妇产科学产科部分总结

第二章女性生殖系统解剖
（一）外生殖器
组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭
考点：1.大阴唇为疏松结缔组织，外伤后易形成血肿；
2.前庭大腺腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿；
3.尿道旁腺易有细菌潜伏；
4.广义的会阴与狭义的会阴。

（二）内生殖器
位置：女性内生殖器位于真骨盆内
组成：包括阴道、子宫、输卵管和卵巢
1.子宫
※位置和毗邻：
位于盆腔中央，前为膀胱，
后为直肠，下端接阴道，
两侧有输卵管和卵巢。

宫底位于骨盆入口平面以下，
宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方
※解剖结构：
重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，
容量约5ml ；
底、体、颈、角、峡；
体：颈→儿童1：2 妇女2：1 老年：1：1；
峡部：（未孕1cm→妊娠晚期7～10cm形成子宫下段）
宫腔为倒三角形、宫颈管为梭形；
子宫峡部上端因解剖上狭窄称解剖学内口；
下端的子宫内膜转变为宫颈黏膜称组织学内口;
宫颈管下端称宫颈外口，通阴道。

2.固定子宫韧带：
①圆韧带：维持子宫呈前倾位
②阔韧带：外1／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带；
卵巢内侧与宫角之间的阔韧带称卵巢固有韧带或卵巢韧带；
在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜；
宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管和大量疏松结缔组织称宫旁组织；
子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过
③主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构
④宫骶韧带：维持子宫前屈位
3.输卵管——（8～14cm）由内向外分为:
间质部：潜行在子宫壁内部分，长约1cm，管腔最窄
峡部：细而较直，管腔较窄，长2～3cm，常在此处行结扎术
壶腹部：管腔宽大且弯曲，长5～8cm，内含丰富皱襞
伞部：长1～1.5cm，开口于腹腔，开口处有许多指状突起，有“拾卵”作用
输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素影响而有周期变化。

4.卵巢
卵巢表面无腹膜，由生发上皮覆盖。

上皮深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。

皮质（各级卵泡）；髓质（血管、神经、淋巴）
青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。

成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm，重5～6ｇ，灰白色；绝经后卵巢变小变硬。

（三）女性生殖器官血管和淋巴
1.血管及其分支
（1）卵巢动脉自腹主动脉发出。

4.骨盆韧带：骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带；骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度=坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标
2.会阴
广义会阴是指封闭骨盆出口所有的软组织。

狭义会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3～4cm，由外向内为皮肤、筋膜、部分肛提肌和会阴中心键。

中心腱由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腱共同交织而成。

会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。

分娩时保护会阴，避免发生裂伤。

第三章女性生殖系统生理
月经初潮：女性第一次月经来潮。

（为青春期的重要标志）
排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程。

月经：是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。

月经周期：是指出血的第1日为月经周期的开始，相邻两次月经第1日的间隔时间，称一个月经周期。

一般为21～35日，平均28日。

第四章妊娠生理
胎儿：受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。

顶体反应：精子与卵子相遇，精子头部外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带的过程。

孕周：是指从末次月经第1日开始计算，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床提前3周；全过程约为280日，即40周。

胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

胎盘的构成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜构成
胎盘功能
（1）气体交换
（2）营养物质供应
（3）排出胎儿代谢产物
（4）防御功能
妊娠期母体变化
子宫
逐渐增大变软，12周末可于耻骨联合上缘摸到增大的子宫。

妊娠晚期呈轻度右旋位。

子宫峡部——非孕时长约1cm，临产后伸展至7～10cm，成为软产道一部分，此时称子宫下段。

宫颈——妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，致使肥大、变软、呈紫蓝色。

宫颈黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。

接近临产时，宫颈管变短并扩张。

Braxton Hicks收缩——自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。

特点为宫缩稀发、不规律和不对称，无疼痛感觉。

蒙氏结节：乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成的散在的结节状隆起。

第五章妊娠诊断
黑加征：停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连。

根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。

胎产式、胎先露、胎方位、胎姿势
1.胎姿势
胎儿在子宫内的姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。

2.胎产式：胎儿纵轴与母体纵轴的关系
3.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分
4.胎方位：胎先露指示点与母体骨盆的关系。

指示点——枕先露以枕骨
面先露以颏骨
臀先露以骶骨
肩先露以肩胛骨
枕先露的胎方位
第六章异常妊娠
流产【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。

