一例急性心肌梗死患者的病例分析

质间液高渗区的渗透压下降，使肾脏浓缩 无效（因醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌
尿液的功能也降低，呋产塞生强米大排的钾利排尿作水用，而的螺）内，酯肾多素-保血管钾紧张素-醛固酮系统
应 用
① 慢 于性 急严肾 性重功 高水能 钙肿衰 血②竭 症急排定时螺。 的性水。服内紧④肺，如螺酯急加水处速肿所果内的理毒及以低酯使，物脑根 钾 。 用还排水可泄肿据 ， 如 ，作。。患 就 果 一为⑤③者 一 高 般高用急电 定 钾 情、解 要 就 况醛合活多对质 在 需 下固）—用充钾 服 要 两酮②—，血者的 用 暂升肾高保性高病度钾需情 呋 停心的综水。力要况 塞 一顽合肿①衰配决 米 下固征、肝竭性 （高硬的水 醛血化水肿 固压（肿、 酮）醛疗与 继固效发其酮较性他在差分利肝，泌尿脏利增剂灭尿
一例急性心肌梗死患者的病例分析
内容
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
急性心肌梗死（AMI）
定义：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 发病机制：冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心
肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供 急剧减少或中断，心肌严重而持久的急性缺血达20-30分钟以上， 即可发生AMI。 临床表现：多有剧烈而持久的 胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类 药物不能完全缓解，伴有血清 心肌酶活性增高及进行性心电 图变化。 并发症：可并发心律失常、休 克或心力衰竭，常可危及生命。
注意：1、大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失 2、使用前应以补充血容量及纠正酸中毒 3、静滴时应密切观察血压、心率、尿量和一般状况
D5-D9
患者一直处于低血压状态，但无头晕、晕厥等自觉症状，暂停升 压药物盐酸多巴胺静点，每小时监测血压，酌情补液对症治疗。
D10 患者急性心梗伴发室速，病情需要置入心律转复除颤器(ICD)治疗室
➢ 治疗：
1.院前急救 2.一般治疗（监测，卧床休息，建立静脉通路，镇痛，吸氧，硝 酸甘油，阿司匹林，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，阿托品， 饮食和通便等） 3.再灌注治疗：溶栓治疗，介入治疗（直接PCI，补救性PCI） 4.药物治疗（ACEI/ARB，β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，利尿剂， 洋地黄制剂，抗血小板药物，低分子肝素等抗凝剂等） 5.对左心功能不全，右室梗死和功能不全，并发心律失常、心衰 的处理，心房颤动：常见且与预后有关等。 6.二级预防
病例分析
患者：男，66岁，于2014年03月01日，因“胸痛10天”入院 现病史：该患者始于2014年02月19日晚23:00无明显诱因突发胸痛，
伴周身湿冷，伴大汗，疼痛持续不缓解，立即就诊于当地医院， 诊断急性心肌梗死，予溶栓治疗（具体不详）约凌晨4:00左右胸 痛逐渐减轻，临床考虑可能再通，但患者随即出现恶心、呕出大 量鲜血，予对症止血等治疗后出血量减少，转至我院消化科继续 治疗，对症治疗后现病情平稳，今为进一步治疗收入心内CCU。 患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明 显变化，排尿正常，大便正常。 既往史：平素健康，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等 疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认 外伤史，否认输血史 过敏史：无食物及药物过敏史
流，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应 期，消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体 阻抢滞救和结轻果度：Ⅰ患及者Ⅳ于类7抗：心15律意失识常清药，物心作率用：。86次/血压偏低（87/54mmHg），考虑患者进食差， 不除外容量不足，给予混合糖静点，加用升压药物对症治疗。 加用升压药：盐酸多巴胺
疾病简介
Killip分级是用于在AMI所致的心力衰竭的临床分级
级数 心衰严重程度
临床表征
Ⅰ 无心力衰竭征象 PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。
肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心
Ⅱ
轻至中度心力衰竭
音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常， 静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-
波可体室组诉检性抢成心发心救55的悸现动% %治心，心过葡葡疗动心率速萄萄：过前增是糖糖速区快一注注，疼，种症痛常严射射状，在重液液比的严1225050较快重m0次m严速病l/ml+重心例+i胺胺n。律可以碘碘小失有上儿常昏酮酮，烦，厥注注节躁可，射射律不发休液液整安展克齐13，成，50，00苍心充mm心白室血gg音，颤性静静可呼动心脉脉有吸，力注输强急致衰弱射液促心竭不2；。脏等次等年性。；现长猝象儿死。。 美托洛尔片 25mg 口服 药理作用 胺碘酮为典型Ⅲ类抗心律失常药。能特异性抑制整流性钾电
初始用药分析——抗血小板药物
药物 作用机制 药动学 用法用量 不良反应
禁忌症
阿 司 匹 林
环氧化酶
(COX-1)抑制剂, 抑制TXA2,抑制 血小板黏附聚
集活性
胃出血 4t6对m起00amxm于效3ii0nn溶-, 栓若1治荐03无老00疗起m0禁年m后g始/忌患gd梗剂,维7症者死5量持-推相, 关肾胃应血损肠,管出喘伤道已血,反哮再, 通严肠过与或重道敏氨有娠心溃甲,血最哮肝疡蝶栓后喘肾,呤形出三史功合成血个,急能用倾体月性衰,质妊胃竭, ,
