危重症病人的营养支持
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
ICU患者的营养不良与营养支持治疗
ICU患者的营养不良与营养支持治疗ICU（重症监护病房）是一个专门为危重病人提供监测和治疗的特殊病房，而其中一个常见的问题就是患者可能会因进食不足或者营养吸收障碍而出现营养不良的情况。
针对这个问题，营养支持治疗成为了ICU中不可或缺的一环。
I. ICU患者的营养不良情况ICU患者在入院前可能已经存在营养不良的情况，因此进入ICU后需要更加重视其营养状况。
营养不良会给患者的康复和生存带来极大的影响，包括免疫功能下降、感染风险增加、肌肉萎缩、器官功能紊乱等。
由于ICU患者的特殊情况，如机械通气、消化功能减退、全身炎症反应等，导致其更容易发生营养不良。
II. 营养支持治疗的重要性营养支持治疗主要是为ICU患者提供足够的营养物质以满足其身体需要，减少营养不良的发生，并促进康复。
其重要性主要体现在以下几个方面：1. 维持免疫功能：合理的营养支持可以提升患者的免疫功能，减少感染的风险。
2. 促进组织修复：适当的能量和蛋白质摄入可以促进组织的修复和再生。
3. 改善器官功能：合理的营养摄入可以改善器官功能，减少并发症的发生。
4. 提高生存率：营养支持治疗可以减少ICU患者的恶性营养不良，从而提高生存率。
III. 营养支持治疗的具体措施针对ICU患者的营养不良问题，营养支持治疗需要从多个方面进行综合管理：1. 确定能量需求：根据ICU患者的具体情况，包括年龄、性别、体重、病情等，确定其准确的能量需求。
2. 合理蛋白质摄入：蛋白质是维持组织功能和修复的重要营养素，应根据患者的情况合理确定蛋白质的摄入量。
3. 营养补充剂：对于无法通过口服或者胃肠道摄入足够营养的患者，可以采用静脉或肠外营养的方式进行营养补充。
4. 考虑个体差异：营养支持治疗需要根据患者的个体差异进行调整，包括肾功能、肝功能、代谢状态等。
5. 进食管理：尽早启动进食并逐渐增加进食量是ICU患者营养支持治疗的重要环节，可以通过不同途径实施，包括口服、胃管等。
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重病人营养支持
危重病人营养支持——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。
（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。
任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。
推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。
推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。
经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。
（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。
有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）. （五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。
危重病人的营养评估
contents
目录
• 危重病人营养评估的重要性 • 危重病人营养评估的方法 • 危重病人营养评估的标准 • 危重病人营养支持的方式 • 危重病人营养支持的注意事项 • 案例分析
01 危重病人营养评估的重要 性
维持生命体征
危重病人由于疾病或创伤等原因，常常出现代谢紊乱和营养 不足，这会影响到患者的生命体征稳定。通过营养评估，医 生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支持方案，从 而维持患者的生命体征。
减少并发症
危重病人常常出现各种并发症，如肺部感染、褥疮等，这 些并发症会影响到患者的康复进程和治疗效果。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支 持方案，从而减少并发症的发生。
良好的营养状况有助于提高患者的免疫力和抵抗力，从而 减少感染等并发症的发生。同时，合理的营养支持方案还 能够改善患者的肠道功能，预防肠道菌群失调等并发症的 发生。
肠内营养支持是首选方式，因为它可以提供与生理状态 更接近的营养来源，同时也有助于维持肠道功能和减少 感染风险。
营养支持过程中应密切监测患者的营养状况和代谢变化 ，及时调整营养方案。
案例二：重症肺炎患者的营养支持
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总结词：重症肺炎患者常常出现严重的代谢紊乱和营养不 足，营养支持有助于改善患者的免疫功能和促进康复。
危重病人常常需要依靠呼吸机等设备来维持呼吸功能，而良 好的营养状况有助于提高患者的呼吸肌力量和耐力，从而更 好地适应呼吸机治疗。
促进康复
营养状况良好的患者能够更好地抵抗感染和疾病，从而加速康复进程。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养需求，制定个性化的营养支持方案，以满足患者 的康复需求。
营养状况良好的患者能够更好地适应手术和药物治疗，从而提高治疗效果，加速 康复进程。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则
危重患者是指因病情严重、生命体征不稳定以及身体功能受损而需要
