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领取工伤保险待遇金授权委托书

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领取工伤保险待遇金授权委托书

兹授权委托单位为本人领取工伤保险待遇金，办理领取工伤保险待遇金相关事宜，并承担责任。

工伤职工或直系亲属（签名按手印）：

代理单位经办人（单位公章）：

年月日

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