病历书写规范及质量控制..
病历书写质量管理规定
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。
病历书写与质量控制
病历应按照规定的格式书写，确保信息的 分类和组织合理。
及时更新
病历应及时更新，反映患者的最新病情和 治疗进展。
病历书写的常见问题
信息不完整
部分病历可能缺少关键信息，如诊断依据 、治疗方案等。
表述不准确
病历中存在描述不准确、语言含糊或错别 字等问题。
格式不规范
部分病历格式混乱，分类和组织不合理， 影响信息读取。
为临床研究提供了宝贵的数据。
病历有助于评估治疗效果
02
通过比较不同治疗方案的病历数据，可以评估不同治疗方法的
疗效和安全性。
病历有助于发现疾病规律和新的治疗方法
03
通过对大量病历的分析，可以发现疾病的发病规律、预测疾病
发展趋势，以及探索新的治疗方法。
病历数据采集的方法
01
02
03
手工录入
医生或护士将患者信息录 入纸质病历，再通过人工 方式将纸质病历数据录入 电子病历系统。
病历质量改进措施
01 培训教育
对医生和护士进行病历书写和 质量控制培训，提高其意识和 能力。
02 制定规范
制定详细的病历书写规范，明 确要求和标准。
03 奖惩机制
建立病历质量奖惩机制，对优 秀和不合格的病历进行奖励和 惩罚。
0 持续改进 4定期评估病历质量，发现问题
及时整改，持续改进病历质量 。
03
病历书写与医疗纠纷
病历在医疗纠纷中的作用
证据作用
病历作为医疗过程的详细记录，是解决医 疗纠纷的重要证据。
诊断依据
病历中的诊疗记录和检查结果，为医疗纠 纷中的诊断提供依据。
责任划分
通过病历可以明确医疗过程中的责任划分 ，有助于纠纷的解决。
病历书写质量控制与评价
病历书写质量控制与评价引言病历书写质量对于医疗保健提供者和患者来说都至关重要。
良好的病历书写可以提高医疗质量、减少医疗错误，并确保医疗过程的连续性和复查的准确性。
本文档将讨论病历书写质量控制和评价的重要性，并提出一些简单而有效的策略。
病历书写质量控制的重要性1. 准确性：准确记录病史、症状和诊断是病历书写的基本要求。
准确的病历可以帮助医生做出正确的判断和决策，避免不必要的误诊和治疗错误。
2. 完整性：完整的病历包含了所有必要的信息，如过往病史、体格检查、实验室检查结果等。
缺失或不完整的病历可能导致漏诊、误诊或延误治疗。
3. 一致性：病历应保持一致，不存在自相矛盾的信息或矛盾的诊断。
一致的病历有助于医生在多个时间点进行对比和评估。
4. 可读性：清晰易读的病历对于医生和其他医疗保健提供者来说至关重要。
良好的书写和组织结构可以提高信息传递的效果，减少误解和不必要的沟通。
不清晰的病历可能导致错误的判断和治疗。
病历书写质量控制的策略1. 建立标准：制定明确的病历书写标准，并向医护人员进行培训和教育。
标准化的书写规范可以提高病历的一致性和准确性。
2. 提供模板：为医疗保健提供者提供易于使用的病历模板，以确保必要的信息都被正确地记录下来。
模板可以包括常见的病史、体格检查和诊断选项。
3. 引入电子病历：使用电子病历系统可以提高病历的可读性和完整性。
电子病历可以自动完成某些字段，减少错误和重复的录入。
4. 定期审查和反馈：定期审核病历书写质量，并向医疗保健提供者提供反馈和建议。
监督和持续的反馈有助于改进病历书写质量。
5. 继续教育培训：定期组织病历书写培训和教育活动，以提高医护人员的专业水平和书写技巧。
病历书写质量的评价1. 内部评估：医疗机构可以进行内部评估，审查和评估病历书写质量。
内部评估可以发现问题和改进的机会，并制定改善措施。
2. 外部评估：委托专业机构进行病历书写质量的外部评估。
外部评估可以提供客观的视角和建议，帮助医疗机构改进病历书写质量。
病历质量控制方案
病历质量控制方案引言概述：病历质量控制是医疗机构管理的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
本文将介绍病历质量控制的重要性，并提出一个可行的病历质量控制方案。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 医务人员应遵循统一的病历书写规范，确保病历内容准确、完整。
1.2 病历书写应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历信息的全面性和准确性。
1.3 医务人员应注意书写工具的选择，使用清晰、易懂的字迹，避免含糊或者潦草的书写。
2. 病历审核机制2.1 设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对病历进行审核和评估。
2.2 病历审核应包括对病历的内容、格式、完整性和合理性等方面进行综合评估。
2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，发现问题及时纠正，并进行培训和指导。
3. 病历质量评估指标3.1 病历质量评估指标应包括病历书写规范性、信息完整性、诊断准确性、治疗方案合理性等方面。
3.2 评估指标应具体、可操作，便于医务人员进行自我评估和改进。
3.3 定期进行病历质量评估，将评估结果作为医疗机构绩效考核的重要依据。
4. 病历质量培训和教育4.1 医务人员应接受病历质量培训和教育，提高其病历书写和管理的能力。
4.2 培训内容应包括病历书写规范、病历审核技巧、病历质量评估等方面。
4.3 培训形式可以是课堂教学、案例分析、小组讨论等，以提高培训效果。
5. 病历质量监测与改进5.1 建立病历质量监测系统，定期对病历质量进行监测和评估。
5.2 监测结果应及时反馈给医务人员，发现问题及时改进。
5.3 建立病历质量改进机制，对发现的问题进行整改，并进行追踪和评估。
总结：病历质量控制是医疗机构管理的重要环节，通过病历书写规范、病历审核机制、病历质量评估指标、病历质量培训和教育以及病历质量监测与改进等方面的措施，可以提高病历质量，保障患者安全，提高医疗质量。
医疗机构应重视病历质量控制，不断完善相关制度和机制，确保病历质量的持续改进。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医学研究具有重要意义。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士等。
三、病历书写规范1. 病历纸张：使用A4纸张，纸质清晰，无折痕或污渍。
2. 病历标题：病历首页顶端居中位置标注病历标题，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等信息。
3. 病历日期：每次书写病历时标注日期，确保准确记录患者就诊时间。
4. 病历内容：病历内容应详实、准确、完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，必要时附上相关检查结果和医嘱。
5. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。
6. 语言表达：使用规范的医学术语，避免使用口语化或俚语化的表达方式。
7. 缩写使用：若使用缩写，请使用标准的医学缩写，确保其他医务人员能够理解。
四、病历审核与修正1. 审核责任：医生在书写完病历后，应进行自我审核，确保病历内容准确无误。
同时，医疗机构应指定专人进行病历审核，确保病历的规范性和准确性。
