车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

车祸住院病历书写范文

车祸住院病历书写范文患者信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日科室：骨科住院号：XXXXXX主诉：车祸伤及左下肢，疼痛、肿胀、活动受限。

现病史：患者于XXXX年XX月XX日遭遇车祸，导致左下肢受伤。

伤后左下肢出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。

患者曾于当地医院就诊，给予止痛、消肿等治疗，但症状未见明显缓解。

患者为进一步治疗，遂来我院就诊。

体格检查：左下肢疼痛、肿胀、活动受限。

左下肢触痛明显，皮肤颜色正常，皮温稍高。

左膝关节活动度受限，不能完全伸直。

左踝关节活动度尚可，但不能负重。

足背动脉搏动减弱。

影像学检查：X线片示：左胫骨平台骨折，骨折端无明显移位。

左膝关节积液。

MRI示：左膝关节韧带损伤。

实验室检查：血常规：红细胞计数（RBC）：XX×10^12/L；白细胞计数（WBC）：XX×10^9/L；血小板计数（PLT）：XX×10^9/L。

尿常规：正常。

生化检查：血糖：XX mmol/L；总胆固醇：XX mmol/L；甘油三酯：XX mmol/L。

心电图检查：正常。

诊断：1.左胫骨平台骨折；2.左膝关节积液；3.左膝关节韧带损伤。

治疗计划：1.石膏固定左下肢，避免负重；2.止痛、消肿治疗；3.左膝关节积液抽取；4.物理治疗缓解左膝关节疼痛；5.定期复查血常规、生化检查等指标；6.根据患者恢复情况，进行左胫骨平台骨折手术治疗。

医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1.患者需要卧床休息，避免左下肢负重；2.按时服用止痛药、消肿药等药物治疗；3.如有不适，及时告知医生。

车祸外伤病程记录文本

XX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历

摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历病历信息病人姓名。

[姓名]年龄。

[年龄]性别。

[性别]住院号。

[住院号]病历号。

[病历号]入院日期。

[日期]出院日期。

[日期]主诉患者自述摔倒后出现全身多处疼痛，无法正常行走。

现病史患者于[日期]在家中不慎摔倒，身体多处受伤。

紧急送至医院急诊科进行全面检查，并根据检查结果转入内科住院部。

患者在入院时有明显疼痛，特别是右膝关节和左手臂。

既往史患者无明显慢性病史，无手术史。

体格检查1.意识：清醒，无昏迷症状。

2.体温：正常（37摄氏度）。

3.心率：正常（70次/分钟）。

4.呼吸：正常（16次/分钟）。

5.血压：正常（120/80mmHg）。

6.皮肤：多处擦伤和淤血。

7.肢体活动度：受限，除左手臂外，无法正常行走。

实验室检查结果1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）升高。

2.血生化：肝功能、肾功能正常。

3.影像学检查：右膝关节X光片显示骨折线。

左手臂X光片显示骨裂线。

诊断1.右膝关节骨折。

2.左手臂骨裂。

3.多处软组织挫伤。

治疗方案1.给予患者适当的止痛药物。

2.右膝关节骨折进行手术治疗。

3.左手臂骨裂采取保守治疗。

4.对多处软组织挫伤进行冷敷和适当包扎。

预后经过手术和综合治疗，患者逐渐康复。

经过数周的康复训练，患者恢复了正常行走能力，并逐渐恢复了受伤部位的功能。

随访计划1.首次随访：出院后1周，对伤口进行复查。

2.定期随访：每月复查，观察康复情况。

3.随访终点：患者康复至全身无明显不适，无需再进行随访。

以上为摔倒事故致全身多处外伤伴疼痛大病历，仅供参考。

车祸外伤病程记录

X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

【VIP专享】车祸外伤病程记录

痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由 120 送入我院急诊
科，门诊行胸部 CT、骨盆片示：“1 右侧 6，7 肋骨骨折并气胸；2 右髋关节脱位”。门诊拟：
“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小
便未解。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查
姓名: XX 科别：XX
XX．XX．XX 19：30
X X X X医院病案记录单
床号：XX
首次病程记录
患者 XX，男，XX 岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时”为主诉于 xx 发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，
感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头
内收、外旋畸形，较左侧约缩短 2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中
点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力
无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部 CT（门
克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，
未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤
处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状
诊）示：右侧 6，7 肋骨骨折并气胸；腰椎 CT 示：L3-5 突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。

生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。

骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。

右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。

腰椎CT示：L3-5突出。

初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

X X X医院入院记录姓名：XX 科别：XX床号：XX住院号：XX现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛, 无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT骨盆片示：“ 1右侧6, 7 肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“ 1.肋骨骨折并气胸；2•右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。

