参加医疗保险职工就医流程示意图
沈阳市大学生居民医疗保险参保就医指南
沈阳市大学生居民医疗保险参保就医指南根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、辽宁省劳动和社会保障厅等五部门联合下发的《关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（辽劳社发〔2008〕126号）、《关于大学生参加沈阳市城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕38号）和我市《关于调整城镇居民基本医疗保险政策的通知》（沈劳社发〔2009〕44号）（以下简称《通知》）精神，沈阳市从2009年9月起将驻沈各高等院校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
这项工作充分体现了党和政府对大学生医疗保障的高度重视，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。
一、沈阳市大学生参加居民医疗保险的优势优势一：缴费标准低。
普通学生每人每年缴费40元；优势二：政府给补助。
补助标准每人不低于40元，特困群体有较高补助；优势三：实行市级统筹。
基金抗风险能力强；优势四：大病有保障。
重点解决大学生住院和门诊规定病种的医疗费用支出；优势五：看病较方便。
城镇居民医疗保险定点医疗机构约二百余家，大学生所在高校的医疗机构已纳入医保定点医院范畴内；优势六：治疗病种广。
包括先天性疾病（影响功能）、参保前未治愈疾病、艾滋病及并发症等符合住院标准的各系统疾病纳入基本医疗保险范畴；优势七：意外有保障。
涵盖意外伤害住院医疗；优势八：报销时间短。
统筹基金支出由市医保中心与定点医疗机构直接进行结算，不需个人垫付;优势九：视同职工缴费年限。
大学生医疗保险缴费年限可视同沈阳市职工医疗保险的缴费年限;优势十：春季入学大学生可以参加城镇居民医疗保险。
春季入学大学生，由高校自入学的当月起到市医疗保险管理中心为其办理参保缴费;优势十一：城镇居民生育医疗费纳入居民基本医疗统筹。
二、大学生参保范围驻沈各类全日制普通高校（含民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生均应参加城镇居民基本医疗保险。
日照市城镇基本医疗保险就医结算流程
各区县医疗保险经办机构、各城镇基本医疗保险定点医疗机构、各有关单位：为加强和完善城镇基本医疗保险业务管理，规范业务程序，提高工作效率，增强内部制约机制，更好地为参保人员服务，根据城镇基本医疗保险市级统筹有关要求，结合我市实际，制定了《日照市城镇基本医疗保险参保人员就医结算流程》，自2011年7月1日起施行。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年七月十五日日照市城镇基本医疗保险就医结算流程城镇基本医疗保险实行定点就医。
参保人员门诊可在本人选定的门诊统筹定点医疗机构就医，或在本市范围内任何一家医疗保险市级统筹定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点单位”）就医购药；住院治疗或患规定病种门诊就医必须在住院定点医疗机构；在市外就医需按规定分类别办理异地居住或长期驻外人员登记备案、异地转诊转院核准备案、市外急诊住院登记备案手续。
一、门诊就医（一）普通门诊就医参保人员患病需门诊治疗时，可持《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持原《医疗保险个人帐户卡》）到我市所有定点单位就医购药，医疗费可划卡结算，卡上资金不足时由个人现金支付。
门诊统筹制度实施后，参保人员可持《社会保障卡》（或《基本医疗保险证》，下同）至本人选定的门诊统筹定点医疗机构签约后，门诊治疗所发生的应由门诊统筹基金支付的医疗费用，由门诊定点医疗机构即时结算；应由个人负担的医疗费用，可从城镇职工基本医疗保险个人账户资金划卡结算或现金支付。
参保人员在定点单位划卡消费的个人账户资金，由医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）委托承办银行与定点单位进行资金拨付。
参保人员办理了异地居住或长期驻外登记备案的，其医疗保险个人账户资金、门诊统筹等资金划入社会保障卡磁条区，可异地划卡结算门诊就医费用或提取现金使用。
(二) 特殊疾病门诊就医1、就医流程持有《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（或《城镇居民基本医疗保险门诊大病证》，下同）的人员（以下简称“特病人员”），就医时凭《社会保障卡》（未领取《社会保障卡》的，持《基本医疗保险证》，下同）和《职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》到本人选定的定点医疗机构就医。
济南市基本医疗保险参保人员就医流程图
济南市基本医疗保险参保人员就医流程图门诊人员门诊规定病种人员急诊人员住院人员到门诊收款处挂号收款处挂号持医疗保障卡到急诊科挂号、就诊，向医生说明身份，开双处方门诊就医后医生开住院票医疗保险办公室审核、盖章如不需留观或留观后不需住院留观后收住院持医疗保障卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持门诊规定病种专用病历、就诊卡回医院医疗保险办公室门规审核窗口审核持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付出院时持留观期间交款收据、急症病历、检查单、化验单到医疗保险办公室审核窗口审核，符合政策规定者急症费用可以和住院费用合并计算持住院票到住院处刷卡交押金办理住院手续住院治疗接到出院通知后持押金条到住院处打印住院明细帐自查住院明细帐无误后，将其交到医疗保险办公室审核窗口审核持医疗保障卡、住院明细帐到住院处结算持医疗保障卡、就诊卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付检查、取药持医保卡、住院明细帐到住院处刷卡结算企业离休医疗保险人员就医流程未花完个人帐户金的门诊人员进入统筹的门诊人员住院人员门诊挂号持离休证到医院门诊就医后医生开具住院票↓医疗保险办公室门诊审核处换取专↓门诊科室诊疗用病历持离休证到↓↓医院医疗保险办公室收款处交款门诊挂号门诊审核处审核、登记、盖章↓↓↓检查、取药门诊科室诊疗持住院票到住院处↓办理住院手续持专用病历、就诊卡、检查申请单↓回医疗保险办公室门诊审核窗口住院治疗审核、盖章。