高度监护和治疗的患者。
由于病情危重，这类患者往往不能正常吃饭，导
致营养不良，进一步影响康复和治疗效果。
因此，危重患者的营养支持至
关重要。
首先，在给危重患者提供营养支持之前，需要进行全面评估。
全面评
估包括患者的营养状态、病情、代谢需求以及特殊情况等。
通过全面评估，可以了解患者的营养需要和能力，从而制定出合理的营养支持计划。
其次，危重患者的营养支持需要个体化设计。
个体化设计是根据患者
的特殊情况和需要，制定出适合他们的营养支持方案。
例如，对于一些消
化道功能严重受损的患者，可以通过胃肠外营养进行支持，而对于有较高
能量需求的患者，可以增加摄入的能量含量。
个体化设计可以确保患者接
受到最适合他们的营养支持，从而提高康复效果。
最后，危重患者的饮食需要适当调整。
饮食的适宜性可以根据患者的
营养状态、病情以及治疗进展来进行调整。
一般来说，危重患者的饮食应
该是半流质或流质的，以便于摄入和消化吸收。
此外，饮食中应该包含足
够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，以满足患者的生理需求。
总结起来，危重患者的营养支持原则包括全面评估、个体化设计和适
当饮食。
全面评估可以了解患者的营养需求和能力，个体化设计可以制定
出合理的营养支持方案，适当饮食可以确保患者接受到最适合他们的营养
支持。
通过遵循这些原则，可以最大程度地促进危重患者的康复和治疗效果。
急危重患者营养支持
营养补充剂的选择：根据患者的病情和需求，选择合适的营养补充剂
营养支持的实施
3
营养评估
01
评估患者的营养状况
03
评估患者的治疗需求
02
评估患者的疾病状况
05
评估患者的营养支持方案
04
评估患者的饮食需求
制定营养方案
2
确定营养需求
5
监测营养效果
3
选择合适的营养支持方式
04
改善生活质量：营养支持有助于改善急危重患者的生活质量，减轻痛苦。
促进康复
STEP4
STEP3
STEP2
STEP1
提供能量：营养支持有助于急危重患者恢复体力，促进康复
增强免疫力：营养支持有助于提高急危重患者的免疫力，抵抗感染
促进伤口愈合：营养支持有助于急危重患者伤口愈合，减少并发症
改善生活质量：营养支持有助于提高急危重患者的生活质量，加速康复
降低并发症风险
01
营养支持有助于改善急危重患者的免疫功能，降低感染风险
03
营养支持有助于改善急危重患者的代谢紊乱，降低代谢性并发症风险
02
营养支持有助于维护急危重患者的器官功能，降低器官衰竭风险
04
营养支持有助于改善急危重患者的营养状况，降低营养不良风险
营养支持的方法
2
肠内营养
肠内营养途径：经口、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等
确保营养安全
严格遵循医嘱，避免过量或过少
确保食物卫生，避免交叉感染
观察患者反应，及时调整营养方案
定期监测营养指标，确保营养充足
THANK YOU
急危重患者营养支持
危重病人营养支持及护理查房
危重病人营养支持及护理查房随着现代医学的发展和人们对健康意识的增强，危重病人营养支持和护理也越来越受到重视。
本文将从危重病人的营养需求、营养支持的方法和护理措施等方面进行探讨。
一、危重病人的营养需求危重病人由于疾病的严重性和身体状况的下降，其营养需求往往明显增加。
而危重病人的营养不良可能导致疾病的恶化和病情的延长。
因此，危重病人的营养需求应得到足够的关注。
1.能量需求：危重病人的能量需求通常比正常人要高。
能量不足可能导致身体消耗过大，使病人更加虚弱。
因此，需要根据病人的具体情况制定合理的能量摄入量。
2.蛋白质需求：蛋白质是人体的基本组成部分，对病人的康复非常重要。
危重病人的蛋白质需求也比正常人要高一些，因为疾病状态下人体对蛋白质的分解增加，以满足对能量的需求。
3.维生素和微量元素需求：危重病人的维生素和微量元素需求同样重要。
这些营养素在调节免疫系统、促进组织修复和代谢等方面都起到重要作用。
二、危重病人营养支持的方法在满足危重病人的营养需求时，有几种营养支持的方法可供选择。
1.口服摄入：如果病人的消化道功能较好，可以通过口服摄入各种营养品来满足其营养需求。
这种方式方便快捷，并且有利于病人的消化吸收。
2.肠内营养：对于无法通过口服摄入足够营养的病人，可以通过肠内营养来提供营养。
肠内营养可以通过肠鼻或经腹壁插入导管的方式进行。
3.静脉营养：在无法通过肠道摄入营养的情况下，可以通过静脉输液的方式提供营养。
这种方式适用于胃肠功能严重受损或无法耐受肠内营养的病人。
三、危重病人营养支持的护理措施危重病人的营养支持需要护士和医生的共同努力，在具体操作中有一些护理措施需要注意。
1.合理选择营养支持方式：根据病人的具体情况，确定合适的营养支持方式，并根据病人的病情和营养状态进行动态调整。
2.避免并发症：营养支持过程中可能会出现一些并发症，如感染、胃肠反应等。
护士需要密切观察病人的病情变化，及时发现并处理这些并发症。
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
危重患者的营养支持原则
危重患者的营养支持原则危重患者是指生命体征不稳定、器官功能障碍、生命威胁或无法自主呼吸等情况下的患者。
在危重病情下，患者的代谢水平显著增高，身体对营养的需求也会相应增加。
因此，危重患者的营养支持尤为重要，它能够提供必要的能量、蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，帮助患者维持和修复组织，促进康复和健康。
1.个体化：危重患者的营养支持应根据患者的具体情况进行个体化制定，考虑到患者的病情、年龄、性别、体重、疾病类型和病程等多种因素。
