规范医疗文件书写

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况 病历涂改 1、修改不按《规范》，造成患方、鉴定人员、法院 、修改不按《规范》 质疑。 2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂 改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题, 改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题, 因小失大。 3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员 为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修 改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自 圆其说。
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少 1次病程记录； 8、病重者至少每2天一次病程记录； 、病重者至少每2 9、病情稳定者至少每3天一次； 、病情稳定者至少每3 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次 10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况 护理文书
1、护理记录单：护理记录上记载某病情已汇报医生，而病 程记录上无记载，也无相关处理医嘱，从而引发争议。护 理记录必须和病程记录保持一致，只记录客观情况，不作 主观评价。 某败血症病历，第一次记录出血部位是静脉穿刺处， 12h后又记录穿刺部位出血不止（实际上这次是采血部 12h后又记录穿刺部位出血不止（实际上这次是采血部 位），使患方认为医方未及时处理出血，导致出血死亡。 2、体温单：病人不在医院，护士为体温单完整随意记录体 温，易被患方抓住把柄。 某住院患者擅自离院遭遇车祸死亡，家属告医院护理不 严，医方举证说患者是量了体温刚走的，但体温单显示的 时间，已发生车祸，使医方十分被动。
规范医疗文书书写 防范医疗差错纠纷
李绍敏
医疗文书
医疗机构和医务人员在诊疗活动中为记录 患者病情、实施的诊疗措施、交待的医疗 嘱咐、提出的医疗建议等所书写的文字记 录。 包括：病历（含护理文书）、处方、检查 申请单、检查报告单、体检报告、诊断证 明或病假证明、知情同意书等。
病历书写的基本原则和要求（之一） 病历书写的基本原则和要求（之一）
病历书写的基本原则和要求（之四） 病历书写的基本原则和要求（之四） 原始性
客观内容客观记录：临床症状、体格检查、 抢救和 治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症 状和体征。 不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线 不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去 原字迹；原则性错字句必要时及时重写。 审查、修改要保持原记录清晰可辨。
病人或法定委托人的基本情况。 病人目前的诊断和病情。 拟实施的诊疗措施或拟告知的内容。 医疗过程中可能发生的风险。 其它情况说明（如预后、患方可选择的诊 疗方式等）。 双方签字，见证人签字，日期。
需要告知和签署知情同意书的情况
病危、病重（《病危、病重通知书》 病危、病重（《病危、病重通知书》）； 各种有创性诊断和治疗措施实施前； 手术过程中改变手术方式、麻醉方式或切除未曾告知的组 织器官； 恶性肿瘤放化疗实施前，其它可能引起严重不良反应的药 物使用前； 输血或血制品（《输血治疗同意书》 输血或血制品（《输血治疗同意书》）； 入院待产、拟行产科手术（《产科知情同意书》 入院待产、拟行产科手术（《产科知情同意书》、《产科 手术知情同意书》 手术知情同意书》）； 患者死亡（《死亡通知书》 患者死亡（《死亡通知书》、《同意/不同意尸检意见 同意/ 书》） 实验性临床医疗、可能有严重反应的诊断性治疗； 未经同意且可能造成不良后果的出院或转院、患者拒绝住 院或某项检查治疗并可能造成不良后果的； 其它：如自费药品或项目、住院病人外出等
书写者资质要求 1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、
医嘱记录要由执业医师书写； 2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写 入院录” （包括执助？）; （包括执助？）; 3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须 由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下 可由一助书写，但要由实施医师审签； 4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任） 或以上人员书写；术Fra Baidu bibliotek病程录由主治以上人员补充、修改、 审签； 4、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录
病历书写的基本原则和要求（之五） 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性
修改原则和要求 1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁 决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名 的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h以内； 的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h以内； 2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水； 3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采 取划双横线办法）。
医疗知情同意书
是指在医疗过程中医院与病人或其法定委 托人就某项诊疗行为或某件事项在相互理 解的基础上签署的书面同意书。 医院和医务人员履行告知义务，尊重病人 的知情权，是依法行医的需要。 取得患方的理解和合作，让其了解存在的 困难与风险，是减少医疗纠纷的需要。 是维护医方正当权益的需要。
医疗知情同意书的内容
病历书写的基本原则和要求（之五） 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性
用笔要求 门急诊病历及需要复写的内容可用圆珠笔，其它一律用篮黑 或炭素墨水（除外需用红墨水处）。 须用红墨水处： 1、死亡病历首页、死亡记录、死亡病人的最后一次抢救记录 （注意：死亡病历讨论不用红墨水书写）； 2、上级医师的修改（包括划线及添加的文字）和签名，上级医师书写的修 正或补充诊断及签名、时间； 3、过敏药物的药名，包括在入院病历、入院录中“既往史”项以及该份病 、过敏药物的药名，包括在入院病历、入院录中“既往史” 历其它医疗、护理记录中需要记录处； 4、“×××主治（主任）医师查房”（该栏的起始处所写的日期时间仍用 ×××主治（主任）医师查房” 篮黑墨水）； 5、病程记录中“术前小结”（非术前小结专页）、“术后病程记录”、特 、病程记录中“术前小结”（非术前小结专页）、“术后病程记录” 殊诊疗记录眉栏的项目名称； 6、取消医嘱时在医嘱记录上书写的“取消”二字及时间、签名； 、取消医嘱时在医嘱记录上书写的“取消” 7、护理记录中需用红笔处（略）。