交还专用病历↓↓接到出院通知后持押金条到收款处医保窗口打印收据到住院处打印住院明细帐↓↓检查、取药自查住院明细帐无误后将其交到医疗保险办公室审核窗口审核↓持住院明细帐到住院处结算异地医疗保险参保人员就医流程本地居住的异地医疗保险参保人员择医流程住院人员持单位发给本人的有关表格到医院医疗保险办公室门诊就医后医生开具住院票门诊审核处登记、盖章↓↓持住院票、备案表或转诊单或在当地参加医疗保到济南市社保局登记、盖章险的证件，到医院医疗保险办公室审核、登记、盖章↓↓按照表格说明寄回本地持住院票及备案手续到住院处办理住院手续门诊挂号↓↓住院治疗门诊科室就医，向医生说明身份，开双处方↓收款处交款↓将处方第二联或门诊药房打印的处方、收据、病历寄回当地报销。
广州市职工社会医疗保险就医指南
广州市职工社会医疗保险就医指南2015年第2版（总第14版）广州市医疗保险服务管理局2015年7月编印前言本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。
一、医保凭证广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与广州市社会医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称广州市社会医疗保险凭证（简称医保凭证）。
（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。
如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料变更事宜，其后到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点（社保卡）或制卡银行任一网点（医保卡）办理重制卡业务。
（二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点办理（详细可查询社保卡服务网站，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。
医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。
15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。
社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。
3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。
4.（1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：38731553、38730437；农业银行：87611191、83058224；广州银行：4008396699；广发银行：82621611、82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789、38999419 ；广州农商银行：95313 .（2）上述银行各区领卡网点和咨询电话可在广州医保网—“办事指南”—“社保卡业务”下查看，网址：（3）广州市社会保障（市民）卡中心统一服务电话：12343.（三）个人账户1.个人账户划拨标准参加职工医保的人员建立个人账户。
中国银行员工补充医疗保障计划介绍
3 选择中国人寿的 个理由
中国人寿在全球
2003年成功在纽约和香港上市； 2004年“全球500强”企业排名， 中国人寿排名由290位跃升至241 位，是中国惟一荣登“全球500强 ”的保险公司； 2004年被《欧洲货币》批选为亚 洲最好保险公司。
路漫漫其悠远
3 选择中国人寿的 个理由
中国人寿在中国
诚祝合作愉快！
本资料来源
路漫漫其悠远
保险金额（ 元） 20万-61万 5000 100000 190元/日 50000 400000 40000 200元/日 5000
二、保障计划
医疗费用
每次免赔额 （元）
每次限额 （元）
报销比例
保险金额 （元）
社保范围内
50
200
自费药
85% 5000
85%
二、保障计划
◆ 社保范围内医疗费用----社保、工会报销后剩余部分90%报销
路漫漫其悠远
二、保障计划
◆ 90元/日的住院津贴 ◆ 100元/日的单人间病床费报销
路漫漫其悠远
二、保障计划
意外伤 害
◆ 意外伤害身故给付50000元保险金
◆ 意外伤害致残的在50000元范围内按相应比例给付 残疾保险金。
二、保障计划
◆ 劳模、先进个人、危险岗位：意外伤害险40000元。 ◆ 1000名员工：每人40万航意险。 ◆ 育龄女职工：住院分娩200元/日的母婴同室温馨病房待遇 ◆ 员工18岁以下子女：意外伤害险5000元。
0532-95519
三、理赔服务
其他服务
3次 ◆
员工健康状况汇总反馈
2次 ◆
保险理赔服务情况交流反馈
◆ 1次年报
互惠互利
医疗费用报销解析(社保报销+补充医疗报销)
在职门急诊报销示意图 金额 大额最高支付 2万 图示 实例
＞1800
自付度内，累计5000元，报销 （5000-1800）*70%=2240；若是在社 区医院看病的，则报销额度为（50001800）*90%=2880.