不同类型的危重患者，例如外伤、感染、手术等，其营养需求也会有所不同。
2.早期干预：危重患者的营养支持应该尽早开始，早期干预有助于减轻机体应激反应和代谢紊乱，减少并发症的发生。
在危重疾病的早期，患者通常不能正常的进食，此时可以通过静脉输液的方式提供液体和能量，保证患者的基本代谢需求。
3.多途径补充：危重患者营养支持的途径包括口服、胃肠减压、空肠/空腹支持、胃肠官能消化道或经胃肠减压途径、中心静脉或动脉途径等。
在选择途径时，需要考虑到患者的病情、能力和耐受性等因素。
若患者存在肠功能障碍或无法正常进食，可以通过胃肠外营养途径进行补充。
4.适度进食：患者的胃肠道能力和耐受性是制定营养支持计划时需要考虑的因素之一、患者应根据自身情况适度进食，不能过度进食，以免加重消化负担和不良反应。
5.全面供给：危重患者的营养支持应该全面供给各种必需营养素，包括能量、蛋白质、维生素、矿物质和水分等。
蛋白质是组织修复和免疫功能的重要物质，患者应该摄入足够的蛋白质以促进伤口愈合和免疫功能的恢复。
6.监测与调整：危重患者的营养支持计划需要根据患者的病情和营养状态进行监测与调整。
通过监测生化指标、体重、营养摄入量、营养消耗等指标，可以了解患者的营养状况并及时调整营养支持计划。
总之，危重患者的营养支持是危重疾病管理中不可或缺的一环。
通过个体化、早期干预、多途径补充、适度进食、全面供给和监测与调整等原则，能够为危重患者提供合适的营养支持，促进其康复和健康。
危重病人的营养支持(一)
危重病人的营养支持(一)危重病是对人体的挑战，通常情况下，患者无力进食，身体代谢能力下降，容易出现营养不良，从而影响疾病的恢复。
因此，危重病人的营养支持也就显得极为重要。
本文将从以下几个方面介绍危重病人的营养支持。
一、确定营养支持病情与营养状态危重病人因病情复杂，导致不同程度的营养损耗，因此，首先要查询病史与症状，确立病情与营养状态，进而制定相应的营养支持计划。
同时还需要确定好支持的时间和方式，个体化设计方案，进行详细检查和评估。
二、低蛋白血症的处理低蛋白血症是影响恢复的重要因素之一，严重的低蛋白血症会导致肝脏代谢障碍、水肿和免疫功能低下等问题，甚至出现血管内外液体平衡破坏，因此必须及时弥补。
同时，还需控制出血和消化系统并发症，保持液体和电解质平衡，以维护营养支持的平衡状态。
三、管路营养的应用范围与注意事项针对危重病人因无力进食的问题，可以通过管路营养进行补给，常见的管路营养包括肠内营养支持和全肠外营养支持两种方式。
肠内营养营养成分相对较为简单，但也需要较高的专业技能，同时需要对患者肠功能进行处理。
全肠外营养则更为安全，但需注意防止并发症的发生，比如肠穿孔，血流动力学紊乱等。
四、药物治疗对营养支持的影响不同的药物治疗会对营养支持产生影响，一方面是药物的副作用可能会对营养状态进行破坏，而另外一方面是药物的组成，如抗生素类会破坏肠道菌群等，对营养吸收和利用造成影响。
综上所述，危重病人的营养支持至关重要，关系到病人的恢复与治疗。
营养支持应基于病人的病情与营养状态，以及时间和方式，制定个体化方案，注意治疗过程中药物的配比与影响等问题。
在营养支持的过程中，也需要把握好液体和电解质平衡，以避免进一步损伤身体机能。
危重病人营养支持
组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
2021/10/10
35
肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道
保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。
2021/10/10
14
低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
2021/10/10
23
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
2021/10/10
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
2021/10/10
11
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
危重病人营养支持
危重病人常出现胃肠道功能障碍，如恶心、呕吐、腹泻等。为预防这些并发症，应选择合 适的营养素和配方，调整输注速度和剂量，并给予胃肠道保护药物。
感染并发症
营养支持可能增加感染的风险，因此应严格执行无菌操作规范，定期更换输液管道和接口 ，保持皮肤清洁干燥，并密切观察感染迹象。
代谢并发症
长期营养支持可能导致代谢异常，如高血糖、高血脂等。为预防这些并发症，应定期监测 血糖、血脂等代谢指标，并根据结果调整营养液配方和剂量。同时，鼓励患者进行适当的 运动锻炼，以促进代谢功能的恢复。
病人进行快速、准确的营养风险 筛查。
筛查时机
在病人入院24小时内完成营养风险 筛查，以及在病情变化时重新评估 。
筛查内容
包括病人的年龄、BMI、疾病状况 、饮食摄入情况、胃肠道功能等。
营养状况评价方法
人体测量
膳食调查
通过测量病人的身高、体重、皮褶厚 度等指标，评估病人的营养状况。
了解病人过去24小时的饮食摄入情况 ，包括食物种类、摄入量等，评估病 人的能量和营养素摄入是否充足。
谷氨酰胺是体内重要的免疫营养素，危重病人免 疫功能受损时，可补充谷氨酰胺以提高免疫力。
精氨酸补充
精氨酸具有促进免疫细胞增殖和活化的作用，适 量补充精氨酸有助于改善危重病人的免疫功能。
3
核苷酸和锌的补充
核苷酸和锌是维持免疫系统正常功能的重要营养 素，危重病人可适量补充含核苷酸和锌的营养制 剂。
胃肠道功能障碍的营养支持
血清蛋白
营养支持后，危重病人的血清蛋白水平应有所提 高，反映蛋白质合成增加。
