北京大学中医内科学课件11肝性脑病
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内科学课件肝性脑病
治疗与预防
重点讲述了肝性脑病的治疗原 则和方法，包括去除诱因、降 低血氨、保护脑细胞功能等， 同时强调了预防措施的重要性 ，如合理饮食、避免诱因、积 极治疗原发病等。
本次课件重点内容回顾
肝性脑病的定义、 病因及发病机制
详细阐述了肝性脑病的基本概 念，探讨了其主要病因和发病 机制，包括氨中毒学说、假性 神经递质学说等。
临床表现与诊断
介绍了肝性脑病的典型临床表 现，如意识障碍、行为异常、 昏迷等，并详细讲解了如何根 据患者的病史、症状、体征以 及相关检查进行诊断。
减轻脑水肿症状。
非药物治疗手段探讨
人工肝支持治疗
通过人工肝支持系统，清除患者 体内的有毒物质，改善肝功能和 内环境，为肝细胞再生和修复创 造条件。
肝移植
对于严重肝性脑病患者，可考虑 进行肝移植手术，以恢复肝脏功 能并改善预后。
其他治疗手段
如肠道微生态制剂、中医中药等 ，在肝性脑病的治疗中也有一定 的应用前景，但具体疗效尚需进 一步研究和验证。
鼓励家属积极参与患者的康复过程，提 供必要的情感支持和生活照顾，减轻患 者的心理负担。
VS
支持体系建设进展
建立完善的支持体系，包括医疗团队、社 区资源、家属等多方面的支持，为患者提 供全面的康复服务。定期汇报支持体系的 建设进展和成果，不断改进和完善支持体 系，提高患者的康复效果和生活质量。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
心理干预措施在康复过程中作用分析
心理干预措施制定
针对患者的心理问题和需求，制定相应的心理干预措 施，如认知行为疗法、放松训练、家庭治疗等。
心理干预措施实施效果评估
定期评估患者的心理状况，了解心理干预措施的实施 效果，及时调整干预措施，提高患者的心理健康水平 。
内科学-肝性脑病-PPT
氨对CNS的毒性作用
干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度 降低。
氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循 环受阻，ATP生成减少。
在氨→谷氨酸→ 谷氨酰胺的解毒过程中，消耗 大量ATP。
氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减 少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致 脑水肿。
肝性脑病的形成
正常情况
拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星 纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左
旋多巴
Management of Complications
纠正水电和酸碱失衡 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 防止出血与低血压 腹膜或血液透析纠正氮质血症
Prognosis
加10-20g/d，直到40-60g/d
灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖 通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁 恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂
纠正代谢紊乱
降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门 冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁
调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服 或静滴，但需保证热量供给
第四篇 消化系统疾病
第十六章
肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy）
范建高 学时数：2学时
讲授目的和要求
1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等）
消除诱因
慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，
或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定
防治消化道出血，促进肠道积血排出 保持大便通畅和肠道微生态平衡 合理利尿和放腹水 积极纠正水电和酸碱失衡 积极防治感染
内科学肝性脑病教材教学课件
01
肝细胞移植
通过肝细胞移植技术，恢复肝脏的正常 代谢功能，从根本上治疗肝性脑病。
02
03
基因治疗
利用基因工程技术，修复或替换导致 肝性脑病的缺陷基因，达到治疗目的。
提高临床治愈率途径探讨
早期诊断和治疗
加强对肝性脑病的认识和警惕 性，做到早期诊断和治疗，避 免病情恶化。
多学科协作