1800起付
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
补充医疗最高 支付2W
＞0
自付 10%
90%
注：黄色阴影：大额互助报销部分；淡粉阴影：个人自付部分
自然年度内，全年累计1800元，该部 分由个人负担
社保报销解析（住院）
在职住院报销示意图 金额 大额最高支付20万 ＞封顶 85% 95% 90% 85% 85% 97% 92% 87% 85% 97% 95% 90% 第二次住院花3万（一级医院）， 报销（30000-650）*90%=26415 元 第一次住院1300以内，报销0元 第三次住院花7万（一级），社保 报3W*97%+1W*95%+（3W-650） *90%=65015元 图示 三级医院 二级医院 一级医院 实例
4万-封顶（10万） 3-4万 起付-3万 ＜起付（1300，650）
注：绿色阴影为统筹基金支付部分；黄色阴影为大额互助报销部分；淡粉色为个人自付部分。
补充医疗报销解析（门急诊）
补充医疗保险门急诊报销示意图 金额 图示 实例 1、自然年度内，医保内金额累计1500 元，报销（1500-300）*90%=1080； 2、职员小贾，年度内发生了门急诊医 疗费用共计2500元，经社保复核报销 （2500-1800）*70%=490，未报销金额 为2500-490=2010，个人支付额度占费 用总额的80.4%，可继续通过补充医疗 报销，额度为（2010-300）*90%=1539。 通过基本医疗和补充医疗双重保险， 小贾发生的医疗费用报销了 490+1539=2029元，个人只支付了471 元，占费用总额的18.8%。体现了补充 医疗保险解决小额门诊支付的意义。
医疗保险处业务操作流程图
医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。
广州市职工社会医疗保险就医指南
广州市职工社会医疗保险就医指南2015年第2版（总第14版）广州市医疗保险服务管理局2015年7月编印前言本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。
一、医保凭证广州市社会保障卡（以下简称社保卡）与广州市社会医疗保险卡（以下简称医保卡）均可作为参保人就医、办理社会医疗保险有关业务的凭证，统称广州市社会医疗保险凭证（简称医保凭证）。
（一）领卡后的注意事项核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等信息。
如信息有误，请尽快到地税、社保等相应经办机构办理资料变更事宜，其后到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点（社保卡）或制卡银行任一网点（医保卡）办理重制卡业务。
（二）社保卡或医保卡的使用1.参保人在我市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医时须出示有效的医保凭证，在出示有效的医保凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办示证手续，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。
2.社保卡或医保卡挂失社保卡挂失、补卡等相关业务，可到市社会保障（市民）卡中心指定服务网点办理（详细可查询社保卡服务网站，或参阅《广州市社会保障卡使用手册》）。
医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，到相应医保服务银行广州市区内相应协议银行任一营业网点办理。
15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡；因变更个人参保资料的重制卡业务，应先变更资料后，再到制卡银行任一网点办理重制卡业务。
社保卡或医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。
3. 参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医记账或费用报销。
4. （1）社保（医保）卡银行服务电话：光大银行：38731553、38730437；农业银行：87611191、83058224；广州银行：4008396699；广发银行：82621611、82632000；中国银行：95566；交通银行：95559；工商银行：95588；建设银行：95533；招商银行：38999789、38999419 ；广州农商银行：95313 .（2）上述银行各区领卡网点和咨询电话可在广州医保网—“办事指南”—“社保卡业务”下查看，网址：/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column 1.html（3）广州市社会保障（市民）卡中心统一服务电话：12343.（三）个人账户1.个人账户划拨标准参加职工医保的人员建立个人账户。