2. 修正方式：若发现病历存在错误或遗漏，应及时进行修正，修正时应在错误或遗漏处注明修正时间、修正人员和修正内容，并签字确认。
五、病历保密与存档1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得将患者病历外借、泄露或用于其他非医疗目的。
2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和完整性。
病历存档应按照一定的时间顺序进行归档，并设立访问权限，只有经过授权的人员才能查阅病历。
六、病历质量评估与持续改进1. 质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的规范性、准确性和完整性等方面，发现问题及时进行整改。
2. 持续改进：医疗机构应建立病历书写质量改进机制，通过培训、交流、经验总结等方式，提高医务人员的病历书写水平和规范性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历书写质量的准确性和规范性，提高医疗服务质量，制定本病历书写质量控制制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、技师等，对于所有病历的书写和修改都必须严格遵守本制度。
三、病历书写要求1. 病历的书写必须使用规范的医学术语和诊疗流程，避免使用模糊、不准确或不易理解的表达方式。
2. 病历必须按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗措施，确保记录的连贯性和完整性。
3. 病历中的主要病情和治疗方案必须明确、具体地描述，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
4. 病历中的医嘱必须明确、规范地书写，包括药物名称、用法、用量、频次等，避免模糊或错误的医嘱。
5. 病历中必须注明患者的签名或指纹，以确保病历的真实性和完整性。
四、病历书写质量检查1. 病历书写质量检查应由专门的质控人员进行，定期对医务人员的病历进行抽查和评估。
2. 检查内容包括病历的格式、内容、书写规范性、医学术语使用准确性等方面。
3. 检查结果应及时反馈给医务人员，指出问题和改进意见，并记录在质控档案中。
五、病历书写质量改进措施1. 针对病历书写质量问题，医务人员应及时进行整改，并在规定时间内完成。
2. 医务人员应参加相关培训，提高病历书写的专业知识和技能，确保书写质量的提升。
3. 医务人员应相互学习、交流经验，共同提高病历书写质量。
六、病历书写质量监督和考核1. 医疗机构应建立病历书写质量的监督机制，对医务人员的病历书写质量进行定期考核。
2. 考核结果应作为医务人员绩效考核的重要依据，对于书写质量较差的医务人员应采取相应的奖惩措施。
七、制度宣传和培训1. 医疗机构应定期组织病历书写质量的宣传活动，提高医务人员对于病历书写质量的重视程度。
2. 医疗机构应定期开展病历书写质量的培训，提高医务人员的专业知识和技能。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构中非常重要的一项管理制度。
它旨在规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、全面和规范，从而提高医疗质量和安全性。
本文将从五个大点出发，详细阐述病历书写质量控制制度的相关内容。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历记录要求- 包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
- 每项记录要准确、详细、完整，不得模糊、遗漏或错误。
- 书写要规范、清晰，避免使用缩写或专业术语不明确。
1.2 病历书写时间- 病历要及时书写，确保记录的准确性。
- 每次就诊后应立即完成病历书写，不得拖延。
- 如遇特殊情况，应及时注明原因和书写时间。
2. 病历书写流程2.1 病历书写责任- 医生是主要责任人，应亲自书写病历。
- 护士可辅助医生完成病历书写，但不得代替医生完成。
2.2 病历书写审核- 医务人员应对病历进行审核，确保其准确性和完整性。
- 审核人员应具备相关专业知识和经验，能够发现病历中的问题和错误。
2.3 病历书写纠错- 如发现病历错误，应及时进行纠正。
- 纠正时应注明原错误内容，以及纠正的时间和人员。
3. 病历书写培训3.1 培训内容- 培训应包括病历书写规范、流程和注意事项等内容。
- 培训还应涵盖医学知识和专业术语的学习。
3.2 培训对象- 医务人员中的新员工、实习生、进修人员等应是培训对象。
- 培训还应针对已经工作的医务人员进行定期的进修培训。
3.3 培训评估- 培训后应进行评估，检查培训效果。
- 如发现问题，应及时进行调整和改进。
4. 病历书写质量监控4.1 监控指标- 监控应包括病历的准确性、完整性和规范性等指标。
- 还应监控病历书写时间的及时性。
4.2 监控方法- 可通过抽样检查、随机抽查等方式进行监控。
- 监控结果应进行统计和分析，发现问题并采取相应措施进行改进。
4.3 监控效果评估- 监控后应进行效果评估，检查改进措施的有效性。
- 如发现问题，应及时调整监控方法和改进措施。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确的病历书写对于医疗质量和安全至关重要。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。
本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。
一、规范书写要求1.1 规范术语使用：医务人员在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确或者不规范的词汇。
1.2 清晰书写：病历书写应清晰可读，字迹工整，避免浮现含糊、潦草或者字迹混乱的情况。
1.3 完整记录：医务人员需要全面记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在书写病历时应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免信息错误或者遗漏。
2.2 病史记录：医务人员需要详细记录患者的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息，确保医疗决策的准确性。
2.3 检查结果记录：医务人员应准确记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，以便及时发现和诊断疾病。
三、注意病历书写安全性3.1 保护患者隐私：医务人员在书写病历时要注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
3.2 防止篡改和丢失：医疗机构应建立完善的病历管理系统，确保病历的安全性，防止篡改和丢失的情况发生。
3.3 限制病历查阅权限：医务人员只能查阅与其工作相关的病历，未经授权不得随意查阅他人的病历，确保患者隐私的保密性。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写水平和规范意识。
4.2 专业知识培训：医务人员应接受相关专业知识的培训，提高对疾病诊断和治疗的准确性，从而提高病历书写的质量。
