病历书写规范及质量控制..

日常病程记录内容
• 患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检 查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和 判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项： • 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人 员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的 症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮 食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原 因加以分析讨论。 • 2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良 反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据； 医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展 对患者的诊疗提出个人的见解等。
如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性
⑤要用医学术语，不照搬患者的言词。
入院记录书写内容及要求
• 3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、 大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。 • 4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状 况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等。 • 5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫 区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。
入院记录书写内容及要求
• 9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果， 包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名 称及检查日期。 • 11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初 步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 • 住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” • 12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签 名。
病历书写规范 及质量控制

病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、 检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平 的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资 料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲 裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病案首页填写规范要求
14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期 间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治 疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要 重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印 发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号） 执行。
病案首页填写规范要求
编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 质控日期：由质控医师填写。
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23.手术及操作编码：按照全国统一的ICD-9-CM-3编码。 24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊 断及治疗性操作）名称。 25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/ 甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/ 丙、III/其他。
临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如 下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符 合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性 感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关 为不肯定。
6.户口地址：按户口所在地填写。 7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接 表示。
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病案首页填写规范要求
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8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数 为3天。 9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

病历书写基本要求

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。


病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控 的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实 执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是 贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

根据《侵权责任法》、《医疗事故 处理条例》等法律法规有关规定，结合 当前医疗机构管理和医疗质量管理面临 的新形势和新特点，2010年3月1日，卫 生部颁布实施了修订完善后《病历书写 基本规范》。2015年3月江苏省病历书 写规范（第2版）。
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26.诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或 相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相 符时计为符合。 不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。 不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而 无法作出判别。
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住院病历书写内容及要求
入院记录书写内容及要求 • • 1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、 身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。 2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：①主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 ②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。 ③一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 ④能反应疾病起病方式。
入院记录书写内容及要求
• 6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。 • 7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无 家族遗传倾向的疾病。 • 8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部 及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。
产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主 要并发症或伴随疾病，按ICD-10 080-084要求填写。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断， 包括并发症和合并症。
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13.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入 院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不 明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。


第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达 准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保 留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处， 否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
病案首页填写规范要求
27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一 次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 抢救次数及抢救成功标准： （1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救 成功计算。 （2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情 况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几 次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
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3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司 职员、教师、记者、工人、农民、学生等。
4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采 集者外（需注明无法采集的具体原因），住院患者入 院时要如实填写身份证号。
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病案首页填写规范要求
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5.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
病案首页填写规范要求
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1.凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏 目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电 话处填写“—”。 2.医疗付费方式分为：（1）城镇职工基本医疗保险；（2）城镇 居民基本医疗保险；（3）新型农村合作医疗；（4）贫困救助； （5）商业医疗保险；（6）全公费；（7）全自费；（8）其他社 会保险；（9）其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
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病案首页填写规范要求
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10.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上 职称的医师）首次查房所指出的诊断。
11.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
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病案首页填写规范要求
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12.出院诊断：指患者出院时，临床医师所做的最终诊断。
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精 力最多，住院时间最长的疾病诊断。
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18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。
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19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。 20.死亡：指患者在住院期间死亡。 21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院 的患者。
病案首页填写规范要求
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22.签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院 医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主 任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医 院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定 主管病区的负责医师代签。
首次病程记录书写要求
• 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析， 包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其 他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断： 胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。 • 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 • 7、首次病程记录8小时内完成。
首次病程记录书写要求
• 1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、 月、日、时、分入院。 • 2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 • 3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 • 4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。
病案首页填写规范要求
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15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒 的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药 等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受 到轻微的损害。
病历书写基本要求

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明 书及某些其他需复写的医疗文书）。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能 中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定 和国际惯例书写，不得自行滥造。