无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。

否认重大精神创伤史。

婚育史________________________________ 家族史：否认家族遗传性病史。

________________________________________________ 体格检查T :37.2 C P ：72 次/分R :18 次/分Bp : 105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体第-i -页入院记录姓名：XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XX合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未弓丨出。

(完整word版)车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

姓名：XX 出生地：XXXXX
性别：男常住地址：XXXXX
年龄：XX岁工作单位：无
婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时
民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时
职业：农民病史陈述者：患者本人
T：37.2℃P：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕
精心整理
动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科情况
四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。

生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查
精心整理
胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。

骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。

右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。

腰椎CT示：L3-5突出。

初步诊断：
1.右侧6、7肋骨骨折
2.右侧创伤性闭合性气胸
3.右髋关节脱位
精心整理。

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历精编版【一般资料】男性，27岁，无【主诉】男性,27岁,全身多处外伤后三小时余【现病史】患者于入院三小时余前被因车祸导致外伤，当时摔倒在地，伤及全身多处，以左下肢外伤明显,遂即感全身多处疼痛不适，受伤期间无明显昏迷，无恶心呕吐、逆行性健忘、胸闷心慌等症，被扶起后尚可自行活动,为求进一步检查治疗，故来我院要求住院治疗，我科以“左下肢外伤”收入院。

病程中患者神志清楚，精神一般，睡眠及饮食一般、二便情况可，体力下降。

【既往史】既往体健，既往无心脏病、肾病、类风湿性关节炎、红斑狼疮等，既往无肝炎、结核等病史。

【查体】。

T36.7℃P80次/分R20次/分BP134/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，扶入病室，自动**，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，**区无压痛，口唇无紫绀，伸舌居中,咽部无充血，扁桃体无肿大，鼻部无畸形，鼻翼无煽动，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张,气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸动度正常，肋间隙正常，触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律116次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及,墨菲氏征（-）未触及肿块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

**及外生殖器未见异常。

脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查：神志清楚，精神可，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。

心肺可,腹软，肝脾肋下未见，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧下肢及右侧股内侧见多处软组织挫伤,伴有局部红肿及表面少量渗血,左侧膝关节肿胀，四肢各关节活动情况未见明显异常，末梢血运及感觉尚可。

车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历

姓名：XX 出生地：XXXXX性别：男常住地址：XXXXX年龄：XX岁工作单位：无婚姻：XX入院时间：2009年6月11日17：30时民族：汉病史采集时间：2009年6月11日17：30时职业：农民病史陈述者：患者本人过敏史：未发现记录时间：2009年6月11日19：30时主诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤xx，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，xx未解。

既往xx：否认肝炎、结核等急慢性传染病xx，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病xx。

无外伤手术xx及输血xx，否认药物、食物及花粉过敏xx。

预防接种xx不详。

个人xx：生于原籍，无外地长期居住xx。

生活规律，无疫水接触xx，未到过其他地方病和传染病流行地区。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触xx，无烟、酒及药物嗜好，无冶游xx。

否认重大精神创伤xx。

婚育xx：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。

体格检查T ：P ：72次/分R：18次/分Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，xx合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见xx及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。

车祸外伤病程记录

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。

初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3.右髋关节脱位（后脱位）；4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。

诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较健侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部欢迎共阅叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。

右髋关节活动受限。

四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断。

鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。

诊疗计划：1、完善相关检查。

2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗措施：①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。

车祸所致全身多发伤一例

第一章总则第一条为加强单位建设项目管理，规范建设程序，确保工程质量和投资效益，根据国家有关法律法规，结合本单位的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有新建、改建、扩建等建设项目。

第三条本制度遵循以下原则：（一）依法依规原则：严格按照国家法律法规和建设标准进行建设。

（二）科学规划原则：结合本单位实际，科学制定建设规划，合理确定建设规模和内容。

（三）质量第一原则：确保工程质量，提高投资效益。

（四）安全文明施工原则：加强施工现场管理，确保施工安全文明。

第二章组织机构及职责第四条本单位成立建设项目领导小组，负责项目的组织、协调和监督工作。

第五条建设项目领导小组下设办公室，负责具体实施以下职责：（一）编制项目建议书、可行性研究报告等前期文件；（二）组织项目招标、合同签订、施工监理等工作；（三）监督工程进度、质量和投资控制；（四）协调解决项目实施过程中的问题；（五）组织项目竣工验收和交付使用。

第三章建设程序第六条建设项目应按照以下程序进行：（一）前期准备：编制项目建议书、可行性研究报告等前期文件，经批准后进行项目立项；（二）设计阶段：委托设计单位进行设计，经审查合格后组织施工图设计；（三）招标阶段：按照国家法律法规和招标投标规定，进行公开招标，确定施工单位；（四）施工阶段：施工单位按照施工图纸和施工合同要求，进行施工；（五）验收阶段：工程完工后，组织竣工验收，验收合格后交付使用。