【时间分类】早期流产≤12周末；晚期流产13～28周
【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛
【临床分类】
基本类型：√先兆流产√难免流产√不全流产√完全流产
特殊类型：√稽留流产√流产感染√习惯性流产
先兆流产
要点：流血少，腹痛轻或无，妇科检查宫口未开，未破膜，子宫大小与停经周数相符，妊娠物未排出。

处置：
希望继续妊娠者：休息，酌情用药——保胎。

不希望继续妊娠者：人工流产或引产。

注意：
①应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。

②经治疗两周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。

③临床症状加重，B超示胚胎发育不良，β-hCG持续不升，表明流产不可避免，应终止妊娠。

难免流产
要点：阴道流血量增多，超过正常月经量，可有血块排出，阵发性腹痛加剧，并可出现阴道流液，检查子宫颈口开，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停径周数相符或略小。

处置：一旦确诊，立即清宫
不全流产
要点：宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。

妇科检查宫颈口已扩张，部分妊娠物嵌顿于宫口，子宫小于停经周数。

处置：一经确诊，立即清宫
术中可使用宫缩剂减少出血利于操作。

有休克者，应输血输液纠正休克。

给予抗生素预防感染。

完全流产
要点：有流产病史——阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。

检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

超声示宫腔内无组织物残留。

处置：完全流产一般不需刮宫。

稽留流产（过期流产）
指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。

要点：子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失。

妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。

凝血功能障碍：胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大。

处置：
1.处理前必做：出血及凝血功能检查
2.若凝血功能障碍，应纠正后再行处理
3.应用雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性
4.产科处理：刮宫或引产（备血备液）
习惯性流产
指自然流产连续发生3次或以上者（复发性自然流产指自然流产连续发生2次）
特点：每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

病因：早期习惯性流产的原因——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下等；
晚期习惯性流产原因——常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等
处理：寻找病因→保胎治疗→对因处理。

流产合并感染
宫腔内有组织残留、非法堕胎等引起，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克。

要点：流产（不全流产）＋感染体征
处置：两大原则——
一是迅速控制感染；
二是尽快清除宫腔内妊娠物。

早产【临床表现】最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血或血性分泌物。

逐渐发展为规律宫缩，伴有宫颈管消失、宫口扩张，与足月临床相似。

硫酸镁：25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100ml中，在30~60分钟内静脉滴注完，后以1~2g/h的剂量维持，每日总量不超过30g。

用药过程中必须监
测镁离子浓度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。

第七章妊娠特有疾病
妊娠期高血压疾病
【临床表现及分类】
妊娠期高血压
子痫前期——轻度/重度
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
（1）解痉：首选硫酸镁。

【硫酸镁中毒表现】
①膝跳反射减弱、消失
②呼吸＜16次/min
③24h尿量＜400ml
【硫酸镁中毒解救】停药、10%葡萄糖酸钙对抗
（2）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

【降压指征】血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg。

【理想降压值】收缩压130～155mmHg，舒张压80～105mmHg。

【首选药】→肼苯达嗪（肼屈嗪）
子痫处理：1、一般急诊处理；2、控制抽搐；3、控制血压；4、纠正缺氧和酸中毒；5、抽搐控制后2小时内终止妊娠）
【终止妊娠的指征】
①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者
②子痫前期患者孕周已超过34周；
③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；
④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；
⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

第八章妊娠合并内外科疾病
【心功能分级】——同内科
Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】
①心力衰竭（主要死亡原因）
→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期
②亚急性感染性心内膜炎
→若不及时控制，可诱发心力衰竭。

③缺氧和发绀
④静脉栓塞和肺栓塞
妊娠时血液呈高凝状态。

心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因之一。

【处理】
一、心脏病育龄妇女
要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

二、妊娠期：
1.不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕
2.＞12周、继续妊娠的处理原则——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。

一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h）、体重（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）
防治诱因：呼吸道感染、贫血、治疗心律失常（20周后预防性使用铁剂）；
心衰处理：地高辛（不用于预防心衰、少、快、停）
妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

三、分娩期：
1.经阴道分娩——心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

（1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染，至产后7天。

（2）第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。

（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。

产后若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。

控制输液量。

2.剖宫产——对有产科指征、心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。

可选择硬膜外麻醉。

术中术后应限制输液量。

四、产褥期——产后3日内仍为危险时期，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇应充分休息并密切监护。

1.产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。

2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。

五、心脏手术指征
病毒性肝炎
【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】
1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。