加强内科、外科、影像科等多学科之 间的协作，共同制定治疗方案和提供 全面的患者管理，提高治愈率。
02 诊断与鉴别诊断
诊断依据及标准
临床表现
肝性脑病典型表现为意识障碍、行为 异常、昏迷等，可分为急性肝性脑病 和慢性肝性脑病。
病史
患者多有严重肝病病史，如肝硬化、 重症肝炎等。
体征
可出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱 反射亢进等。
实验室检查
血氨升高是肝性脑病的重要特征之一， 同时可伴有肝功能异常、电解质紊乱 等。
积极寻找并去除诱发肝性脑病的 因素，如控制感染、纠正电解质 和酸碱平衡紊乱等。
02
减少肠内氮源性毒 物的生成和吸收
通过调整饮食结构、减少蛋白质 摄入、清洁肠道等措施，减少肠 内氮源性毒物的生成和吸收。
03
促进体内氨的代谢 和排出
应用降氨药物，如谷氨酸钠、谷 氨酸钾等，促进体内氨的代谢和 排出。
药物治疗方案选择及调整
发病机制
氨中毒学说、假性神经递质学说、GABA 学说等。其中，氨中毒学说是目前较为公 认的发病机制之一，认为氨代谢紊乱引起 的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。
流行病学及危险因素
流行病学
肝性脑病在肝硬化患者中的发病率较高，且随着肝功能损害的加重，发病率也 逐渐升高。此外，肝性脑病还可发生于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性 肝病等急性或慢性肝病患者中。
《内科学肝性脑病》课件
避免诱因
避免过度劳累、情绪激动、感染等可能 诱发肝性脑病的因素。
合理饮食
保持低脂、低糖、高蛋白的饮食结构， 避免饮食不当加重肝脏负担。
护理方法
观察病情
密切观察患者的意识状态、行为表现等，及时发现肝性脑病的征兆。
生活护理
协助患者保持卫生，定期更换衣物，保持口腔、皮肤清洁。
安全防护
对于有行为异常的患者，采取适当措施防止自伤或伤人。 Nhomakorabea01
02
03
04
05
THANKS
一般治疗
01
去除诱因
积极控制感染、上消化道出血 、水电解质紊乱等诱因，避免
使用镇静剂和麻醉剂。
02
调整饮食
给予低蛋白、高碳水化合物、 适量脂肪饮食，控制蛋白质摄
入量，以植物蛋白为主。
03
维持水电解质平衡
监测血氨水平，保持水电解质 平衡，纠正酸碱平衡紊乱。
04
营养支持
给予足够的热量和维生素，补 充氨基酸、脂肪乳等营养物质
复发预防
预防肝性脑病的复发需要采 取综合措施，包括治疗原发 病、调整饮食结构、避免诱
发因素等。
治疗原发病是预防肝性脑病 复发的关键，需要积极治疗 肝炎、肝硬化等原发病，控
制病情发展。
调整饮食结构也是预防肝性 脑病的重要措施，需要限制 蛋白质的摄入量，增加维生 素和矿物质的摄入量，保持
营养均衡。
避免诱发因素也是预防肝性 脑病的重要措施，如避免过 度劳累、情绪激动等诱发因 素，保持心情愉悦和稳定。
心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们正确面对疾病，增强治疗信心。
患者教育
疾病认知
向患者及家属介绍肝性脑病的成因、 表现及治疗方式，提高疾病认知度。
内科学肝性脑病PPT课件
µmol/g fresh weight/h
3
3
30
20
2
2
正常肝脏 肝硬化时肝脏
150 100
10
1
1
50
0 尿素合成
0
谷氨酰氨合成
0
0
谷氨酰氨酶的含量
血氨的摄入
引起血氨升高的诱因
摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降
低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高
热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨 增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻 醉和手术增加肝、脑、肾的负担。
血氨增高的原因
肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素 的能力减退。
门体分流存在时，肠道的氨未经 肝脏解毒而直接进入体循环。
氨对CNS的毒性作用
病理生理
背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间 存在侧支分流。
病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏 解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑 屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用 的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递 质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质 紊乱及缺氧可加剧脑病。
病因学
主要原因：各型肝硬化，特别是门体分 流手术和TIPSS术后 慢性复发性/进行性HE