免疫功能
营养支持可以增强危重病人的免疫功能，提高抵 抗力。
调整营养支持方案
营养需求评估
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。
在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。
在重危病人，这些营养素全部或其中一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。
重危病人机体应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
因此，营养支持是重危病人治疗措施中的一部分，仅只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用的营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。
重危病人营养支持的基本思路是按以下几个方面进行决策，即解决为什么要营养支持（Why ?），什么时候开始营养支持(When )? 营养支持的途径是什么（How）? 给什么营养物质（What ）?给多少营养物质（How much?）,以及营养支持持续的时间（How l ong ）等问题。
也可将这一原则归纳为3W和3H原则。
在管理重危病人时如能按这一原则进行处理，再加上积极的监测多能防止营养不良及营养不良有关并发症的发生。
第一节营养支持的目的与时机(Purpose and Opportunity of Nutrition Support )重危病人营养不良的发生十分普遍，防止和纠正营养不良的发生是改善病人预后、降低并发症的发生率和死亡率的重要措施之一。
可以从以下几个方面考虑营养的适应证，即：（1）病前营养状态（健康或其他）；（2）营养状态；（3）病人的年龄；（4）饥饿持续的时间（5）应激的程度；（6）恢复正常饮食的可能性与时间；（7）体重丢失超过10%；（8）血浆白蛋白水平低于3.0g/L。
具体指征可归纳如表2-1。
表2-1 营养支持的适应证1、有营养不良的证据A、体重小于通常体重的80%超过理想体重20%体重丢失>10%B、白蛋白2.8-3.5 g/L=轻度营养不良2.1-2.7 g/L=中度营养不良<2.1 g/L=重度营养不良C、肌酐身高指数（CHI）60%-80%=中度营养不良<60%=严重营养不良D、总淋巴细胞计数(1.2-2.0)×106/L =轻度营养不良(0.8-1.199)×106/L=中度营养不良<8×105/L=重度营养不良E、皮肤变态反应直径<5mm2、5-7d 以上无营养物质摄入3、疾病持续时间估计会超过10d第二节营养支持的途径：肠内营养（The Pathway of Nutrition Support :Enteral Nutrition）在选择营养支持途径时，一个基本原则就是如果肠道有功能就应使用肠道进行营养支持。
危重病人的营养支持
胃肠道内营养（EN 胃肠道内营养（EN )
⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营 要素饮食： 养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微 由蛋白质、脂肪、碳水化合物、 量元素、维生素和电解质等合理配制， 量元素、维生素和电解质等合理配制， 在质和量方面均可满足机体需要， 在质和量方面均可满足机体需要，称为 “全肠内营养”（TEN），与“全肠外营 全肠内营养” TEN） 养”（TPN）构成营养支持的两大系统。 TPN）构成营养支持的两大系统。
腹部大手术时， 腹部大手术时，建议作空肠造瘘或行鼻 空肠管进行早期肠内营养。 空肠管进行早期肠内营养。 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 由少到多 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 方式
最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（ 最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 ）， 鼻饲饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造 鼻饲饮食。长期昏迷病人， 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 食。肠道能利用多少尽量利用多少。 肠道能利用多少尽量利用多少。
胃肠道内营养（EN） 胃肠道内营养（EN）
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪： 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 (g)蛋白质 =1： =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 非蛋白质热量： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物 (kcal) =1：2.5:2.5， 整蛋白质配方饮食： =1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病 人.
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第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