血压危象的辅助合治服疗用药。以保证钾的平衡。作用弱，较少单用，常与噻嗪类或高效利
尿药合用以增强疗效，并可防止低血钾。
①水与电解质紊乱：过度利尿可致低血容
不 良 反 应
量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。长 期应用还可引起低血镁。 ②高尿酸血症和
高氮质血症③胃肠道反应：恶心、呕吐、 上腹部不适，大剂量能出现胃肠出血。
稳定斑块、 调脂
瑞舒伐他汀钙片
扩血管
硝酸异山梨酯注射液+0.9%氯化钠注射液 100ml
利尿
呋塞米片
螺内酯片
减慢心率 酒石酸美托洛尔片
通便
通便灵胶囊
促进睡眠 复方酸枣仁颗粒
活血化瘀 大株红景天注射液+5%葡萄糖注射液250ml
用法及用量 75mg 口服 1/日
10mg 口服 1/晚
30mg 静脉输液 1/日 20mg 口服 2/日 20mg 口服 1/日 25mg 口服 2/日 0.5g 口服 1/晚 16g 口服 1/晚 10ml静脉注射1/日
20%。
Ⅲ
重度心力衰竭
出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%， 病死率35-40%。
收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤 Ⅳ 出现心源性休克 湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死
率 85-95%。
疾病简介
➢ 诊断标准：需符合以下3条中的2条 1.缺血性胸痛的临床病史 2.心电图的动态演变 3.心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变
高血钾+性激素样作用。①久用可引起高血 钾，故肾功能不全和高血钾者禁用。
监测血钾 ②有性激素样副作用，可引起男子乳房发
育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症 等
④耳毒性
D3
病情变化：
患者今晨7：00出现意识丧失，心率146次/分，予胸外按压后意识 好转，心电图示：频发室早，短阵室速。
室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的3-5个以上宽大畸形QRS
速 原理：当患者发生室速、室颤等恶性心律失常
时，仪器就会自动调整心脏出现的严重电活 动紊乱，使患者心律转为正常，避免猝死 （致命性室性心律失常是心脏性猝死的直接 原因）。 应不用良：事I件CD：目引前发的I发CD展电已风不暴仅（仅IC局D限植于入除患颤者的24作h 内发用生，3因次为以它上通需过IC电D极干与预心的脏室的速零/室距颤离事接件触）， 还可监测心血管的一些生理变化(例如监测肺 水肿等心衰患者的心衰预警信号)，也为诊治 其他心血管疾病提供了帮助。
小结
1.抗血小板药物使用 2.利尿剂使用注意事项 3.升压药盐酸多巴胺的使用原则 4.胺碘酮使用方法
Thank you for your attention
高
过敏,严重肝脏损伤 , 活动性病理性出血如 消化性溃疡或颅内出
血,哺乳
初始用药分析——利尿剂
呋塞米
螺内酯
作 用 机 制
强效利尿，作用于髓袢升支粗段，抑制氯 低效利尿，与醛固酮竞争远曲小管和集合
化钠的重吸收，使尿中Na+、K+、Cl-浓度 增高，肾脏稀释尿液的功能降低，同时髓
管的醛固酮受体，产生与醛固酮相反的作 用，减少Na+的重吸收和K+的分泌，产生排 钠保钾的利尿作用，对切除肾上腺的动物
向的AMI患者，急50性mg期/d主张短期联用阿司匹林+氯吡格雷双
氯 吡 格 雷
联抗血小板
二磷酸腺苷
推荐起始剂量
(ADP)P2Y12受 体拮抗剂,抑制 P2Y12受体,干 扰ADP介导的
tmax45m in,t1/2 6h
300mg,早期介 入治疗
600mg,75mg/d 维持
血小板活化
出血,呼吸 困难,缓慢 心律失常, 肌酐水平 升高,血尿 酸水平升
出院医嘱（2014-03-13）
1.低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食结构，保持大便通畅，避 免剧烈运动；调脂，避免受凉感冒。
2.继续药物治疗： 1）抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日，建议复查胃镜，若无
出血，建议加用阿司匹林肠溶片100毫克，1/日，口服双联抗血小板1年，若 有活动后出血，消化内科专科随诊； 2）控制血压、改善心室重构：福辛普利片10mg，口服，1/日，监测血压，如血 压低于90/60mmHg，需减量至停用； 3)降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，1/日，如心率低于55次/分，需 减量至停用； 4）调脂、稳定斑块：立普妥片20mg（1片），口服，1/晚，服药期间注意定期 检查肝功、如出现肌肉疼痛、肌肉无力、肝酶升高等情况请停药就医； 5）如有胸痛加用：单硝酸异山梨酯缓释片60mg（1片），1/日，无胸痛可停 3.出院1、3个月复查血常规、凝血、便潜血、肝肾功及血脂及血脂； 4.建议胃出血治愈后择期行冠脉造影检查，决定进一步治疗方案； 5.注意休息，适量运动，避免强磁场、强电场，避免核磁共振检查。
增强心肌收缩力，增加心排出量，轻微加快心率，改善末梢循 环，明显增加尿量。常用于：各种类型的休克，特别对伴有肾功能不 全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的病人更有意 义。
用 。法：钟2再02盐决0m滴g酸定加左多是入右巴否5，%胺增以G有加后S蓄剂2根0积量0据-作，30血用以0M压，免L情用贸稀况然药释可后增后加须量缓快致观慢速察使滴度血血注或压压，加1上开0大升分始浓过钟每度高，分。
病例分析
入院查体：T：36.3℃，P:86次/分，R:19次/分， BP:112/70mmHg
入院心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高0.1-0.2mv
入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 Killip I级 2. 胃出血
病例分析
初始用药方案
目的
药物
抗血小板 硫酸氢氯吡格雷片