最新一代叫万汶，其平均分子量为130， 000D克分子取代级为0.4，常用HES（130/0.4） 表示。其初始扩容效力为100﹪，扩容事件4～6H。 它具有毛细血管漏的封堵作用，对肾功能和凝血功 能影响小，还可用于3岁以下婴幼儿。最大剂量可达 50ML/。
粤北人民医院胃肠外科 凌亚非
血液保护的意义
• 血液保护与心肌保护，肺保护和肾保护是 围术期五大保护之一。血液是人类宝贵资 源，它与水资源一样面临短缺和污染的危 险，有计划和科学的用好这一资源（红色 资源），防止它丢失、破坏和疾病传播， 就会造福病人，因此血液保护也是“红色 保护”。为了救命和治病，手术时应当做 到不出血、少出血、不输液或少输血，努 力开展自体输血和成分输血，使输血工作 由经验性走向科学性，由开放性走向限制 性，由粗放型走向集约型。
• 钟南山院士说：“安全用血是人民的需要， 血液保护是我们的职责。”血液保护与输 血安全是完全一致的，血液保护好了，就 会少输或不输异体血，减少输血传播性疾 病和输血不良反应。
• 血液保护是一个系统工程，它包括：无偿 献血/全民教育，血液检测和预警，输血指 证/限制性输血，容量治疗/血液稀释，自体 输血/血液回收，血浆代用品，微创外科/控 制性降压，造血/止血药物，去白细胞血/血 浆，血液代用品及血液消毒等十个方面。
七、去白细胞血
• 白细胞是亲病毒细胞，是HIV,CMV和HTLV的媒介 物，1998年英国担心疯牛病（JCD）的传播，制定 了去白细胞的预防措施，并于1999年在全国施行。
• 白细胞不仅可以携带病毒，还使库血中红细胞受损 （变硬），使2，3DPG减少，使红细胞存活下降， 损害了氧的运输和释放。输入含白细胞HLA抗原或抗 体的血，或血液中含有细胞因子（IL-ΒINF-Α ,IL6,IL-8）,会引起某些非容血性发热性输血反应。严重 者可引起输血相关性急性肺损伤（TRALI），因为供 血者血浆中存在白细胞抗体，他们与受血者白细胞起 反应并激活补体，激发中性粒细胞的粘附和肺内聚体， 导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤，死 亡率达5～25﹪。
五、微创外科/控制性降压
• 近年来腔镜手术有了长足的发展，无论是胸腔镜， 腹腔镜，膀胱镜和关节经手术，不仅手术创伤小， 而且出血少。胸腔镜既可以做胸腔镜内手术，也 要以做心内手术。目前计算机铺助手术，介入治 疗手术和外科与介入的杂交手术都有好的苗头和 进展，使手术更加精确，更有利于血液保护。
• 麻醉中和术后控制性降压可以减少术中和术后 出血，控制性降压与自体血回收为血液保护的两 大“法宝”，为此要求麻醉有足够深度，以降低 病人应激反应，防止术中高血压。我们常在麻醉 基础上合并使用血管扩张药，如佩尔地平，硝普 钠或硝酸甘油等，或者在全麻的基础上加用硬膜 外麻醉，进一步提高麻醉质量。
现的病原体8种：⑴戊肝病毒（HEV），⑵己肝病
毒（HGV），⑶微小B19病毒，⑷人疱疹病毒 （HHV），⑸TT病毒（TTV），⑹变异型克雅并， 又称疯牛病），⑺西尼罗河病毒（WNV），⑻ SARS病毒等。
•
我国是肝炎大国，HBV感染率达10﹪。HCV
90﹪经输血传播。HIV在我国的感染率占采供血 5.5﹪，约5.5万人，是传播艾滋病的第二途径。尽 管应用核酸护增技术（PCR）可使HBV窗口期自 56天缩短至33天，HCV自82天缩短至20天，HIV
• 容量治疗/血液稀释应采取晶体液和胶体液联合输注。
常用的晶体液为平衡盐液（乳酸林格氏液或醋酸林格
氏液），主要补充失血量和维护血管内容量。晶胶比 例一般为1：1或1：2.为防止血液过度稀释，应同时 检测HCT/HB,HCT不低于21～24﹪，HB不低于 70～80G/L。
四、输血的替代方法
• 二、自体输血/血液回收 • 自体输血就是用病人自己的血治病人的病，用病人
• TRALI的发生率全血>红细胞，输FFP也高于红细胞。 受血者输入白细胞后，可抑制受血者免疫功能，增加 院内感染并导致器官衰竭。现有证据表明，在血液储 存前去白细胞，能最大限度减少其有害作用，在体外 循环开始时使用白细胞虑器，可以预防肺损伤。总之， 输用去白细胞的红细胞和FFP，可防止输血反应，减
自己的血救病人的命。自体输血包括术前自身储血， 急性等容量血液稀释和术中、术后的血液回收。自 体输血是输血的最佳替代方法。 • 1.术前自身储血 入院前自身储血能有效降低同种 输血量和输血病人数，尤其适用稀有血型和RH（-） 病人，但一般也担心术前会引起贫血，增加医疗费 用，而且可能因差错导致输血反应和细菌污染等不 良后果。