二、重视医疗文书的证据作用
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十 三条中的“书证” 三条中的“书证”。 病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患 方最容易找到的证据。 病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门 急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行不严等，是 医疗诉讼中医方败诉的主要原因。 发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过 错，医方也须承担责任。
病历书写的基本原则和要求（之三） 病历书写的基本原则和要求（之三） 完整性
各种病历资料严禁丢失和缺损。 病历记录内容完整:1、病人病情；2 病历记录内容完整:1、病人病情；2、所进行的检查、 诊断、治疗等；3、医务人员的分析；4 诊断、治疗等；3、医务人员的分析；4、对患者或 家属的告知。 每次记录应尽可能详细、具体。 各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者 划“/”，不得空格。
告知及知情同意制度
有关法律规定 《执业医师法》第26条：医师应如实向患者介绍 执业医师法》 26条：医师应如实向患者介绍 病情，进行实验性临床医疗应征得患者本人或其 家属同意。 《医疗机构管理条例》第23条：医院施行手术、 医疗机构管理条例》 23条：医院施行手术、 特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得家属或关 系人同意并签字。 《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中医 医疗事故处理条例》 11条：在医疗活动中医 疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措 施、医疗风险等。
告知原则
如实、详细。 注意方式，避免不当告知。 一般告知由住院医师（护士）告知，重要 内容由主治以上人员或主持手术、治疗的 医务人员告知。 口头告知、书面告知、见证告知。
被告知对象
18岁以下的未成年患者，应直接告知其法定监护 18岁以下的未成年患者，应直接告知其法定监护 人。 神智清楚的18岁及以上患者，可以直接告知患者 神智清楚的18岁及以上患者，可以直接告知患者 本人，也可以告知其委托人，但必须有患者本人 签署的授权委托书。 当患者不具备完全民事行为能力时，可以告知其 法定代理人，但应将这一情况记载在病历中。 涉及到绝育性手术或治疗时，应告知夫妻双方并 取得双方的签字同意。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况 笔迹问题 如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造 成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签 名。
出院记录 1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明， 对必须继续治疗的疾病不作明确交待。 2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ 、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ 期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。 3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是 、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除” 指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对 治疗提出异议。
病历书写的基本原则和要求（之五） 病历书写的基本原则和要求（之五） 严肃性规范性
使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名 者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》 者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》； 患者叙述的疾病、手术名称要加引号。 各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、 字迹清楚。规范使用汉字，标点正确，杜绝错字。 疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求； 中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《 中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《中医诊疗 术语》 术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标 中医病症分类与代码》 准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。 各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序 粘贴。
应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住 院总或主治审签。
病历书写的基本原则和要求（之二） 病历书写的基本原则和要求（之二） 及时性
书写时间要求 1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写； 、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写； 门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置 门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置 完成后及时 完成后及时书写 2、抢救记录—结束后6h内具实补记（注明抢救结束时 、抢救记录—结束后6h内具实补记（注明抢救结束时 间及补记时间）； 3、首次病程录—入院后8h内完成； 、首次病程录—入院后8h内完成； 4、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h内完成 、入院录/接班记录/手术记录/死亡记录－24h内完成 5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成； 、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成； 6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成； 、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；