次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或 亚急性肝功能衰竭 急性HE
罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂 肪肝、严重胆道感染 急性HE
肝性脑病的分类
A：急性肝病--暴发性肝功能衰竭(FHF) B：门体分流---门体分流性脑病(PSE) C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化
内科学 肝性脑病 PPT
病因学
主要原因：各型肝硬化，特别是门体分 流手术和TIPSS术后 慢性复发性/进行性HE 次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或 亚急性肝功能衰竭 急性HE 罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂 肪肝、严重胆道感染 急性HE
肝性脑病的分类
A：急性肝病--暴发性肝功能衰竭(FHF) B：门体分流---门体分流性脑病(PSE) C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化
纠正水电和酸碱失衡 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 防止出血与低血压 腹膜或血液透析纠正氮质血症
Prognosis
急性HE比慢性HE预后差 慢性HE中诱因明确且易消除者较 诱因不明显者预后好 高蛋白饮食相关的门体分流性脑 病预后可能最好 伴有腹水、黄疸和出血倾向的HE 患者预后差
病理改变
大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大 脑有明显的病理变化。 急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多 伴有脑水肿。 慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥 大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神 经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状 坏死。
Clinical Features
急性或亚急性HE 又称内源性HE，肝
减少肠内毒物生成和吸收
合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白 为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复 适量蛋白饮食 起初<20g/d，以后可每隔48hr增
加10-20g/d，直到40-60g/d
灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖 通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁 恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂
讲授主要内容
定义 病因和发病机制
临床表现
实验室和其他检查
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肠内大部分氨在肝内经鸟氨酸代谢环 转变为尿素 二、脑肝肾等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 三、肾排大量尿素，及排酸时排氨NH4。 四、血氨过高时从肺部呼出少量。
11.12.2020
课件
8
肝性脑病—血氨增高的原因
生成过多—清除过少 生成过多----摄入过多含氮食物-外源性
肾前性或肾性氮质血症时， 血中大量尿素弥散至肠腔；停留肠内的 血液分解为氨----内源性 ---------肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素 的能力减退，门体分流存在时，肠道的 氨未经解毒而直接进入体循环=NH3
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27
肝性脑病的治疗措施〈二〉
抑制肠内细菌，减少氨的生成 新霉素、卡那霉素、金霉素、甲硝唑
导泻与灌肠 硫酸镁、乳果糖口服或灌肠导泻
降血氨 谷氨酸、精氨酸、 -氨酪酸、乙酰谷
氨酰胺
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肝性脑病的治疗措施〈三〉
促进正常神经介质生成 左旋多巴，溴隐亭
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课件
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肝性脑病—临床表现
常见症状与体征 表现为精神改变、性格和行为改变、
智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异 常，可归纳为以下两个方面——
