急危重症患者内环境紊乱

急危重症患者内环境紊乱引言：内环境是机体赖以生存的内在环境，内环境稳定是保障各脏器功能正常运行的基本条件。

水、电解质和酸碱平衡，是维持人体内环境稳定的三个重要因素血糖、渗透压也影响内环境稳定的维持。

论及内环境稳定维持与调节，这五个因素是不可缺少的。

危重病综合救治过程中，内环境稳定是任何时候和阶段都不能忽视的环节。

能影响和调节内环境稳定的因素很多，许多因素的调节机制还不十分清楚，有些也是目前医疗手段所不能测试的，调节与影响机制复杂还有待于今后继续深入细致地研究、探讨与揭示。

鉴于这些因素受不同专科疾病的影响和调节，人们通常将水、电解质、酸碱平衡、血糖、渗透压等分别论述，有关内容也分别在不同的医学领域，如水、电解质、酸碱平衡多落实在外科，血糖多落实在内分泌科，渗透压多落实在内分泌或脑外科。

近年来，随着急救与危重病医学事业的发展人们越来越认识到内环境直接关系到患者的生命，内环境紊乱给人体带来的危害严重时足以造成患者死亡。

鉴于它们相互影响与制约的复杂内在关系与作用，共同起着维持内环境稳定、保障生命和脏器功能的作用维持内环境稳定逐渐成为一门独立、重要的临床边缘学科并日益受到重视。

本章将其作为独立的章节集中论述，除了试图简介它们独立的生理与病理生理特点外，还将介绍它们之间内在的调节机制，为临床纠正内环境紊乱、维持内环境稳定提供诊断和治疗依据。

第1节水、电解质紊乱与治疗策略水与解质是人体细胞内、外液的重要组成部分其中水占的比例更多，两者的分布与调节机制关系密切而复杂。

水与电解质紊乱能直接导致患者死亡也可以通过影响其他内环境稳定因素，如酸碱平衡等间接给患者带来危害。

维持水与电解质平衡，是从事急救与危重病医学学者经常面临的重要课题。

一、水与电解质分布和调节（一）体液分布与调节水是细胞内、外液的重要组成部分正常人体液含量占体重的60％～70％，随年龄、性别、胖瘦，个体差异较大。

影响内环境稳定的体液是细胞外液，即有效血容量。

这部分体液虽少，仅占体重的5％却直接影响着患者的生命。

任何引起血容量急剧增加或减少的因素都有可能在短时间内危及患者生命。

此外存在于第三间隙的体液，即正常不应该积聚的体腔内积聚了大量体液，也会影响体液的平衡如消化液、汗液、胸腹腔渗液或漏出液等。

正常情况下这部分体液丢失量少而恒定，可以忽略不计病理情况下，这部分液体大量丢失，同样可以降低细胞外液，降低有效循环血量。

在危重病综合救治的过程中，不能忽视这部分特殊液体的丢失。

维持有效循环血容量维持循环功能的主要因素，血容量增加或减少至一定程度均可能引起循环功能障碍。

及时排除或补充血容量、防止血容量进一步增加或丢失，是恢复有效血容量、保障循环功能的主要措施。

短期内大量输液或输血，是最常见的血容量增加因素长期慢性缺氧所致的红细胞增多也是引起血容量增加的常见因素急、慢性肾功能衰竭和心力衰竭时，体液排除障碍水分在体内大量潴留，也是使血容量增加的主要因素。

能引起血容量减少的因素也很多，如失血与脱水（呕吐、腹泻、出汗、大面积烧伤、利尿、降颅压）。

人体调节水平衡的机制很多，正常与疾病状态下的需水量和排水量截然不同。

正常人每日需、排水量约2000～2 500 ml，其中饮水1000～1 500 ml，饮食中含水700 ml ，体内代谢氧化产生水300 ml海天排水量与需水量相同，其中尿量1000～1 500 ml，大便中含水150 ml，皮肤蒸发（不显性失水） 500 ml，呼吸道和肺部蒸发350 ml。