2.黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol/L（10mg/dl）。

3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

4.凝血功能障碍，全身出血倾向。

5.中毒性鼓肠：出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。

6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。

7.肝肾综合征：出现急性肾功能衰竭。

【鉴别诊断】
1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。

2.妊娠期急性脂肪肝。

3.妊高症、HELLP综合征。

4.妊娠剧吐引起的肝损害。

5.药物性肝损害。

第十一章胎盘与胎膜异常
前置胎盘:【定义】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

【病理分型】完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘；
【临床表现】
1.阴道流血
无痛性、无诱因、反复发生、多少不等
完全性前置胎盘——初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘——出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘——初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

2.贫血、休克
与阴道出血量相符
3.胎位异常
胎盘早剥：【定义】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

起病急、发展快、危机母儿生命，是妊娠晚期严重并发症。

子宫胎盘卒中：库弗莱尔子宫
【临床表现及分类】
依据严重程度（Sher分类）——包括剥离面积、腹痛、贫血、腹部检查（胎心）
Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

Ⅱ度：剥离面积1/3左右，
1.突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛、与积血量呈正比
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫大于妊娠周数
4.宫缩有间歇、胎位可触、胎儿存活
Ⅲ度：剥离面积超过1/2
1.出血→休克
2.贫血程度与阴道流血量不相符
3.子宫板样硬、胎位扪不清、胎儿死亡
4.Ⅲa无凝血机制障碍/ Ⅲb有凝血机制障碍
【辅助检查】
B超：可确诊。

实验室检查：全血细胞计数
凝血功能检查
【鉴别诊断】 B超搞定！
Ⅰ度胎盘早剥与前置胎盘鉴别
Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别
【并发症】
胎儿宫内死亡
弥散性血管内凝血（DIC）
产后出血
急性肾功能衰竭
羊水栓塞
第十章胎儿异常与多胎妊娠
巨大胎儿:【定义】胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿。

易致肩难产。

胎儿窘迫:【定义】胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

【临床表现及诊断】☆ 胎动异常☆ 胎心率异常☆ 羊水粪染、羊水减少☆ 胎儿生长受限☆ 酸中毒
（1）急性胎儿窘迫
胎动：频繁→减弱→消失
胎心率变化：先快后慢
胎心监护：可见晚期减速、变异减速
羊水胎粪污染：羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。

Ⅰ 浅绿色→ 轻度缺氧
Ⅱ 黄绿色→ 中度缺氧
Ⅲ 棕黄色→ 重度缺氧
酸中毒：PH ＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg
（2）慢性胎儿窘迫
胎动计数：减少或消失
产前胎儿电子监护：NST无反应型；OCT阳性
胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。

脐动脉多普勒超声血流异常：进行时舒张期血流降低、脐血流指数升高。

第十二章羊水量与脐带异常
羊水过多
定义：妊娠期间羊水量超过2000ml。

B超检查标准：①羊水最大暗区垂直深度AFV：≥8cm诊断为羊水过多，其中AFV8~11为轻度，12~15为中度，15以上为重度；②羊水指数AFI：≥25cm诊断为羊水过多，AFI在25~35为轻度，36~45为中度，45以上为重度。

羊水过少
定义：妊娠期间羊水量少于300ml
B超检查诊断标准：妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度AFV≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。

羊水指数AFI≤5cm诊断为羊水过少，≤8cm为羊水偏少。

第十三章产前检查与孕期保健
提示胎儿缺氧★
①胎心率＞160次/分或＜120次/分；
②胎心率基线（FHR）变异≤5次/分；
③晚期减速；
④NST无反应、OCT（CST）阳性；
⑤胎儿生物物理评分＜3分
骨盆经线
胎动计数：是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。

≥30次/12h为正常，＜10次/12h提示胎儿缺氧。

胎心率基线（FHR）：指在无胎动和无子宫收缩影响下，10分钟以上的胎心率平均值。

正常值在110~160bpm。

反映胎儿的储备能力。

早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。

变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。

晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。

第十五章正常分娩
影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素。

（一）子宫收缩力（主要产力）
1.节律性
2.对称性
3.极性
4.缩复作用
（二）腹肌及膈肌的收缩力（是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量）
（三）肛提肌的收缩力（协助胎头在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）
软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

胎头径线：
1）双顶径（影响入盆的径线）：9.3cm
2）枕额径（衔接径线）11.3cm
3）枕下前囟径（俯屈后以此径线通过产道）9.5cm
4）枕颏径 13.3cm
枕先露的分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出。