第四章质量与安全第七条建设项目应严格按照国家质量标准和规范进行施工，确保工程质量。

第八条施工单位应建立健全质量保证体系，加强施工现场质量管理，确保工程质量。

第九条施工单位应遵守国家安全生产法律法规，加强施工现场安全管理，确保施工安全。

第五章投资控制第十条建设项目应严格按照批准的投资规模和投资计划进行建设，确保投资效益。

第十一条建设项目在实施过程中，如需调整投资规模和内容，应按照规定程序进行审批。

第六章验收与交付第十二条建设项目竣工验收合格后，应及时办理交付手续。

车祸伤病历书写范文

车祸伤病历书写范文车祸伤病历。

姓名，张三性别，男年龄，28岁职业，工程师。

事故时间，2021年5月12日事故地点，XX市XX路口。

主诉，头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难。

现病史，患者于2021年5月12日下午17:30左右，驾驶自己的汽车行驶至XX路口时，与一辆货车相撞，造成车辆严重受损，患者被紧急送往我院急诊科就诊。

患者事故后出现头部、背部、腿部疼痛，呼吸困难等症状。

体格检查，患者入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率120次/分，血压90/60mmHg，呼吸音低，双肺可闻及干啰音。

头部可见多处擦伤，背部可见明显挫伤，左腿肿胀明显，局部压痛明显。

辅助检查，头部CT示颅脑无明显异常，胸部X光示左侧第6肋骨骨折，腹部B超示脾脏挫伤，左腿X光示左侧胫骨粉碎性骨折。

诊断，1. 头部擦伤；2. 背部挫伤；3. 左侧第6肋骨骨折；4. 脾脏挫伤；5. 左侧胫骨粉碎性骨折；6. 呼吸困难。

治疗过程，患者入院后，立即进行头部、背部伤口处理，行胸部穿刺术，抽取胸腔积液，行脾脏修复术，行左侧胫骨粉碎性骨折内固定术。

术后给予抗感染、止痛、促进愈合等综合治疗。

病情发展，患者术后病情稳定，头部、背部伤口愈合良好，呼吸困难症状明显改善，胸腔积液减少，脾脏功能逐渐恢复正常，左侧胫骨愈合良好。

出院情况，患者于2021年6月2日下午出院，建议继续休息，避免剧烈运动，定期复查，遵医嘱进行康复训练。

复诊计划，患者出院后，每周复诊一次，定期进行头部、背部、腿部X光检查，密切观察病情变化。

医生签名，XX医院日期，2021年6月2日。

以上为张三车祸伤病历，如有疑问请及时咨询医生。

(完整word版)车祸外伤病程记录

X X X X 医院病案记录单姓名: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

车祸外伤病程记录

XX．XX．XX 19：30 之阿布丰王创作首次病程记录患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院.患者缘于2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：发育正常,营养中等,神志清楚,精神疲乏,痛苦面容,平车入院,查体合作,对答切题,全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况.腹平,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及肿年夜,肝肾区无叩击痛,肝浊音界正常,无移动性浊音,肠鸣音存在,肛门、外生殖器检查未及异常.脊柱生理性弯曲,双下肢无浮肿,生理反射存在,巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出.外科检查：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未时间：二O二一年七月二十九日触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.诊断依据：1、外伤史：车祸致全身多处疼痛；2、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛,胸廓挤压征阳性,语颤减弱,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较健侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减；3、辅助检查检查可支持诊断.鉴别诊断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊,无需鉴别诊断.诊疗计划：1、完善相关检查.2.治疗计划：（1）向患者家属告知病情；（2）向上级医师汇报病情；（3）治疗办法：①按无菌技术要求施行：在腰麻下,患者仰卧,固定骨盆,髋、膝屈曲至90度,另一前臂放在腘窝处向上牵引,开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨）,然后一面继续牵引,一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位X线透视下见脱位复位良好,用小腿石膏包扎固定；骨折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg.把持过程中,患者无明显不适.已申请复位后X线摄片检查.②予消肿、止痛等支持治疗；XX 主任查房记录时间：二O二一年七月二十九日管床医师汇报病史在前：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院.缘于入院2小时前发生车祸,致全身多处疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,感有胸闷、胸痛,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限.即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无心悸、呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,由120送入我院急诊科,门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6,7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”.门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科.患者自外伤以来精神可,未进食,年夜小便未解.入院查体：头颅年夜小正常,无畸形,右颞顶部稍肿胀、压痛,未触及颅骨骨折征,右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛,双瞳孔等年夜等圆,直径约3mm,对光反射存在,双下颌稍压痛,口唇无紫绀,颈软,无抵当,颈前部见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,颈静脉无怒张,颈动脉未见异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称,无畸形,多处皮肤擦伤痕,胸廓挤压征阳性,双肺呼吸运动稍急促,语颤正常,右侧叩诊呈鼓音,听诊明显减弱,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩年夜,心率72次/分,律齐,无杂音.腰部见多处皮肤擦伤痕,明显压痛,拾物实验阳性.