危重症病人的营养支持

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第二节 肠外营养支持
• 3. 氨基酸/蛋白质 氨基酸是组成蛋白的基本单位，要促使内源性蛋白 的合成必须供给机体合成蛋白的原料——氨基酸。氨基酸是临床蛋白 质补充的主要形式。静脉输注的氨基酸液应含有各种必需氨基酸（ EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1 ~1∶3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临 床常用剂型是为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但 含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的 比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。
• （二）综合营养状态评定
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第一节 概述
• 单一指标评定人体营养状况的方法局限性强且误差较大，多数学者主 张采用综合性营养评定方法，根据全面营养评定的结果，可以了解病 人是否存在营养不良，并判断营养不良的程度（表13-1）。
• 三、危重症病人营养需要量的计算
• 正常情况下机体所需的能量来自体内能源物质的氧化，而这些能源物 质一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性营养物质。一般 来说，病人能量的总需要量为25~35kcal/（kg·d），但根据病人的个 体差异和病情不同，通常采用以下两种方法计算。
碱失衡； • 2. 严重肝功能衰竭，肝性脑病； • 3. 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； • 4. 尚未控制的严重高血糖。
• 二、肠外营养的主要营养素及其应用原则
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第二节 肠外营养支持
• 肠外营养制剂包括人体代谢必需的七类营养物质：水、碳水化合物、 氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。
• 危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量的40％~50％， 1.0~1.5g/ （kg·d），高龄及合并脂肪代谢障碍的病人应减少脂肪乳 剂补充量。研究表明，脂肪乳剂输注速度>0.12g/（kg·h）时，将导 致收缩血管的前列腺素水平增加。故含脂肪的全营养混合液应24h内 匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>5h。
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
• 4.淋巴细胞总数（total lymphocyte count, TLC） TLC是评定细胞 免疫功能的简易方法，而细胞免疫功能与营养状况有关。计算公式： TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC>15×108/L者为正常。
• 5. 蛋白质测定 • （1）内脏蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常
第十三章 危重症病人的营养支持
• 第一节 概述 • 第二节 肠外营养支持 • 第三节 肠内营养支持
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第一节 概述
• 一、危重症病人的代谢特点
• 危重症病人在严重创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应， 三大物质糖、脂肪和蛋白质代谢均发生了一系列的改变，分解代谢大 于合成代谢，机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加。主要是由于应激反应使体内分 解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加 ，而合成激素如胰岛素、生长激素分泌相对不足所致。表现为糖代谢 紊乱，机体糖原迅速消耗，利用蛋白质糖异生，而胰岛素分泌相对较 少，葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗，血糖增高150％~200％；
• 计算时对长期禁食、卧床者，能量消耗比估算值少10％~15％；对有 发热、应激和活动时，能量消耗估计值应增加。危重症病人能量消耗 校正系数见表13-2。
• 2. 按实际情况计算，即按标准体重计算 其中要考虑到病人机体情况 、病变程度、营养状况、实际体重等因素。
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第一节 概述
• 3. 确定各种营养物质的供给量 • （1）非蛋白供能物质的供给量：在进行营养支持时，以葡萄糖和脂
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第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
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第一节 概述
• 当摄入与排出氮量基本相等，称为总氮平衡；当排出氮少于摄入量， 称为正氮平衡；反之，则为负氮平衡。摄入氮量即该日输入氨基酸或 蛋白质的总含氮量即（口服和静脉输入的蛋白质或氨基酸的量） /6.25。体内代谢过程产生的氮大部分经尿排出，一般情况下尿氮占 总排出量的85％~90％，其他氮经汗液和粪排出，尿氮中尿素氮占大 多数，尿中其他含氮物质如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等约占 尿液中氮量的1/6，即2g/d。氮平衡的计算公式是： 氮平衡（g/d）= 摄入氮量（g/d）-［尿中尿素氮（g/d）+3］。
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第二节 肠外营养支持
• 故在补充葡萄糖的同时，提高脂肪供能比例，使葡萄糖∶脂肪比例保 持在（60∶40）~（50∶50），是重症病人营养支持的重要策略之一。
• 2. 脂肪 脂肪乳剂是肠外营养支持的重要营养物质和能量来源，提供 必需脂肪酸亚油酸和α-亚麻酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂 的构成。1克脂肪供热9.3kcal。脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统 比单一能量系统代谢具有更佳的节氮效应，可达到氮平衡上消耗的能 量相对较少；避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏 的脂肪浸润等并发症；且减少CO2产生。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