广州市医保流程
医保局"选定定点机构(医院)"规定
当您选择我院作为门诊医疗定点机构时，医保局规定如下：
1、在您挂号就医或结算时，医务人员将对您进行身份确认，请您出示有效医疗保险凭证，若发现人卡不符或冒用其他参保人医保卡时，按规定拒绝医保记账，情节严重时，上报医保局。
为了您的方便，请您在就诊时根据如下4种医疗费用承担分类带齐证件：
（1）居民医保（拥有居民医保卡并选择在我院定点的的未成年人或在校学生的您）：请出示居民医保卡、有效身份证明。
（2）职工医保（拥有广州职工医保卡并选择在我院定点的您）：请出示职工医保卡、有效身份证明和广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡。
（3）医保门诊慢性病（简称门慢，已申请包括糖尿病、高血压、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等医保指定慢性病补助的您）：请出示医保卡、医保慢性病病历和疾病诊断证明书。
（4）医保门诊特定项目（简称门特，包括已申请尿毒症透析等医保门诊特定项目补助的您）：请出示医保卡和门特就医凭证（透析病人为褐色小本）。
2、参保人员在我院首诊时，持医保卡到我院购买《病门诊病历》。
3、参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。
4、医保普通门（急）诊医疗待遇标准：（参保人使用“门诊目录”范围内的项目）
注：使用非“普通门诊目录”范围内项目的由参保人自负。
城镇职工基本医疗保险PPT课件
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 ✓ 企业的负担过重 ✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经 济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革
✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点
建立个 人账户 的目的
• 解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱 时积累部分资金
个人账 ... 户的使
用
• 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店 发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗 服务设施标准所规定项目范围内的医药费用
个人账 ... 户的管
理
• 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗 机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止 用于医疗保障外的消费支出。
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
• 个人账户资金是个人所有，不得提取现金 ，但可结转使用和继承
• 社会统筹资金由医保机构统一管理，专款 专用
2.4.4 社会统筹基金的使用
费。随着经济增长缴费率可以增加
• 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人
账户
职工缴纳工资 2%
医单保位缴资纳金职来工 源
工资总额6%左
右
30%左右
70%左右
个人账户
社会统筹基金
参考文件： 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
济南市职工基本医疗保险门诊政策简介
结算方式
即时结算（即时报销）
医 个人负担 疗
费 用
统筹支付
个人账户 + 现金
医院垫付
社保局
门诊报销待遇
门诊规定病种 普通门诊统筹
药店可否报销？
在药店发生的医疗费用全部由个人 负担。
个人账户金的作用
门规、门统：统筹支付+个人负担 药店：全部个人负担
注意：个人账户金用于支付个人负担部分 个人账户金用完后，使用现金支付个人负
皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎） • （十九）间质性肺疾病 • （二十）重症肌无力 • （二十一）癫痫 • （二十二）帕金森氏病及综合征 • （二十三）多发性硬化
门诊规定病种
如何才能享受门规待遇呢？
如何才能享受门规待遇呢？
• 经鉴定医疗机构确认符合病种鉴定标准的才能 办理《门诊规定病种医疗证》（鉴定标准可查 《济南市职工医疗保险办法实施细则》）
3、每次取药中成药不超过两种。