疾病状态下，依据疾病类型和严重程度不同，每日失水量明显不同，应该补充的水分量也随之增减。

一般除考虑生理需水量外，还应考虑额外损失或丢失量，如呕吐、腹泻、水肿、多尿、高温出汗等平时可以忽略不计的体液丢失均明显增加。

此外，呼吸衰竭时出现的过度通气和为治疗呼吸衰竭所采用的气管切开和呼吸机应用等，也均使通过呼吸道和肺蒸发的水分明显增加。

虽然精确地计算这部分体液丢失的数量，多数情况下并不困难，如记录24 h尿量、呕吐、腹泻及胃肠减压量等，但某些特殊情况下精确统计这部分体液丢失量也并不是件十分容易的事情。

如麻痹性肠梗阻相当部分液体可能积聚在肠腔内；肝硬化腹水和胸腔积液时，也会有相当数量的体液积聚在胸、腹腔内。

危重病全身炎症反应综合征时的毛细血管渗漏，可造成大量血管内液渗入组织和细间隙，引起体液或有效循环血容量的减少。

这些体液丢失的量很难估价，一般只能依靠经验或治疗、补液效果综合分析和评定。

疾病时水分丢失的途径，也依据疾病的种类不同而异。

泌尿系统是正常人水分排泄的主要途径，也是疾病状态下水分丢失的主要途径，常见于尿崩症、糖尿病患者经常出现的多尿和应用利尿、脱水剂后引起的大量排尿急性肾功能衰竭多尿期病人也常出现大量排尿，严重时可使循环血容量明显减少。

胃肠道是机体摄入水分的主要场所，每日分泌的消化液约8 200 mǐ唾液1500 ml，胃液2 500 ml，胆液500 ml，胰液700 ml，肠液3000 ml），大部分在回肠和结肠近端被重吸收。

对正常人来说这部分体液的出、入量可以忽略不考虑。

当有疾病时，消化道消化液的排出或吸收障碍，如临床出现的呕吐、腹泻将造成大量体液由消化道丢失。

汗液是人体通过皮肤出汗的过程，正常人皮肤不出汗时也有少量体液丢失这种水分丢失的方式被称为皮肤的不显性失水，其丢失水分的数量已经被计入生理需要的水分之中。

当机体没有出汗的过程时，这部分体液的丢失可以忽略不计但当各种原因造成机体大量出汗时如高温季节的出汗和疾病状态下的大汗淋漓等均可造成大量体液由皮肤出汗而丧失。

应引起足够重视，否则有可能引起循环血容量减少。

机体是个复杂的机器，能对水分的摄与排有较完善的调节机制，使人体能自动地将水分的摄入与排泄处于动态平衡状态。

口渴思饮是机体调节水分摄入的最简便方式，许多因素均刺激机体产生口渴感，促使机体主动摄入水分血浆渗透压也是重要的调节机制，任何原因造成体内水分丢失、血浆渗透压升高时，位于上视神经核与室旁神经核的渗透压感受器受刺激，并将兴奋传向大脑皮层，产生口渴。

所有可以引起血浆渗透压增高的因素均可刺激机体产生口渴，如高血糖、高血钠等，引起人体主动饮水的动作。

有效循环血容量减少如急性失血时，虽然血浆渗透压尚无明显改变，但由于胸腔内大静脉和右心房的容量感受器受到刺激，将兴奋传向下丘脑也可刺激产生口渴感。

肾脏是调节水分排泄的主要器官其次是皮肤受多种因素影响，如抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统等。

抗利尿激素（ADH）又名加压素，由下丘脑合成，储存于垂体后叶，是垂体后叶素的重要组成部分是调节水分排泄的主要内分泌激素。

许多调节水分排泄的因素，均通过该途径使ADH分泌或释放增多或减少，调节肾脏的排水量。

ADH 分泌或释放增多时，肾脏排水量减少；反之，则明显增加。

ADH作用的部位可能是远端肾小管。

一般情况下，ADH的主要刺激是来自水分丢失后细胞外液渗透压的增加，以求通过肾小管的作用减少水分的丢失。

但ADH分泌和释放也可能受其他因素影响，如恐惧、疼痛、急性感染、创伤、外科手术、麻醉药品等其中急性感染和创伤、外科手术引起的急性应激反应，均可刺激ADH 分泌与释放，且可能与细胞内液中钾离子丢失和滲透压降低有关。