4.3 持续教育：医务人员应不断学习和更新医学知识，了解最新的病历书写规范和要求，提高自身的专业素质。
五、监督和评估5.1 审查病历质量：医疗机构应定期对医务人员的病历进行审查，评估病历的质量和准确性。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构保证病历书写准确、规范、完整的一项重要措施。
它对于提高医疗质量、保障患者权益、减少医疗纠纷具有重要意义。
本文将从四个方面探讨病历书写质量控制制度的内容和要点。
一、规范书写要求1.1 病历格式统一：医疗机构应制定统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、出院记录等。
病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，病程记录应包括每次就诊的主要诊断、治疗方案、医嘱等。
出院记录应包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。
1.2 规范术语使用：医生在书写病历时应遵守统一的医学术语，避免使用口语化、简化或者含糊的表达方式。
同时，应注意术语的准确性和一致性，避免使用不常见或者容易引起误解的术语。
1.3 时间记录准确：医生在书写病历时应准确记录每次就诊的时间，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术开始时间等。
时间记录的准确性有助于后续医疗工作的顺利进行，也是医疗纠纷解决的重要依据。
二、完整记录病情2.1 详细病史记录：医生应子细采集患者的病史信息，并详细记录在病历中。
包括既往病史、家族病史、个人病史等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定至关重要。
2.2 全面体格检查：医生在进行体格检查时应全面、系统地检查患者各个系统的状况，并将检查结果详细记录在病历中。
这有助于医生了解患者的身体状况，及时发现问题。
2.3 实验室检查结果：医生应将患者的实验室检查结果如血常规、尿常规、血生化等详细记录在病历中，包括具体数值和参考范围。
这有助于医生对患者的病情做出准确判断和合理治疗。
三、准确记录诊疗过程3.1 主诉和病情变化：医生应准确记录患者的主诉和病情变化情况，包括患者的症状、疼痛程度、体温等。
这有助于医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。
3.2 诊断和治疗方案：医生应详细记录每次就诊的主要诊断和治疗方案，包括辅助检查、用药、手术等。
这有助于医生之间的交流和患者的病情跟踪。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写规范及质量控制
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病案首页填写规范要求 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功
，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
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• 1.凡栏目中有“□病”案的，首应在页“填□”写内填规写范适当要数字求。栏目中没有可填内容
的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 • 2.医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险；（2）公费医疗；（3）大病
统筹；（4）商业保险；（5）自费医疗；（6）新农合；（7）其他。应在
目前十五页\总数五十五页\编于四点
病案首页填写规范要求
• 11.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师） 首次查房所指出的诊断。
• 12.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
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• 13.出院诊断：病指患案者首出院页时医填师所写做规的最范后诊要断求。
须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
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病案首页填写规范要求
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。
n 32.手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
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29.抢救：指对具有生病命危案险首（生页命体填征写不平规稳）范患要者抢求救，每一次抢救都要有特别
记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数及成功标准：
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，对于确保医疗质量、提高医疗安全具有重要意义。
病历质量控制制度是为了规范病历书写、审核和管理流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。
本文将详细介绍病历质量控制制度的内容和要求。
二、病历书写规范1. 病历的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保准确无误。
2. 主诉和现病史：患者的主诉和现病史应详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、程度等信息。
3. 既往史和家族史：患者的既往史和家族史应详细记录，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。
4. 体格检查：对患者的体格检查结果进行详细记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
5. 辅助检查：对患者进行的各项辅助检查结果进行详细记录，包括实验室检查、影像学检查等。
6. 诊断和治疗计划：根据患者的病情，明确诊断和制定治疗计划，并详细记录。
7. 医嘱：医嘱的书写应规范、清晰，包括用药、剂量、频次等信息。
三、病历审核流程1. 初步审核：由医疗机构内部的医务人员进行初步审核，确保病历的规范性和完整性。
2. 专家审核：对初步审核通过的病历进行专家审核，由专家对病历的诊断和治疗计划进行审核和评估，确保病历的准确性和科学性。
3. 审核意见反馈：审核人员应及时将审核意见反馈给病历书写者，指出存在的问题并提出改进建议。
4. 病历修改：病历书写者应根据审核意见进行相应的修改和完善，确保病历的质量符合要求。
四、病历管理要求1. 病历归档：病历应按照患者的住院号或者其他惟一标识进行归档，确保病历的存档和检索的方便性。
2. 病历保密：医疗机构应建立完善的病历保密制度，确保患者的隐私不被泄露。