门规能报多少？
统筹（基金）支付范围内医疗费用（P5-P6）
扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用 。
➢用药范围 ➢诊疗项目范围 ➢服务设施范围 简称“三个目录”
甲类 乙类
纳入统 筹部分
统筹支付 范围内 （进入统筹额度）
先自付 部分
目录外
个人负担
统筹范围—例题
改革后
单位经办，自动享受
门诊规定病种：个人申请 普通门诊统筹：个人签约*
公费医疗与医疗保险的就医区别：
二、定点选择的不同。 改革前
改革后
指定一家医院
门诊（门规、门诊统筹）： 自主选择一家医院
公费医疗与医疗保险的就医区别：
三、结算方式不同
事业单位职工医疗保险
通过初审后，申请材料会被提交给上级医 疗保险管理部门进行进一步审核。
审核完成后，医疗保险管理部门会将审核结 果通知给职工和所在单位，包括报销金额、 报销比例等信息。
05
异地就医结算服务介绍
CHAPTER
异地就医备案手续办理
备案范围
01
适用于事业单位职工因公出差、探亲、旅游等原因在异地发生
的医疗费用。
备案材料
02
需提交个人身份证明、医保卡、异地就医申请表等相关材料。
备案流程
03
职工需在就医前向所在单位提出申请，由单位审核后向医保经
办机构备案。
异地就医直接结算政策
政策范围
适用于已办理异地就医备案的职工在异地定点医疗机构发生的医 疗费用。
结算方式
职工在异地就医时，只需支付个人自付部分，其余费用由医保经 办机构与医疗机构直接结算。
01
0203事业单位源自编职工包括管理人员、专业技术 人员和工勤人员等。
退休人员
已办理退休手续且享受事 业单位养老保险待遇的人 员。
条件限制
需符合国家和地方相关政 策规定，如年龄、工龄等 要求。
缴费比例与基数规定
缴费比例
单位和个人按照一定比例共同缴纳医 疗保险费，具体比例根据地区和政策 不同而有所差异。
。
注意事项
职工需确保提交的材料 真实有效，否则可能影 响报销进度和结果。同 时，需了解参保地医保 政策规定的报销比例和 限额等细节，以便做好 个人负担部分的准备。
06
监督管理与风险防范机 制
CHAPTER
监督管理机构设置及职责划分
01
设立独立的医疗保险监督管理部门
负责全面监控医疗保险的运作情况，确保资金安全和使用合规。
医疗保险手册
目录一、基本医疗保险体系概述 (1)（一）基本医疗保险 (1)（二）大额医疗互助保险 (1)（三）补充医疗保险 (1)附1：基本医疗保险方案简析图 (2)附2：商业补充医疗保险方案简析图 (3)二、基本医疗保险中有关就医的几项规定 (4)（一）指定医疗定点医院的规定 (4)（二）三种特殊疾病的就医规定 (4)（三）外埠就医的规定 (4)（四）急诊就医的规定 (5)（五）开药量的规定 (5)（六）检查治疗费的规定 (5)三、门诊、急诊、住院就医 (6)（一）门诊、急诊就医 (6)（二）住院就医 (6)（三）住院结算周期及起付线 (7)附：住院预付金参考标准 (7)附：职工门诊、急诊、住院就医（报销）流程图 (8)四、职工医疗费报销理赔 (9)（一）门诊医疗费报销 (9)（二）住院医疗费报销 (9)（三）不予支付责任及不予报销内容 (10)（四）医疗费报销的注意事项 (11)附1：基本医疗保险中对安装体内人工器官的报销标准 (11)附2：基本医疗保险及补充医疗保险报销简析图（举例） (12)五、人身意外保险（附加） (13)（一）保险责任 (13)（二）免除责任 (13)（三）保险金受益人 (14)（四）意外保险理赔时需提供的材料 (14)（五）理赔咨询服务 (14)一、基本医疗保险体系概述基本医疗保险体系是以基本医疗保险为基础的多层次的医疗保险制度。
主要分为三部分：（一）基本医疗保险：提供最基本的医疗保障。
1. 个人帐户：用于支付门诊、急诊费用（发给每人一张北京银行卡，可随时提取）。
2. 统筹基金：用于支付职工住院费1300元以上部分，封顶线为7万。
（二）大额医疗互助保险：是基本医疗保险的补充。
1.支付门诊、急诊费用：起付线以上部分，2万元封顶。
在职职工：2000元以上部分报50%退休人员：70岁以下：1300元以上部分，报销70%70岁以上：1300元以上部分，报销80%2.支付住院费用：7万元以上部分，报销70%，10万元封顶。
省直医保卡使用及就医指南
❖ 4、银行帐户为借记卡，不收取年费，卡内存款按照活 期利率计息。如需使用请到工商银行营业网点，办理开 通手续。
❖ 5、磁条帐户必须经过启用后才能使用，领卡后，请立 即拨打电话或到工商银行营业网点办理启用，并设置帐 户密码，银行帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保 管密码，丢失后请及时挂失。
医保的使用流程
社会保障卡的使用
❖ 五、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？