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第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
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第一节 概述
• （一）营养评价指标 • 1.体重（body weight, BW） 体重是评价营养状态最简单、直接而可
靠的指标。体重变化可从总体上反映人体营养状况。体重的常用指标 有： • （1）实际体重占理想体重（idea body weight，IBW）百分比：即 实测体重/IBW×100％，该值在-10％~+10％之间为正常。 • （2）体质指数（body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）／身 高的平方（m）2，是反映蛋白质热量营养不足及肥胖症的可靠指标 。18.5~23为正常，23~25为超重，﹥27为肥胖，18~20为潜在的营 养不良，<18为营养不良。
用指标包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等。持续的低白蛋白血 症是评价营养不良的可靠指标。正常值为35~45g/L。
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第一节 概述
• 前白蛋白、转铁蛋白是反映近期膳食摄入状况更加灵敏的指标。 • （2）肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是衡量机体
• 4.淋巴细胞总数（total lymphocyte count, TLC） TLC是评定细胞 免疫功能的简易方法，而细胞免疫功能与营养状况有关。计算公式： TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC>15×108/L者为正常。
• 5. 蛋白质测定 • （1）内脏蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常
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第二节 肠外营养支持
• 故在补充葡萄糖的同时，提高脂肪供能比例，使葡萄糖∶脂肪比例保 持在（60∶40）~（50∶50），是重症病人营养支持的重要策略之一。
• 2. 脂肪 脂肪乳剂是肠外营养支持的重要营养物质和能量来源，提供 必需脂肪酸亚油酸和α-亚麻酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂 的构成。1克脂肪供热9.3kcal。脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统 比单一能量系统代谢具有更佳的节氮效应，可达到氮平衡上消耗的能 量相对较少；避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏 的脂肪浸润等并发症；且减少CO2产生。
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第一节 概述
• 脂肪代谢紊乱，应激急性期脂肪动员加速，储存减少，脂肪氧化分解 为正常时的200％，主要提供热量；蛋白质合成减慢、减少，分解加 速，机体丢失氮大约增加20％~30％，出现负氮平衡。
• 二、危重症病人营养状态的评价
• 合理的营养支持基于对危重症病人准确的营养评价。营养评价指标包 括客观指标（体格检查、人体测量和实验室检查）、主观指标（病史 、主诉）；营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。目 前临床上对危重症病人主要采用体重、体质指数、上臂肌围（MAMC ）、三头肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、转铁蛋 白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴细胞总数和氮平衡 等来初步评估营养状态。
• 计算时对长期禁食、卧床者，能量消耗比估算值少10％~15％；对有 发热、应激和活动时，能量消耗估计值应增加。危重症病人能量消耗 校正系数见表13-2。
• 2. 按实际情况计算，即按标准体重计算 其中要考虑到病人机体情况 、病变程度、营养状况、实际体重等因素。
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第一节 概述
• 3. 确定各种营养物质的供给量 • （1）非蛋白供能物质的供给量：在进行营养支持时，以葡萄糖和脂
• （二）综合营养状态评定
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第一节 概述
• 单一指标评定人体营养状况的方法局限性强且误差较大，多数学者主 张采用综合性营养评定方法，根据全面营养评定的结果，可以了解病 人是否存在营养不良，并判断营养不良的程度（表13-1）。
• 三、危重症病人营养需要量的计算
• 正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物 质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。一般 来说，病人能量的总需要量为25~35kcal/（kg·d），但根据病人的个 体差异和病情不同，通常采用以下两种方法计算。