3. 病历查阅：医务人员应按照规定的程序和权限进行病历的查阅，确保病历的安全性和可靠性。
4. 病历存储：病历应妥善存储，采用电子化存储方式可以提高存储效率和减少存储空间。
五、病历质量评估1. 病历质量评估指标：医疗机构可以制定病历质量评估指标，包括病历的准确性、完整性、规范性等方面。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。
准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。
因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。
本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。
书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。
2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。
确保封面的完整性和准确性。
3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。
每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。
4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。
不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。
5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。
时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。
二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。
准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。
2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。
确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。
3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。
避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。
4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。
不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。
5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。
病历书写规范与质量控制
高血压（眩晕）主诉现病史范例
• 主诉：反复头晕10年，再发5小时。 • 现病史（1、发病情况）患者于10年起无明显诱因（2、 主要症状特点）反复出现头晕，持续约半小时在休息 后可缓解，（3、伴随症状 ）不伴有恶心、呕吐，（4、 主要阴性症状）亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花， 无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无 晕厥，无四肢无力等。（5、诊疗经过）曾多次就诊当 地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达 180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼 群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常 范围。 （1、发病情况）入院前5小时无明显诱因， （2、主要症状特点）突感持续头晕，头重脚轻，休息 后不能缓解， （3、伴随症状 ）无视物模糊、视物旋 转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍， 无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达 190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。 （4、一般 情况）自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如 常，体重无明显变化。
内 容 手术记录 术后首次病程记录 术后3天病程 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 抢救时的口头医嘱 抢救记录
病情告知书：
完成时限 在术后24小时内完成 术后即时 每天写 患者出院后24小时内完成 患者死亡后24小时内完成 患者死亡一周内 抢救结束后即刻据实补记 抢救结束后6小时内补记
初次72小时内、第二次7-10天
3，检查部位：（顺序填写
望.触.叩.听） 头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门 →四肢脊椎→神经系统
体格检查要求 ：
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行 体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
• 不应把并发症写作主诉和现病史，基本疾病写为过去 史
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。
(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。
(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写，不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
病历质量控制办法
病历质量控制办法引言概述：病历是医疗工作中的重要文书，对于医疗质量和医疗纠纷的预防起着关键作用。
因此，病历质量控制成为了医疗机构不可忽视的重要环节。
本文将从五个方面介绍病历质量控制的办法。
一、规范病历书写1.1 病历书写格式规范化：医务人员应按照规定的病历格式进行书写，包括病历首页、病程记录、手术记录等，确保病历的完整性和一致性。
1.2 严格遵循病历书写要求：医务人员应按照规定的要求填写病历，包括患者的个人信息、主诉、病史、体检结果、诊断、治疗方案等，确保病历内容的准确性和完整性。
1.3 注意书写规范与语言表达：医务人员在书写病历时应注意语言的准确性和表达的清晰性，避免使用模糊、含糊不清的词语，确保病历的易读性和专业性。
二、加强病历审核2.1 建立病历审核制度：医疗机构应建立完善的病历审核制度，明确审核的责任部门和人员，确保病历审核的及时性和准确性。
2.2 审核病历的内容：病历审核人员应对病历的内容进行全面的审核，包括患者的基本信息、病史陈述的合理性、诊断与治疗的合理性等，确保病历的科学性和合理性。