1。精神错乱 2。运动异常 其它表现—肝臭、消化系症状、肝硬化
11.12.2020
课件
20
肝脑症状——精神错乱
表现为神志恍惚，情绪低沉，口齿不清， 以后定向力和理解力减退，书写错误， 不能完成简单运算及智力动作，且有日 夜睡眠颠倒，性格反常等症，以后木僵、 嗜睡、终至昏迷。
11.12.2020
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肝脑发病机制的概括
肝性脑病是中枢神经系统兴奋和抑制失 去平衡的结果。慢性肝病是，由于肝功
受损，门腔静脉分流和肌肉组织消耗，
使血氨、芳香族氨基酸增加，肠道产生 的GABA亦升高，支链氨基酸减少，血 液中增加的物质穿过通透性增加的血脑
屏障沉积于脑组织，影响大脑的能量代
谢，神经介质生成障碍，假神经介质增 加，GABA及其受体和亲和力增加，而 兴奋性介质和受体减少——肝性脑病
11.12.2020
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肝性脑病----氨基酸失调学说
氨与-酮戊二酸生成谷氨酰胺的过程消 耗了一定量的支链氨基酸〈BCAA〉，特 别是亮氨酸与异亮氨酸。
肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸释 出，而肝脏不能如常地处理芳香族氨基 酸〈AAA〉苯丙氨酸、色氨酸等。
肝功不全糖原异生作用减低，糖原贮存 不足，胰岛素在肝脏灭活障碍而血浆浓 度升高，使肌肉摄取和利用BCAA增多。
11.12.2020
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23
肝性脑病的分期
I期〈前驱期〉轻度性格改变、举止反常 II期〈昏迷前期〉精神错乱、意识模糊，常出
现扑翼样震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥 体束征，脑电图出现异常的慢波θ波 III期〈昏睡期〉昏睡，合作时可引出扑翼样震 颤，反射消失，脑电图出现明显异常的θ波和 三相慢波 IV期〈昏迷期〉反射消失，肌张力降低，脑电 图出现δ波
16
肝脑—-氨基丁酸抑制学说
GABA是哺乳动物脑内主要的抑制介质 GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，并贮
存于囊泡中 突触前神经元兴奋时，GABA释放到突触间隙
内，结合到突触后神经元的受体上，该受体 分四个部分—— 1. GABA识别部位 2. 氯离子通道 3. GABA调变蛋白 4. 苯二氮卓配位体
氨的正常代谢 肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷
氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。 ——肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸
收入肾静脉，使血氨升高； ——肾小管滤液呈酸性时，氨大量进入肾
小管腔与酸结合，并以铵盐形式，如 NH4Cl随尿排出体外。
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肝脑发病机理—氨中毒学说
机体清除血氨的主要途径 一、尿素合成
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肝性脑病的治疗
治疗原则——去除诱因、调理饮食、维 持水电解质酸碱平衡，降低血氨，补充 支链氨基酸，补充正常神经介质
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肝性脑病的治疗措施〈一〉
去除诱因 饮食——出现前驱症状即应禁食蛋白质，
饮食以碳水化合物为主，宜少食多餐， 补充多种维生素。随病情改善，可给少 量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，视个体耐 受蛋白质的不同反应，逐步增加蛋白质 至每日30—50g。 维持水电解质和酸碱平衡
也有先出现欣快，多言，多动，兴奋和 狂躁等表现，以后转为精神抑制而至昏 迷。有的衣冠不整，哭笑无常，妄想幻 觉，思维紊乱，可酷似精神分裂症。
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肝脑症状——运动异常
扑翼样震颤
严重时肘、肩、腹、口角，甚至四肢均 可抖动。患者常取物不准，握物不牢， 步履不稳和其他运动失调，如舞蹈样动 作,共济失调等.随病情进展可出现腱反射 亢进，肌张力增强，颈部阻力及锥体束 征，甚至出现四肢扭曲、面部肌肉抽搐、 头颈后仰及角弓反张等去大脑皮质状态。
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氨对中枢神经系统的影响
血氨增高，透过血脑屏障，脑内氨增高 氨在脑内干扰三羧酸循环 NH3—-酮戊二酸=谷氨酸 谷氨酰胺
NH3 影响=消耗还原性辅酶A
