脊髓损伤平面的临

骶反射的检查
反射
检查方法
阳性结果
球海棉体肌反射 肛粘膜皮肤反射 肛指诊反射 耻骨上轻扣反射
捏阴茎龟头或阴 蒂
针刺肛门皮肤与 粘膜交界处
将手在肛门内提 插
轻扣耻骨上区
肛门外括约肌收 缩 同上
同上
同上
SCI损伤类型评估
损伤完全程度的评估（修改后的Frankel标准） A：完全性损伤：无感觉、运动功能，无骶残留。 B：不完全性损伤：损伤平面以下保留感觉功能，肛 粘膜皮肤反射存在。 C：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛 指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级 D：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛 指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级。 E：正常，运动与感觉功能正常。
不完全性损伤的常见类型
❖ 中央索综合症（central cord syndrome)：上肢重、 下肢轻
❖ 前索综合症(anterior cord syndrome) ：运动丧失 而轻触觉及本体觉存在
❖ 后索综合症(posterior cord syndrome) ：运动功能、 痛觉轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。
抢救最佳时间：6小时内
以上我们学习了脊髓损伤 的概述，那么考虑一下， 它会引起那些功能障碍呢？
我想会出现…..出 现….. ???
主要功能障碍
运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍 自主神经功能障碍 并发症 ：压疮、深静 脉血栓形成、疼痛、关 节挛缩等
运动障碍
• 肌力改变：表现脊髓损伤平面以下肌力减退 或消失。如自主运动功能障碍、四肢瘫、截 瘫。
第十肋间（脐 S1 水平）
第十一肋间 S2
腹股沟韧带中 部
T12 与L2之间 上1/3处
S3 S4-5
感觉关键点 大腿前中部
股骨内上髁 内踝 足背第三跖趾 关节 足跟外侧
腘窝中点 坐骨结节
肛门周围
损伤程度评定
主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤。
通过最低骶节有无残留功能，进行判断
部分保留区：在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节 段，必须在脊髓休克消失之后才能做出判断
感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常 的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感 觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开 始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。 由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分 别评定
感觉关键点
损伤平面 C2 C3
感觉关键点 枕骨粗隆 锁骨上窝
C4
关键肌
运动
髂腰肌
屈髋
股四头肌
伸膝
胫前肌
踝背伸
趾长伸肌
伸趾
腓肠肌、比目鱼 踝跖屈 肌
感觉损伤平面的确定
关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。 感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关 键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别 评定打分。0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改 变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。 正常者两侧感觉总积分为112分。
脊髓损伤的残损指数（impairment score，IS）：
脊柱稳定性的评定：
概念 脊柱稳定性
生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生 异常的变形、移位和异常的过度活动， 也不出现脊髓及神经系统功能损害
脊柱不稳定
由于脊柱功能单位和辅助结构的损害，造成在正常生 理负荷范围内，脊柱功能单位失去维持正常结构关系 的能力，发生异常活动、移位和引起进行性加重的畸 形，和引起脊髓功能结构损害
完全性损伤
损伤平面以上可有痛觉过敏 损伤平面以下感觉完全丧失
括约肌功能障碍
主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍， 表现为尿潴留、尿失禁和排便障碍。
自主神经功能障碍
表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现 高热，心动过缓，直立性低血压等
脊髓的解剖与损伤定位
脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于脊髓损伤的 程度和部位，要对此作出估计应首先了解脊髓的解 剖结构与各部位损伤的情况
• 肌张力改变：表现脊髓损伤平面以下肌张力 的增强或降低，影响运动功能。
• 反射功能的改变：表现脊髓损伤平面以下反 射消失、减弱或亢进，出现病理反射
感觉障碍
不完全性损伤
损伤部位在前，表现为痛、温觉障碍 损伤部位在后，表现为触觉及本体觉障碍 损伤部位在一侧，表现为对侧浅感觉障碍、同侧触
觉及深部感觉障碍。
主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的 痛觉和触觉来判定
确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该 平面以上的关键性肌肉的肌力必须≥4级，这是由于每一个节 段的神经根都支配一块以上的肌肉
运动积分是将肌力（0-5）级作为分值把各关键肌的分值相 加。正常者两侧运动平面总积分为100
损伤的评定
脊髓休克的评定
判断脊髓休克是否结束的指征之一是球
海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出
现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有
15﹪～30﹪不出现该反射，圆锥损伤时也不
出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现
任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。
运动功能的评定
运动评分 ASIA采用运动评分法（motor score,MS）, 所选的 10块肌肉和评分法见下表。
脊髓损伤平面的临床 应用
中国康复研究中心
苏国栋
脊柱具体图
概述
定义：脊髓损伤（Spinal cord ingury SCI）是 由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害， 造成损伤平面以下脊髓功能的障碍，是一种可 以导致终身残疾的损伤。
病因：脊髓损伤的致病因素有两大类
⑴ 外伤性：最常见，可以由高处坠落、车祸、 暴力打击、体育运动及刀枪伤所引起，X线可 见脊椎骨折、脱位等表现
康复治疗
一、早期的功能干预
康复治疗
二、防止关节挛缩，腕关节功能位，髋关节定期俯 卧位或伸髖、踝关节背屈90度
三、关节活动范围的练习 选择性牵伸特定肌群：腘绳肌—仰卧位 直腿抬 高接近120度 鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪： 例如：指屈肌缩短通过腱固定术机制可 完成主动腕背伸，手指抓握； 下背部脊柱伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位的 稳定
脊髓节段与椎体的对应关系
脊髓节段
相应的椎体
推算举例
C1-4
与相同序数椎体同高 C3对应C3椎体
C5-T4 T5-8
比同序数椎体高一个椎 T2对应T1椎体 体