2.3 审核病历的流程：病历审核应按照规定的流程进行，包括初审、复审等环节，确保病历审核的全面性和严谨性。
三、加强病历质量监控3.1 建立病历质量监控机制：医疗机构应建立病历质量监控机制，监控病历的书写、审核、归档等环节，及时发现和纠正病历质量问题。
3.2 定期进行病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，包括病历的数量、质量等方面，发现问题及时进行整改。
3.3 建立病历质量评价指标：医疗机构应建立科学、合理的病历质量评价指标，对病历进行评价和排名，激励医务人员提高病历质量。
四、加强病历培训与教育4.1 组织病历培训：医疗机构应定期组织病历培训，包括病历书写规范、病历审核要点等内容，提高医务人员的病历质量意识和技能。
4.2 强化病历教育：医疗机构应加强对医务人员的病历质量教育，包括病历质量的重要性、影响因素等，增强医务人员的责任感和自律性。
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18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。
病案首页填写规范要求
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19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院 的患者。
病案首页填写规范要求
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22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医 院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定 主管病区的负责医师代签。
病案首页填写规范要求
27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一 次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 抢救次数及抢救成功标准： （1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救 成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情 况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几 次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
首次病程记录书写要求
• 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析， 包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其 他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断： 胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。 • 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 • 7、首次病程记录8小时内完成。
病案首页填写规范要求
14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治 疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要 重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号） 执行。
日常病程记录内容
• 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检 查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和 判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项： • 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人 员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的 症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮 食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原 因加以分析讨论。 • 2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良 反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据； 医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展 对患者的诊疗提出个人的见解等。
临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如 下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符 合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性 感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关 为不肯定。
首次病程记录书写要求
• 1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。 • 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 • 3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 • 4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。
住院病历书写内容及要求
入院记录书写内容及要求 • • 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：①主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 ②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 ③一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 ④能反应疾病起病方式。
如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性
⑤要用医学术语，不照搬患者的言词。
入院记录书写内容及要求