• 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量的40％~50％， 1.0~1.5g/ （kg·d），高龄及合并脂肪代谢障碍的病人应减少脂肪乳 剂补充量。研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/（kg·h）时，将导 致收缩血管的前列腺素水平增加。故含脂肪的全营养混合液应24h内 匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>5h。
• 1. 按基础能量（BEE）消耗计算 Harris-Benedict 公式：
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第一节 概述
• 男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A；女性BEE=655.1+9.6W+1.8H4.7A
• BEE单位为kcal/d。其中W为体重（kg），H为身高（cm），A为年 龄（岁）。
上一页 下一3. 氨基酸/蛋白质 氨基酸是组成蛋白的基本单位，要促使内源性蛋白 的合成必须供给机体合成蛋白的原料——氨基酸。氨基酸是临床蛋白 质补充的主要形式。静脉输注的氨基酸液应含有各种必需氨基酸（ EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1 ~1∶3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临 床常用剂型是为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但 含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的 比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。
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第二节 肠外营养支持
• 一、应用指征与禁忌证
• （一）应用指征 • 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养
支持（Total Parenteral Nutrition，TPN）的途径。主要包括： • 1. 胃肠道功能障碍的重症病人； • 2. 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； • 3. 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 • 对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内
• 1. 碳水化合物（糖类） 糖类是非蛋白质热量的主要部分，临床常用 的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是 蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能 量物质，每天需要量>100g，1克葡萄糖供热4kcal。由于严重应激状 态时，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖，发生应激后糖代谢紊乱 ，因此，PN 时大量补充葡萄糖可加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器 功能损害的危险；且葡萄糖代谢产生大量的CO2，消耗大量的氧气， 特别是对合并有呼吸系统损害的重症病人，可增加呼吸肌做功、肝脏 代谢负担和发生淤胆等。
第十三章 危重症病人的营养支持
• 第一节 概述 • 第二节 肠外营养支持 • 第三节 肠内营养支持
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第一节 概述
• 一、危重症病人的代谢特点
• 危重症病人在严重创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应， 三大物质糖、脂肪和蛋白质代谢均发生了一系列的改变，分解代谢大 于合成代谢，机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加。主要是由于应激反应使体内分 解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加 ，而合成激素如胰岛素、生长激素分泌相对不足所致。表现为糖代谢 紊乱，机体糖原迅速消耗，利用蛋白质糖异生，而胰岛素分泌相对较 少，葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗，血糖增高150％~200％；
• 3.上臂肌围（mid-arm muscle circumference， MAMC） 判断全身 骨骼肌群量，间接反映机体肌肉蛋白质状况。
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第一节 概述
• 臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径（即臂围径） ，然后再按公式求出臂肌围值：臂肌围（cm）=臂围径（cm）-TSF （mm）×0.314。参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。