比同序数椎体高两个椎 T7对应T5椎体 体
T9-12
比同序数椎体高三个椎 T10对应T7椎体 体
L1-5
平对第10-12胸椎体
S1-5
平对第一腰椎
感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定
感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能 。
心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认 知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。
ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢 瘫患者可用四肢瘫功能指数（QIF）来评定
小结
脊髓损伤平面的临床诊断，康复治疗原则及 治疗方法。
脊髓损伤平面与预后关系。 脊髓损伤的康复评估
复习题
❖ 脊髓损伤平面与预后关系，一个C7损伤的的 SCI患者可达到怎样的康复目标？
C4损伤的康复
❖ 颈4完全性损伤 这类患者除了头部做自由活动外，四肢和躯干均
不能活动，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由 于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用 嘴咬住一根小棍（口棍）来操作一些仪器。由于呼 吸肌大部分损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的 训练，可通过做深呼吸、大声唱歌和说话来达到这 一目的。每天应通过各种方法使患者有一定的站立 时间，以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及 有利于排便。每天都应由他人活动四肢关节，以预 防四肢关节僵硬，每个关节每次活动10～15次，范 围应足够。
康复治疗
四、用起立床站立训练 优点：预防体位性低血压 牵伸易缩短的软组织 防止骨质疏松及骨折的发生 防止泌尿道感染 预防肺部感
五．肌肉代偿模式 六．手功能训练 七．日常生活活动的训练 八.轮椅的使用 注意每坐15分钟就应抬起臀部，以免压疮产生。
康复治疗
九、功能性运动 十、行走的训练 十一、生物反馈的应用 十二、功能性电刺激 十三、理疗因子的应用 十四、心理和社会问题
⑴脊髓节段 共分为31个节段，其中颈髓有8个节 段，胸髓12个，腰髓5个，尾髓一个节段，每个节 段有2对神经根，在出生后由于脊柱生长快，脊髓 生长慢，各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平 行的，从胸髓开始，神经根便向下斜行，例如： T10损伤，脊髓的损伤节段就不是T10，而是T9或 T8，定位诊断时必须考虑到
脊髓休克：脊髓收到外力作用后短时间内脊髓功能，包括躯 体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和神经平面以下的 反射完全消失，这时无法判断是否完全性损伤
运动功能的检查：是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收 缩
骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤 的重要特征。
完全性损伤：部分保留区不超过3个脊髓节段 不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段
损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要 检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录
运动损伤平面的确定
损伤平面
关键肌
运动
C1-3
头运动肌
头部运动
C4
膈肌
呼吸
C5
肱二头肌
屈肘
C6
桡侧腕伸肌
伸腕
C7
肱三头肌
伸肘Βιβλιοθήκη Baidu
C8
中指末节屈肌 中指屈指
T1
小指外展肌
小指外展
损伤平面 L2 L3 L4 L5 S1
评定标准：采用手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与 测得的肌力级别相同，从1分～5分不等。
痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。
美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级
脊髓损伤类型
临床表现
A 完全性 B 不完全性
骶段无任何感觉或运动
❖ 脊髓半切征（Brown－Sequard syndrome）：同 侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。
❖ 圆椎综合症(conus medullaris syndrome) ：双下 肢瘫合并无反射性大肠和膀胱，预后较好。
❖ 马尾综合症(cauda equina syndrome) ：下肢不对 称性损伤明显，预后较好
⑵非外伤性：主要因脊柱或脊髓的病变，如脊 髓炎、肿瘤、结核、畸形所引起，约占脊髓损 伤的30%
病理生理
脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤
脊髓损伤的临床表现
脊髓损伤的一般表现 ⑴感觉障碍 神经平面以下感觉消失或减退，完 全性损伤会阴区消失 ⑵运动障碍 脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌 力降低甚至随意运动完全消失，伤后早期发生的 是弛缓性瘫痪，部分患者可出现痉挛性瘫痪 ⑶反射障碍 脊髓休克期损伤部位以下反射消 失，圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射 ⑷大小便功能失常 可以出现尿失禁、大便失禁 或排便困难 ⑸其他 呼吸困难、血压控制异常、疼痛、幻痛
神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉 功能，但无运动功能
C 不完全性 D 不完全性 E 不完全性
神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力<3
神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力≤3
感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增 高
SCI患者功能评定
感觉功能评定
ADL评定：改良的Barthel指数评定
肩锁关节顶部
C5
肘前窝的外侧
面
C6
拇指
C7
中指
损伤平面 C8 T1
T2 T3
感觉关键点 小指
肘前窝的尺侧 面
腋窝 第三肋间
T4
第四肋间 （乳
线）
T5
第五肋间
损伤平面 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1
感觉关键
损伤平面
第六肋间（剑 L2 突水平）
第七肋间
L3
第八肋间
L4
第九肋间
L5
评估
损伤的评定
损伤水平评定 损伤程度评定 脊髓休克的评定
运动功能的评定：运动评分和痉挛评定 感觉功能的评定 心理、社会状况评估 ADL评估 功能恢复的预测
SCI的康复评定
损伤水平的评定：
神经平面是指具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊 髓节段，如C6损伤意味着C6及C6以上仍然完好，C7以下即 有功能障碍。
功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损 伤水平预测其功能恢复情况。
SCI患者预后的评测
不同损伤水平SCI患者的功能预后 截瘫患者步行能力的预测：
步行运动指数（ambulatory motor index）： 髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈 肌。按0－无；1－差；2－可；3－良；4－ 正常标准来评定。最高20分，6分有可能步行， 12分可社区内步行，>6但<8需用KAFO（膝踝-足支具）及双拐。