❖ 1、为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是 符合银联标准的工商银行帐户。
❖ 2、银行帐户的使用遵照工商银行关于牡丹卡的有关规 定，24小时服务电话为：95588。
❖ 3、银行帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也 可开通网上交易服务。
就医结算的主要方面
内容：
参保人员门诊就医 参保人员门诊大病就医
参保人员住院就医
参保人员异地转诊转院就医
参保人员异地安置长期驻外 就医
参保人员普通门(急)诊就医指南
❖ 1、门诊定点医疗机构的选定 ❖ 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构自主选择就医
，三家综合医院一家中医医院。 ❖ 首批省直医疗保险定点医疗机构名单(附件一)附后，属
❖ 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超 过100元。超过的须由医院医保办负责人签字同意，未 经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。
医照人员持卡就医
7.跨年度住院的医照人员费用
定点医疗机构对跨2019年1月1日连续住 院并在2019年3月31日前出院的费用， 按原流程申报结算；2019年3月31日仍 需连续住院的，应在3月31日对其住院 费用进行结算，同时使用社保卡为其 办理入院登记。
4.持卡急诊时如何结算医疗费
持社保卡的医照人员急诊可以在市内任 何一家定点医疗机构就医，费用实时结 算。
5.医照人员未持卡急诊就医
医照人员未持社保卡急诊可以在市内任 何一家定点医疗机构就医，费用个人全 额结算。 定点医疗机构提供急诊诊断证明、费用 明细、处方、票据等。
6.医照人员怎样持社保卡转诊(院)
19
诊疗项目和服务设施
定点医疗机构应使用公费医疗报销范 围内的诊疗项目和服务设施；确 需使用公费医疗报销范围外的诊 疗项目和服务设施时，应提前告 知医照人员并签订自费协议。
20
按照医疗保险有关规定执行
（一）医照人员转诊、转院； （二）外购药品或为医照人员代
开药品； （三）医疗保险专用网络发生故
障； （四）医疗费用的追回及补支。
医疗费用，由医照人员与定点医疗 机构全额结算。 定点医疗机构应按规定为医照人员 提供相关单据，并将全额费用数据
13
持《领卡证明》住院就医
未领取或丢失社保卡的医照人员， 应持《领卡证明》及《医疗证》到指 定医疗机构住院就医，办理住院手续。
定点医疗机构留存《领卡证明》。
14
持《领卡证明》住院费用结算
持相关表单向市医保中心申报。
8
持社保卡住院就医
医照人员持社保卡及《医疗证》 办理住院手续；
安阳社保参保人员就医管理办事流程（职工+居民）
安阳社保参保⼈员就医管理办事流程（职⼯+居民）对于安阳社保参保⼈员就医管理办事流程(职⼯+居民)的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
本地定点医疗机构就医：1.参保⼈员因病需住院治疗应当选择我市定点医疗机构就医，在⾮定点医院就医发⽣的医疗费⽤统筹基⾦不予⽀付。
2.参保⼈员因病住院，需填写《安阳市城镇职⼯住院申请表，凭本⼈的社会保障卡(或⾝份证)到医院住院登记处或医院医保科办理住院⼿续。
3.定点医疗机构应及时将参保⼈员⼊院情况输⼊计算机传送市医疗保险经办机构;病情危急者，可先⼊院，并于3⽇内补办医保有关⼿续。
4.参保⼈员按时⾜额缴纳医疗保险费的，住院医疗费⽤中统筹基⾦⽀付部分，由定点医疗机构垫⽀，个⼈仅交付个⼈负担部分的医疗费⽤，出院时在定点医疗机构住院处即可完成结算;职⼯医保⽋缴基本医疗保险费单位的医保患者出院时⾃⾏结算全部医疗费⽤;未按要求办理医保联⽹⼿续者，统筹基⾦不予⽀付。
参保⼈员异地就医流程：(⼀)参保⼈员异地就医：1.参保⼈员在外出期间突发疾病就医流程：参保⼈员外出期间因急、重病或受伤住院就医的，可在当地公⽴定点医院住院就医，于3个⼯作⽇内通知单位到市医保中⼼就医管理窗⼝或居民医保科办理住院申请⼿续，病情稳定后转本市治疗。
注：外出期间因急、重病住院期间的医疗费⽤先由个⼈垫⽀，出院后凭转(住)院审批表、病例复印件、医疗费⽤发票、医疗费⽤清单、出院证等资料，报市医保中⼼就医管理窗⼝或居民医保科进⾏审核结算。
2.异地安置、长期异地居住的退休⼈员和需要长期驻外⼯作的参保⼈员的就医流程：异地安置、长期异地居住的退休⼈员和需要长期驻外⼯作的参保⼈员住院须通知单位到市医保中⼼就医管理窗⼝或居民医保科办理住院备案⼿续。
急性病可先⼊院，并于三⽇内补办有关⼿续。
注：如因病情需要在当地或外地其他医院就医的，应由其定点医疗机构写出证明，并加盖医院医疗保险科业务章，报市医保中⼼就医管理窗⼝或居民医保科批准，其住院医疗费⽤个⼈⾃付部分按规定增加10%。