双上肢见多处皮肤擦伤痕,伤处触痛,未触及骨折征,桡动脉搏动正常,右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,较左侧约缩短2cm.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,未触及明显骨察感,年夜粗隆及足跟部叩击痛阳性,患肢末梢血运、感觉正常.右髋关节活动受限.右膝、踝关节及足趾活动均正常.四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级,肌张力无增减.生理反射存在,巴氏征、克氏征未引出,脑膜安慰征阴性.辅助检查：胸部CT（门诊）示：右侧6,7肋骨骨折并气胸；腰椎CT示：L3-5突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼.初步诊断：1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出.XX主任查后示：患者XX,男,XX岁,以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉入院,诊时间：二O二一年七月二十九日断：‘1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出'诊断明确.根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查可确诊.今患者仍诉全身酸痛,右下肢肿痛明显,且右耳感耳鸣明显、听力较左侧下降.治疗上继续予消肿、止痛等支持治疗.右耳耳鸣、听力下降考虑创伤性耳膜穿孔,请五官科值班医生会诊,以明确诊断及指导治疗.五官科X X值班医师会诊记录适才五官科XX医师会诊,病史同前.耳窥镜下见鼓膜充血、水肿、粘膜下出血,血痂附着,鼓膜紧张,呈裂隙样.根据病史,诊断：外伤性右耳膜穿孔.治疗上建议1.酌情使用抗生素类药物,严防感染；2防止感冒,切勿用力擤鼻涕,以防来自鼻咽的感染；3.坚持外耳道干燥.病程记录今日查房：患者诉全身酸痛,右下肢肿痛较前稍好转,右耳感耳鸣、听力下降未明显改善.查体：体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳,神清,颈软,心肺听诊未见明显异常,腹平软.右髋部轻度肿胀,无张力性水泡及瘀血斑.腹股沟中点触压痛明显,右下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛.右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同.嘱患者双手握床头练习环,左足蹬床,臀部离床,作全身熬炼.治疗上继续予消肿、抗炎、止痛等支持治疗.查房记录患者入院第XX天,患者诉：睡眠好,小便正常,年夜便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量.右小腿已无明显不适,每天熬炼3次,每次5～10min.耳鸣、听力较前有所改善,患者一般情况良好,生命体征均正常,右小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常.昨天床旁X线摄片,显示右髋关节脱位及右胫腓骨中段骨折复位良好,无再移位；缩短时间：二O二一年七月二十九日消失,力线正,生理弧度再现. XX主任查房记录患者入院xx天,一般情况好.今天将病人置天下肢牵引床上,拆去右小腿石膏,用棉纸呵护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定.透视检核对位对线良好.XX主任查后示：今患者恢复良好,拟明日予规画出院手续. 出院记录患者xx,男,xx岁, xxxx年xx月xx日xx时.因车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时急诊入院,诊断为1.右侧6、7肋骨骨折；2.右侧创伤性闭合性气胸；3. 右髋关节脱位（后脱位）；4. 右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外伤性右耳膜穿孔.入院后在腰麻下行牵引手法复位及继续跟骨骨牵引.住院期间坚持全身熬炼,伤后xx天改换长腿石膏管型固定, 复查X线片显示：骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现.患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段.今天出院,共住院XX天.嘱咐患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走.先慢步行走,注意慎防外伤.如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月时间：二O二一年七月二十九日。

车祸外伤病程记录

XX．XX．XX 19：30 之阿布丰王创作首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx 年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋凑趣未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

车祸外伤病程记录

XX．XX．XX 19：30 之吉白夕凡创作首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx 年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋凑趣未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。

车祸外伤病程记录

X X．X X．X X19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。

车祸外伤病程记录

车祸外伤病程记录 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】X X．X X．X X19：30 首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

车祸外伤病程记录

X X X X 医院病案记录单: XX 科别：XX 床号：XX 住院号：XXXX．XX．XX 19：30首次病程记录患者XX，男，XX岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时”为主诉于xx年xx月xx日xx 时平车入院。

患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。

即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。

门诊拟：“”收住我科。

患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。

腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。

脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。

腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。

双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。