• 1. 按基础能量（BEE）消耗计算 Harris-Benedict 公式：
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第一节 概述
• 男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A；女性BEE=655.1+9.6W+1.8H4.7A
• BEE单位为kcal/d。其中W为体重（kg），H为身高（cm），A为年 龄（岁）。
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第一节 概述
• （3）微量营养素的供给量：微量营养素包括水溶性维生素、脂溶性 维生素、必需微量元素和其他无机盐。临床现有商品化的复合多种维 生素和微量元素制剂，应用安全、方便。在感染、大手术等应激状态 下，机体对部分水溶性维生素的需要量增加，可适当增加供给量；而 脂溶性维生素长期过量提供可在体内蓄积中毒，所以输入量不可超过 膳食许可量。
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第二节 肠外营养支持
• 一、应用指征与禁忌证
• （一）应用指征 • 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养
支持（Total Parenteral Nutrition，TPN）的途径。主要包括： • 1. 胃肠道功能障碍的重症病人； • 2. 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； • 3. 存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 • 对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内
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第一节 概述
• （一）营养评价指标 • 1.体重（body weight, BW） 体重是评价营养状态最简单、直接而可
靠的指标。体重变化可从总体上反映人体营养状况。体重的常用指标 有： • （1）实际体重占理想体重（idea body weight，IBW）百分比：即 实测体重/IBW×100％，该值在-10％~+10％之间为正常。 • （2）体质指数（body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）／身 高的平方（m）2，是反映蛋白质热量营养不足及肥胖症的可靠指标 。18.5~23为正常，23~25为超重，﹥27为肥胖，18~20为潜在的营 养不良，<18为营养不良。
• 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前 临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型，其浓度有10％、20％和30％。
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第二节 肠外营养支持
• LCT提供必需脂肪酸，但对网状内皮系统有阻抑作用并容易造成肝脏 的脂肪浸润；中链脂肪乳剂（MCT）由于不依赖肉毒碱转运进入线 粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质 合成，但不提供必需脂肪酸。MCT/LCT为LCT和MCT各一半混合制 成，具有高效营养和良好的耐受性等优点，为PN制剂最佳选择。
用指标包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等。持续的低白蛋白血 症是评价营养不良的可靠指标。正常值为35~45g/L。
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第一节 概述
• 前白蛋白、转铁蛋白是反映近期膳食摄入状况更加灵敏的指标。 • （2）肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是衡量机体
与部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）相结合的联 合营养支持方式，目的在于支持肠功能。
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第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
• 3.上臂肌围（mid-arm muscle circumference， MAMC） 判断全身 骨骼肌群量，间接反映机体肌肉蛋白质状况。
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第一节 概述
• 臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径（即臂围径） ，然后再按公式求出臂肌围值：臂肌围（cm）=臂围径（cm）-TSF （mm）×0.314。参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。
• 1. 碳水化合物（糖类） 糖类是非蛋白质热量的主要部分，临床常用 的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是 蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能 量物质，每天需要量>100g，1克葡萄糖供热4kcal。由于严重应激状 态时，胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖，发生应激后糖代谢紊乱 ，因此，PN 时大量补充葡萄糖可加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器 功能损害的危险；且葡萄糖代谢产生大量的CO2，消耗大量的氧气， 特别是对合并有呼吸系统损害的重症病人，可增加呼吸肌做功、肝脏 代谢负担和发生淤胆等。
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第一节 概述
• 脂肪代谢紊乱，应激急性期脂肪动员加速，储存减少，脂肪氧化分解 为正常时的200％，主要提供热量；蛋白质合成减慢、减少，分解加 速，机体丢失氮大约增加20％~30％，出现负氮平衡。
• 二、危重症病人营养状态的评价
• 合理的营养支持基于对危重症病人准确的营养评价。营养评价指标包 括客观指标（体格检查、人体测量和实验室检查）、主观指标（病史 、主诉）；营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。目 前临床上对危重症病人主要采用体重、体质指数、上臂肌围（MAMC ）、三头肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、转铁蛋 白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴细胞总数和氮平衡 等来初步评估营养状态。