一、先兆临产：
1.假临产——短/弱/无效/夜间出现/宫颈管不缩短，宫口不扩张/药物能抑制宫缩。

2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快
3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象
二、临产的诊断：
临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

用强镇静药物不能抑制宫缩。

分娩的临床经过及处理
总产程——是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出
（1）第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩至宫口开全（10cm）。

初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时
（2）第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。

初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。

（3）第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出。

需5～15分钟，不应超过30分钟。

肛门检查：应适时在宫缩时进行。

能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产2小时产程进展缓慢者。

能做到严格消毒时。

阴道检查可取代肛门检查。

胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。

胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。

第二产程的处理——接产
（1）原则：防止会阴撕裂！
保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。

胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者行会阴切开术。

（2）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。

接产者在接产前应作出正确判断。

（3）密切监测胎心：每5～10分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。

（4）指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。

（5）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。

胎盘剥离的征象——
①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；
②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；
③阴道少量流血；
④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

【新生儿阿普加（Apgar）评分】
≥8分。

第十六章异常分娩
产力异常：
【临床特点和诊断】
（一）协调性宫缩乏力：
症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不规则宫缩高峰时手压子宫底部有凹陷。

原因：多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。

如中骨盆与骨盆出口平面狭窄，持续性枕横位等。

产程图：胎头下降延缓或阻滞。

（二）不协调性宫缩乏力：
症状：极性倒置，宫缩起自子宫下段，无效宫缩；节律不协调、宫缩间歇期子宫壁不完松弛。

产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，胎儿-胎盘循环障碍，出现
胎儿宫内窘迫。

原因：多为原发性，多见于初产妇
产程图：宫口扩张缓慢或停滞，胎先露部下降停滞，潜伏期延长。

※总结：宫缩乏力
【处理】
（一）协调性宫缩乏力的处理
1.一般处理：缓解产妇紧张情绪；支持疗法；
2.有明显头盆不称或胎位异常的，及时行剖宫产；
缩宫素静滴原则是最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U加于0.9%生理盐水500ml内，从4~5滴/分开始，根据宫缩强弱调整，间隔为15~30分钟，最大给药剂量通常不超过20mU/min（60滴/分钟），维持宫缩时宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2~3分钟，持续40~60秒。

Bishop提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。

对于人工破膜，若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。

4～6分的成功率约为50%，7～9分的成功率约为80%，9分以上均成功。

≥ 7分：宫颈成熟，＜6分：宫颈不成熟。

胎位异常
【诊断】
◆症状：衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢；
产妇自觉肛门坠胀、排便感；
宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳；
当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时；
活跃晚期、第二产程延长，停滞
◆体征：
胎心脐下偏外方清晰；
肛查:胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上；
阴道检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方；
◆B超：可确诊
臀先露处理
【处理】
（1）妊娠期处理：
30周前可自行转为头先露
30周后——膝胸卧位
激光照射或艾灸至阴穴
外转胎位术
（2）分娩期处理：
①剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、
胎儿体重＞3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露
②决定经阴道分娩的处理
第一产程：应向胎腹方向侧卧，不宜站立走动。

少做肛查，不灌肠，避免胎膜破裂。

一旦破膜立即听胎心。

若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。

若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。

宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

第二产程：导尿排空膀胱。

初产妇应做会阴侧切术。

有3种分娩方式：
①自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。

极少见。

②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。

脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。

后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。

③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。

第三产程：
产程延长易并发子宫乏力性出血。

胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。

行手术操作及软产道损伤应及时缝合；
并给抗生素预防感染。

第十七章分娩期并发症
产后出血：休克指数SI：脉率/收缩压，SI=0.5为正常，1~1.5时，失血量为全身血量的20%~30%，1.5~2.0时，为30%~50%.
【病因】
◆子宫收缩乏力：（最常见）：约占80%
◆胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、残留、部分剥离
◆软产道损伤：急产、操作粗暴
◆凝血功能的障碍：见于DIC、血液病
【诊断要点及处理】
1.子宫收缩乏力
症状：间歇性阴道流血
体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降；
宫底高、轮廓不清
诊断：收集阴道流血量
处理：促进子宫收缩
促进子宫收缩的方法——
◇排空膀胱
◇按摩子宫
◇应用宫缩剂
◇宫腔纱布填塞法
◇手术止血——血管结扎。