醛固酮系统是调节血容量和细胞外液容量的激素，主要作用是调节肾脏对钠、水再吸收的功能。

肾上腺分泌醛固酮的刺激可能来自血容量和细胞外液容量的减少，其感受器的部位尚不明了推测可能在丘脑下部。

醛固酮发生作用的部位在远端肾小管，当肾小管再吸收钠的同时必然保留一定量的水分以维持等渗溶液，其结果则是血容量的增加。

相反当血容量增加时醛固酮分泌减少，促使远端肾小管减少或停止对钠和水的重吸收较多的钠离子和水分由尿中排出，血容量减少。

这种醛固酮分泌机制对机体是保护性作用在疾病的情况下醛固酮分泌增加引起的血容量增加却未必均对机体有利。

如充血性心衰时出现的醛固酮分泌增加结果是加重心衰，并由此造成恶性循环。

交感神经系统主要通过皮肤蒸发和出汗等增加体液的排除，也是机体重要水分排泄机制。

病理的情况下，交感神经兴奋受多种疾病因素的影响。

（二）电解质分布与调节电解质分布依细胞内、外液及各种不同体液所含的浓度不尽相同。

了解电解质在不同部位体液中的含量，有助于分析和判断不同部位体液丢失后电解质丢失的情况，为及时补充所缺电解质提供依据。

然而，现有的常规方法尚不能测定细胞内液电解质的含量故常以血清的电解质数值代表细胞外液的电解质含量并以此作为判断、纠正电解质紊乱的依据。

这在相当程度上限制了对细胞内液电解质真实含量的了解，尤其是对那些主要存在于细胞内液的电解质，如细胞内液钾（K＋）含量由血浆或血清K＋含量测定所代替血浆或血清K＋含量降低不能完全代表细胞内缺K＋的状况血清K＋增高也不能代表细胞内一定高K。

在判断与纠正高、低血钾时必须综合判断全面考虑。

1．电解质分布（1）细胞内、外液细胞内、外电解质分布差异是由于细胞代谢产生着能量维持细胞膜“离子泵＂作用。

病理情况下能源不足”，离子泵”功能障碍，细胞内外离子可以重新分布，如库血中钠泵“作用被阻滞，细胞内、外的K＋和Na＋相互弥散，血浆K＋含量明显升高故高血钾患者不易多使用库血，确切机理尚待探讨。

①细胞外液：主要阳离子是Na＋约占体内总钠含量的90％，其余为少量K＋、Ca2＋、Mg2＋等；主要阴离子为C1-和HCO5。

②细胞内液：主要阳离子是K＋，浓度是150～160 mmol/L，，约占体内总钾含量的98％是细胞外钾浓度的30余倍其余为Na＋，Mg2＋；主要阴离子为磷酸盐（BHPO，）蛋白质占主要成分，少量硫酸盐（BHSO，）CI 只在少数组织细胞内含微量，而大多数组织细胞内缺如，因为Cl-不易渗入细胞内。

虽然细胞内、外电解质分布种类不尽相同，但以mmol/L.为单位，任何部位体液内阴、阳离子总数必须相等，这就是所谓的电中性规律。

电解质在细胞外液的浓度可以通过化学的方法测得故以细胞外液，即血液或血清电解质含量为例（表3-1-1）（2）组织间液电解质含量与细胞外液或血浆极为相似，惟一重要区别是蛋白质的含量。

正常血浆蛋白质含量是70g／L而组织间液仅为0.05％～0.35％原因是蛋白质不易透过毛细血管。

其他电解质和分子较小的非电解质可以自由透过这就影响膜内外可透过离子的分布，使膜内外的电解质浓度稍有差异，即血浆内Na＋浓度稍高于组织间液而血浆内Cl 浓度稍低于组织间液。

（3）胃肠道分泌液：胃肠道各段分泌液所含电解质的浓度不同。

胃液中，H＋为主要阳离子，CI-为主要阴离子；小肠液中，Na＋为主要阳离子，HCO。

为主要阴离子。

胃肠道各段分泌液均含一定量的K＋，一般估计胃液中K＋的浓度比血清高2～5倍小肠液电解质中K＋的浓度则与血清大致相等。