消耗ATP，并且脑内谷氨酸减少 同时=氨抑制丙酮酸之氧化脱羧酶系，减少乙 酰辅酶A和ATP的生成 ------脑细胞缺乏足够的能量供应----意识障碍
11.12.2020
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肝性脑病—氨基酸失调学说
肝功不全时，肾可将BCAA转变为葡萄糖 以供应能量。
----由于BCAA与AAA均属中性氨基酸，同 一载体转运，在通过血脑屏障具有竞争 性抑制，故此时AAA进入脑增多，导致 神经介质代谢紊乱——意识障碍
11.12.2020
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肝性脑病—假神经介质学说
11.12.2020
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与血氨增高有协同致病作用的 毒物
硫醇、短链脂肪酸、酚等，也可抑制脑 细胞微粒体NaK—ATP酶活性，其血浓度 增高与血氨增高有协同致病作用。
血氨增高可刺激呼吸中枢，使换气过度， 形成呼吸性碱中毒，使氨更易通过血脑 屏障，进入脑组织。
肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化学说
脑中儿茶酚胺的合成过程 苯丙氨酸
羟化酶
酪氨酸
酪氨酸羟化酶
多巴
左旋芳香氨基酸脱羧酶
去甲肾上腺素
多巴胺
ß-羟化酶
11.12.2020
课件
15
肝性脑病—假神经介质学说
酪氨酸
酪胺
脱羧
对羟苯乙醇胺 〈鱆胺》
苯丙氨酸 对羧苯乙醇胺 苯乙醇胺 羟化
11.12.2020
课件
肝脑发病机理—氨中毒学说
氨的正常代谢
正常人每天胃肠道可产4克氨，大部分 由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿 素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白 质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。
NH3NH4 PH>6时，NH3大量弥散入血 PH<6时，NH4从血液转至肠腔，下排
11.12.2020
课件
6
肝脑发病机理—氨中毒学说
11.12.2020
课件
24
肝性脑病的诊断
临床上遇到精神状态异常、昏睡甚至昏 迷的病人，若有原发性肝病的存在，且 具有肝性脑病的诱因、体征及肝功检查 存在明显肝功损害，排除其它病变者， 即可由临床表现诊断为肝性脑病。
若病人出现典型的扑翼样震颤或肝臭， 检查血氨增高，或脑电图异常，则更有 助于肝性脑病诊断的确立。
脑内的神经介质分兴奋与抑制两大类 兴奋类——儿茶酚胺、乙酰胆碱、谷氨
酸和门冬氨酸等
抑制类——5-羟色胺、-氨酪酸、苯乙醇 胺及谷氨酰胺等。
肠内AAA因肝病未能被单胺氧化酶清除， 并且竞争性进入脑内增多，再转化成化 学结构与儿茶酚胺相似的鱆胺与苯乙醇 胺，并与之竞争称为假神经介质。
11.12.2020
进入深昏迷，各种反射迟钝或消失。
11.12.2020
课件
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肝性脑病——辅助检查
生化检查——静脉血氨高于40-70g/dL 脑电图——由正常的每秒9-12次的α 波节
律减慢为普遍性每秒4-7次的θ波为主，此 变化见于所有II期和部分I期病人，随病 情加重，脑电波继续减弱，振幅逐渐增 高。昏迷时出现双侧对称性高振幅每秒 1.5-3次的δ波，多从额部波及全脑。 尸检—脑水肿、脑疝、II型星形细胞变性
11.12.2020
课件
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肝脑—-氨基丁酸抑制学说
GABA与受体结合后，氯离子通道开放， 氯离子由神经元胞膜裂隙进入胞浆，原 先静止的细胞膜电位即处于高极化状态， 不能去极化，使神经元被抑制。
GABA受体上存在着苯二氮卓和巴比妥 的配位体，二者具有协同性，肝昏迷时 两种配位体数量增加，提高了脑组织对 安定、巴比妥等药的敏感性，是临床上 多种镇静剂诱发肝昏的原因。
对症处理及支持治疗 能量合剂、血浆、鲜血、白蛋白
其它疗法 胎肝细胞悬液输注或移植、肝移植
11.12.2020
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Spasibo
俄语
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课件
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肝性脑病—血氨增高的原因
生成过多—清除过少 生成过多----摄入过多含氮食物-外源性
肾前性或肾性氮质血症时， 血中大量尿素弥散至肠腔；停留肠内的 血液分解为氨----内源性 ---------肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素 的能力减退，门体分流存在时，肠道的 氨未经解毒而直接进入体循环=NH3
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肝性脑病的治疗措施〈二〉