• 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、 大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。 • 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫 区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。
入院记录书写内容及要求
• 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果， 包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名 称及检查日期。 • 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初 步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 • 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” • 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签 名。
•
病案首页填写规范要求
•
3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司 职员、教师、记者、工人、农民、学生等。
4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外（需注明无法采集的具体原因），住院患者入 院时要如实填写身份证号。
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病案首页填写规范要求
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5.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
病案首有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏 目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“—”。 2.医疗付费方式分为：（1）城镇职工基本医疗保险；（2）城镇 居民基本医疗保险；（3）新型农村合作医疗；（4）贫困救助； （5）商业医疗保险；（6）全公费；（7）全自费；（8）其他社 会保险；（9）其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
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病案首页填写规范要求
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26.诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或 相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相 符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而 无法作出判别。
病案首页填写规范要求
病历书写规范 及质量控制
病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、 检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平 的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资 料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲 裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主 要并发症或伴随疾病，按ICD-10 080-084要求填写。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断， 包括并发症和合并症。
病案首页填写规范要求
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13.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入 院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不 明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。
病历书写基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明 书及某些其他需复写的医疗文书）。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能 中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定 和国际惯例书写，不得自行滥造。
病案首页填写规范要求
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15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒 的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药 等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受 到轻微的损害。
病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控 的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实 执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是 贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
根据《侵权责任法》、《医疗事故 处理条例》等法律法规有关规定，结合 当前医疗机构管理和医疗质量管理面临 的新形势和新特点，2010年3月1日，卫 生部颁布实施了修订完善后《病历书写 基本规范》。2015年3月江苏省病历书 写规范（第2版）。
病历书写基本要求
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
6.户口地址：按户口所在地填写。 7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接 表示。
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病案首页填写规范要求
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8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数 为3天。 9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。