大咯血急救处理

4.1 药物止血：
4.1.1 缩血管药物：
垂体后叶素为传统药物的代表及首选，止血成功率约 65%～70%。垂体后叶素是垂体后叶的水溶性
成分，内含催产素及加压素，其中加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺毛细血管、小动脉、小静脉 收缩，肺内血流量锐减，肺静脉压下降；破裂血管血流缓而形成血凝块止血；因半衰期短需持续滴注 维持止血效果。
催产素：乔丽华等用催产素 10U 加入葡萄糖注射液 20ml 中缓慢静注，然后 20U 加入葡萄糖注射液
500ml 中持续静脉滴注，连续 3d。治疗组 36 例总有效率为 91.7%。其机制是直接扩张血管，减少回 心血量。且因催产素系脑垂体后叶素成分之一，但不含加压素，故对高血压、动脉硬化伴咯血者比用 垂体后叶素安全，且不良反应少，该组患者发生恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便意、心悸等不良反应较 垂体后叶素明显减少。但妊娠合并咯血者禁用。
4 咯血的止血治疗
止血是急救处理的重点，包括应用药物止血、内镜 下止血、介入止血、手术切除病变肺叶（或段）等 。
目前针对大咯血的急诊处理基本纲目可简单归纳为：一条线索，两个中 心，三项原则： 1 急诊 ICU 监护下的窒息防治是贯穿急诊前后处理的线索； 2 急诊诊断以明确出血部位为中心，急诊治疗以止血为中心； 3 三项原则是个体化原则，病因治疗原则，联合用药原则。 如不能及时止血，应根据条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术 切除。而止血后仍应继续 ICU 监护，防止大咯血再发及突发窒息，及时 转专科病因治疗。
第一，明确患者是否有窒息危险，并做好相应急救准备；第二，明确患者是否存在心和（或）肺功能 衰竭或者潜在的衰竭；第三，咯血的定性、定量、定位诊断，通过病史询问、认真体检、相应的辅助 检查以确定。在对咯血为主要症状的病因诊断中，临床医师通常应遵循从无创到有创的诊断程序原则。
3.2 咯血的ICU观察监护：包括生命体征、血流动力学、全面的内环境监测等；其中呼吸状况、血氧 饱和度、血压尤为重要。由于就诊率高，大咯血导致出血性休克相对较少，故病情观察应以防治窒息 为主。
窒息先兆：①咯血突然减少或停止；②面色苍白、胸闷烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓； ③一侧或双侧呼吸音消失。
在为患者建立稳妥的静脉通道后立即进入急诊 ICU，取半卧位或出血侧卧位，通畅气道，备气管插管、 气管切开包或支气管镜于床旁。避免过度扩容加重出血及应用强镇静剂、强止咳剂诱发窒息。
3.3 咯血的相应辅助检查：据 Revel 等的研究，常规胸部正侧位 X 片检查后，CT 与支气管镜在出血 定位方面比较差异无统计学意义，但 CT 能提示更多的大咯血病因，认为对大咯血病人 CT 应取代支气 管镜为一线检查；而 Jean-BaptisteE 则认为，CT 与支气管镜具互补性，病人相对稳定时优先考虑胸 部 CT 扫描；病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查，因其在检查同时可进行止血治疗。
2.2 咯血的主要机制：引起咯血的原因繁多，对于大咯血 而言，最主要的病理基础是多种病因损害波及大血管时形 成假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉一动脉瘘、支气管静脉曲 张等破裂出血。而肺隔离症（叶内型）常表现为顽固大咯 血，需造影确诊，强调早期手术。
3 咯血的诊断及观察
3.1 咯血的病因诊断及步骤：大咯血虽然只占咯血患者的 5%，但几乎都由严重的肺或系统性疾病引 起，因此预后差。由于病因密切关系到大咯血病人急救方法选择，在考虑病因时，从常见到少见，呼 吸系统及系统外原因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病需全面考虑以指导急救。
4.1 药物止血：
4.1.2 扩血管药物：
文献报道应用种类很多：如 Q 一受体阻滞剂酚妥拉明；一 氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油等；作用于植物神经系统 药物阿托品、654-2、心得安等；其他如普鲁卡因、氯丙嗪 也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循 环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，同时肺小静脉扩张 减轻肺瘀血，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量， 减慢破裂血管血流而止血，对合并肺心病、高血压病、冠心 病者有利。将硝普钠用于结核大咯血止血快，显效率高。
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2 咯血的病理生理机制
2.1 大咯血血管来源解剖：肺脏血液供应分别来自肺动脉 及支气管动脉。大咯血 90% 来自支气管动脉，其他如肺 动脉、锁骨下动脉、腋下动脉、肋间动脉、乳内动脉、膈 动脉、支气管静脉来源者不足 10%。但支气管动脉来源 开口位置及其分支数量存在很大的个体变异。大咯血的血 管解剖来源决定了支气管动脉栓塞术是诊治大咯血的有效 手段。
大咯血的现代急诊处理
2015.09.19
1 大咯血的概念与病因
喉部以下呼吸器官出血，常伴随咳嗽，血液经口腔咯出称咯血。 大咯血的“大”应包括咯血量大和对患者有大的影响，由于气道生理 无效腔容积约 150ml，从量上以低限判断对做好急诊处理准备更有利。 急诊接诊时对大咯血患者可结合有无并发症、咯血量和速度及全身状 况来综合判断： ①因咯血导致窒息、低血压休克者；②单次咯血量＞100ml 者或 24h 咯血量＞400ml 或 48h＞600ml 者；③老年肺功能差，24h 咯血量＞ 100ml 者均视为大咯血。 注 ： 咯血量无论大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血， 故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血患者，积极处理。 总的说来，以肺结核、支气管扩张、肺癌和肺炎四种疾病为最常见。
由于垂体后叶素收缩冠状动脉、子宫及肠管平滑肌，对冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压、肠结核 及孕妇均忌用，注射过快可有恶心、面色苍白、心悸出汗、腹痛、便意等。垂体后叶素也可雾化吸入， 黄颖新等用垂体后叶素 20～40U 加 5% 葡萄糖注射液 500ml 静脉持续滴注（紧急咯血时用垂体后叶 素 10U 加生理盐水 10ml 静脉滴注），疗程 72h，总有效率为 87%；又用垂体后叶素 6～12U 加生 理盐水 20～30ml 雾化吸入，每次 20～30ml，根据咯血量大小每日吸入 2～4 次，疗程 72h，有效率 为 90%。两组有效率比较差异无统计学意义。垂体后叶素直接进入小气道，作用于出血部位，促进局 部血管收缩止血，避免了全身用药不良反应。但还有待临床进一步验证。