个人健康信息登记表

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健康体检登记表

健康体检登记表体检日期：[填写日期]
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
电话号码：[填写电话号码]
地址：[填写地址]
紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]
健康状况
1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：
- [ ] 心脏手术
- [ ] 肾脏手术
- [ ] 其他（请说明）：______
3. 请填写您的药物过敏史：
- [ ] 青霉素
- [ ] 磺胺类药物
- [ ] 抗生素
- [ ] 其他（请说明）：______
4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：
- [ ] 糖尿病
- [ ] 高血压
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
5. 请填写您的个人惯：
- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 过度饮食
- [ ] 缺乏运动
- [ ] 其他（请说明）：______
补充说明
[填写补充说明信息]
请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。

如有疑问，请咨询医务人员。

学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

(完整版)个人健康信息登记表

既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康档案登记表

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

健康状况信息登记表

交通方式：飞机（班次）火车（车次）汽车（几点发车？）自驾其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名：系部：
性别：班级：
年龄：身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址：户籍地址：电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本目的地：
人目前健康状况）
返程日期：年月日返程是否经过中高风险地区：是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况（日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。

一人一档健康信息登记表

公司项目部班组编号：
姓名
性别
照片
（粘贴）
身份证号
年龄
户籍所在地
工种
联系电话
身高
体重
血压
体温
身体状况
有无过往
病史
□脑血栓□脑溢血□糖尿病□高血压□中风□癫痫病□精神病
□心脏病□眩晕症□突发性昏厥□色盲□重大疾病手术史
□其他
身证复印件
（粘贴）
此表填写内容我已认真阅读，已了解我班组工人身体健康状况，并对以上工人身体健康信息负责。如有不实，本人自愿承担由此引发严重后果的相关责任。
班组长签字：
日期：
姓名性别照片粘贴身份证号年龄户籍所在地工种联系电话身高血压体温身体状况有无过往病史脑血栓脑溢血糖尿病咼血压中风癫痫病精神病心脏病眩晕症突发性昏厥色盲重大疾病手术史其他身份证复e卩件粘贴此表填写内容我已认真阅读已了解我班组工人身体健康状况并对以上工人身体健康信息负责
附件1：一人一档健康信息登记表
本人承诺：此表全部内容属实，如有不实，本人自愿承担由身体健康问题引发严重后果的全部责任。

学生健康信息登记表

学生健康状况信息登记表
性别：男女
寒假期间是否离津：是否
若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次）火车（车次）汽车（发车时间：）自驾其他返程是否经过中高风险地区：是，具体地点为：否
近14日内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰
胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状居住/途径中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
其他特别情况（日期：）无上述情形
学生签字：家长签字：填表日期：
注近期聚集性疫情地区包括：黑龙江省哈尔滨市、黑龙江省绥芬河市、黑龙江省牡丹江市、吉林省吉林市、辽宁省沈阳市、内蒙古自治区满洲里市以及湖北省全境。

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□填表人：填表时间：年月日。

医疗机构职员健康登记表

医疗机构职员健康登记表一、个人信息姓名：性别：年龄：职位：联系二、健康状况1. 您是否有过以下疾病？请标记√。

- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 肺病- [ ] 抑郁症或焦虑症- [ ] 骨质疏松- [ ] 其他（请注明）：__________________ 2. 您是否患有过敏疾病？请标记√。

- [ ] 食物过敏- [ ] 药物过敏- [ ] 花粉过敏- [ ] 尘螨过敏- [ ] 动物毛发过敏- [ ] 其他（请注明）：__________________ 3. 您是否有过手术史？请标记√。

- [ ] 心脏手术- [ ] 腹部手术- [ ] 脑部手术- [ ] 骨折手术- [ ] 其他（请注明）：__________________4. 您是否正在接受任何长期治疗（药物、物理治疗等）？请标记√。

- [ ] 是- [ ] 否如果是，请注明治疗原因和详情：__________________5. 您是否有服药史？请标记√。

- [ ] 是- [ ] 否如果是，请注明正在使用的药物名称和剂量：_________________三、体检情况最近一次体检时间：体检机构：体检结果（包括血压、血糖、肝功能、肾功能等）：__________________四、紧急联系人信息姓名：与本人关系：联系五、其他注意事项请在此处注明其他需要注意的事项或补充说明：_________________六、声明本人保证填写上述信息属实，如有隐瞒或不实，将承担相应责任。

日期：__________________签名：__________________。

健康证登记表格完整

身高（Cm）
体重（Kg）
血型
呼吸
血压（mmHg）
（次
/分）型 □偏胖型□匀称型 □偏瘦型
营养状况
□营养过低□适中□营养过高
体育锻炼
□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼
饮食习惯
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖
吸烟情况 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支）饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每天
4 贫困
药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
既往史
疾病
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月/ □ 确认时间年月
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：
残疾情况
健康小屋体检计划
体重（kg） BMI
血压（mmHg）血糖
体温（℃）
健康管家：
文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员

个人健康信息登记表

婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
住院
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月
□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
个人健康信息登记表（一）
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型

个人健康情况登记表 (1)

心脏疾病
其它
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
消化系统疾 □为十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎 □胆囊炎 □胆石症脂肪肝 □其
呼吸病系统疾病
肾脏疾病
它
□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
其它疾病
□□□□□□□□□□
用药记录
说明备注
表
□其他 □嗜油 □嗜糖 □其它鼾 □睡不熟 □其它
个人健康情况登记表
个人资料
姓名
性别
出生年月
曾用名
民族
籍贯
政治面貌
学历
专业
现居地址
联系电话
过敏史
□药物 □食物 □其他
遗传病史
□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
生活习惯
饮食
□荤素搭配 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
睡眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 □其它
嗜好
爱好：
嗜好：
其他
护理状况
心理状态
□开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念 □其他
疾病态度
□明朗 □不理解 □正确 □不正确
全身Байду номын сангаас况
□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 □其他
现存健康问题
脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它
□心机梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □
好：
抑 □思念 □其他不正确 □恶液质 □其他短暂性脑缺血发作 □其它性心力衰竭 □心前区疼痛 □ 病 □其它

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

个人健康信息登记表

个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。