抑制肠内细菌，减少氨的生成 新霉素、卡那霉素、金霉素、甲硝唑
导泻与灌肠 硫酸镁、乳果糖口服或灌肠导泻
降血氨 谷氨酸、精氨酸、 -氨酪酸、乙酰谷
氨酰胺
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肝性脑病的治疗措施〈三〉
促进正常神经介质生成 左旋多巴，溴隐亭
11.12.2020
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肝性脑病—临床表现
常见症状与体征 表现为精神改变、性格和行为改变、
智力减低、语言障碍及神经肌肉活动异 常，可归纳为以下两个方面——
1。精神错乱 2。运动异常 其它表现—肝臭、消化系症状、肝硬化
11.12.2020
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20
肝脑症状——精神错乱
表现为神志恍惚，情绪低沉，口齿不清， 以后定向力和理解力减退，书写错误， 不能完成简单运算及智力动作，且有日 夜睡眠颠倒，性格反常等症，以后木僵、 嗜睡、终至昏迷。
11.12.2020
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肝脑发病机制的概括
肝性脑病是中枢神经系统兴奋和抑制失 去平衡的结果。慢性肝病是，由于肝功
受损，门腔静脉分流和肌肉组织消耗，
使血氨、芳香族氨基酸增加，肠道产生 的GABA亦升高，支链氨基酸减少，血 液中增加的物质穿过通透性增加的血脑
屏障沉积于脑组织，影响大脑的能量代
谢，神经介质生成障碍，假神经介质增 加，GABA及其受体和亲和力增加，而 兴奋性介质和受体减少——肝性脑病
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肝性脑病----氨基酸失调学说
氨与-酮戊二酸生成谷氨酰胺的过程消 耗了一定量的支链氨基酸〈BCAA〉，特 别是亮氨酸与异亮氨酸。
肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸释 出，而肝脏不能如常地处理芳香族氨基 酸〈AAA〉苯丙氨酸、色氨酸等。
肝功不全糖原异生作用减低，糖原贮存 不足，胰岛素在肝脏灭活障碍而血浆浓 度升高，使肌肉摄取和利用BCAA增多。
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肝性脑病的分期
I期〈前驱期〉轻度性格改变、举止反常 II期〈昏迷前期〉精神错乱、意识模糊，常出
现扑翼样震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥 体束征，脑电图出现异常的慢波θ波 III期〈昏睡期〉昏睡，合作时可引出扑翼样震 颤，反射消失，脑电图出现明显异常的θ波和 三相慢波 IV期〈昏迷期〉反射消失，肌张力降低，脑电 图出现δ波
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肝脑—-氨基丁酸抑制学说
GABA是哺乳动物脑内主要的抑制介质 GABA由突触前神经元利用谷氨酸合成，并贮
存于囊泡中 突触前神经元兴奋时，GABA释放到突触间隙
内，结合到突触后神经元的受体上，该受体 分四个部分—— 1. GABA识别部位 2. 氯离子通道 3. GABA调变蛋白 4. 苯二氮卓配位体
氨的正常代谢 肾脏产氨是通过肾小管上皮细胞的谷
氨酰胺酶分解肾血流中的谷氨酰胺为氨。 ——肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸
收入肾静脉，使血氨升高； ——肾小管滤液呈酸性时，氨大量进入肾
小管腔与酸结合，并以铵盐形式，如 NH4Cl随尿排出体外。
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肝脑发病机理—氨中毒学说
机体清除血氨的主要途径 一、尿素合成
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肝性脑病的治疗
治疗原则——去除诱因、调理饮食、维 持水电解质酸碱平衡，降低血氨，补充 支链氨基酸，补充正常神经介质
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肝性脑病的治疗措施〈一〉
去除诱因 饮食——出现前驱症状即应禁食蛋白质，
饮食以碳水化合物为主，宜少食多餐， 补充多种维生素。随病情改善，可给少 量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，视个体耐 受蛋白质的不同反应，逐步增加蛋白质 至每日30—50g。 维持水电解质和酸碱平衡
也有先出现欣快，多言，多动，兴奋和 狂躁等表现，以后转为精神抑制而至昏 迷。有的衣冠不整，哭笑无常，妄想幻 觉，思维紊乱，可酷似精神分裂症。
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肝脑症状——运动异常
扑翼样震颤
严重时肘、肩、腹、口角，甚至四肢均 可抖动。患者常取物不准，握物不牢， 步履不稳和其他运动失调，如舞蹈样动 作,共济失调等.随病情进展可出现腱反射 亢进，肌张力增强，颈部阻力及锥体束 征，甚至出现四肢扭曲、面部肌肉抽搐、 头颈后仰及角弓反张等去大脑皮质状态。
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氨对中枢神经系统的影响
血氨增高，透过血脑屏障，脑内氨增高 氨在脑内干扰三羧酸循环 NH3—-酮戊二酸=谷氨酸 谷氨酰胺
NH3 影响=消耗还原性辅酶A
消耗ATP，并且脑内谷氨酸减少 同时=氨抑制丙酮酸之氧化脱羧酶系，减少乙 酰辅酶A和ATP的生成 ------脑细胞缺乏足够的能量供应----意识障碍
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肝性脑病—氨基酸失调学说
肝功不全时，肾可将BCAA转变为葡萄糖 以供应能量。
----由于BCAA与AAA均属中性氨基酸，同 一载体转运，在通过血脑屏障具有竞争 性抑制，故此时AAA进入脑增多，导致 神经介质代谢紊乱——意识障碍
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肝性脑病—假神经介质学说
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与血氨增高有协同致病作用的 毒物
硫醇、短链脂肪酸、酚等，也可抑制脑 细胞微粒体NaK—ATP酶活性，其血浓度 增高与血氨增高有协同致病作用。
血氨增高可刺激呼吸中枢，使换气过度， 形成呼吸性碱中毒，使氨更易通过血脑 屏障，进入脑组织。
肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化学说
脑中儿茶酚胺的合成过程 苯丙氨酸
羟化酶
酪氨酸
酪氨酸羟化酶
多巴
左旋芳香氨基酸脱羧酶
去甲肾上腺素
多巴胺
ß-羟化酶
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肝性脑病—假神经介质学说
酪氨酸
酪胺
脱羧
对羟苯乙醇胺 〈鱆胺》
苯丙氨酸 对羧苯乙醇胺 苯乙醇胺 羟化
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肝脑发病机理—氨中毒学说
氨的正常代谢
正常人每天胃肠道可产4克氨，大部分 由血循环弥散至肠道的尿素经肠菌的尿 素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白 质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。
NH3NH4 PH>6时，NH3大量弥散入血 PH<6时，NH4从血液转至肠腔，下排
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肝脑发病机理—氨中毒学说
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肝性脑病的诊断
临床上遇到精神状态异常、昏睡甚至昏 迷的病人，若有原发性肝病的存在，且 具有肝性脑病的诱因、体征及肝功检查 存在明显肝功损害，排除其它病变者， 即可由临床表现诊断为肝性脑病。
若病人出现典型的扑翼样震颤或肝臭， 检查血氨增高，或脑电图异常，则更有 助于肝性脑病诊断的确立。
脑内的神经介质分兴奋与抑制两大类 兴奋类——儿茶酚胺、乙酰胆碱、谷氨
酸和门冬氨酸等
抑制类——5-羟色胺、-氨酪酸、苯乙醇 胺及谷氨酰胺等。
肠内AAA因肝病未能被单胺氧化酶清除， 并且竞争性进入脑内增多，再转化成化 学结构与儿茶酚胺相似的鱆胺与苯乙醇 胺，并与之竞争称为假神经介质。
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进入深昏迷，各种反射迟钝或消失。
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肝性脑病——辅助检查
生化检查——静脉血氨高于40-70g/dL 脑电图——由正常的每秒9-12次的α 波节
律减慢为普遍性每秒4-7次的θ波为主，此 变化见于所有II期和部分I期病人，随病 情加重，脑电波继续减弱，振幅逐渐增 高。昏迷时出现双侧对称性高振幅每秒 1.5-3次的δ波，多从额部波及全脑。 尸检—脑水肿、脑疝、II型星形细胞变性
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肝脑—-氨基丁酸抑制学说
GABA与受体结合后，氯离子通道开放， 氯离子由神经元胞膜裂隙进入胞浆，原 先静止的细胞膜电位即处于高极化状态， 不能去极化，使神经元被抑制。
GABA受体上存在着苯二氮卓和巴比妥 的配位体，二者具有协同性，肝昏迷时 两种配位体数量增加，提高了脑组织对 安定、巴比妥等药的敏感性，是临床上 多种镇静剂诱发肝昏的原因。
对症处理及支持治疗 能量合剂、血浆、鲜血、白蛋白
其它疗法 胎肝细胞悬液输注或移植、肝移植
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Spasibo
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