吻合口瘘

食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的 主要组织学基础和保障 • 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适 度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的 密闭性和坚固性 • 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/ 抗酶）能力 • 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 • 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节 • 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预 防吻合口瘘的重要技术环节
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼 痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸 穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明 确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部 吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多 ，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断， 本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼 吸音减弱，开始按脓胸处理，放臵胸管引流，可见有大量脓液 引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰， 可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤 口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种 瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴 别。
颈部瘘的治疗
• 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而 诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的 瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右 就可以愈合，本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口 完全断裂外，均安上述方法治愈。
胸内瘘的治疗
• 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的 吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治 疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口 瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻 微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易， 外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果 出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应 及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手 术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染 的严重后果，能极大减少病人的痛苦。
吻合口的分类 • 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
病
因
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、 围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管 缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕 裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存 在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾 功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合 口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断 缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在 食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6 ）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者 病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足， 也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠 时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。
食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因
• 吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的 主要物理干扰因素 • 组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生 吻合口纵向张力 • 吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力 • 当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道 最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘 • 颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸 ，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质 传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与 颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过 吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成 吻合口瘘
吻合口瘘的预防
• 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而 精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的 范围内。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄 大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全 ，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合 口瘘的危险性（备注），但是本组病人死亡3例病人均是年老体衰者，故在选 择此类病人时应慎之又慎（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃， 结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠 ，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘（备注）。（3）充分的术前准备，预 防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、 心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有 效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患 者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可 少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有 助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠 外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利 条件。
食管胃吻合口瘘形成的原因-----化学原因
• 胃液是影响吻合口愈合过程中的主要化学干 扰因素 • 食管胃吻合术后，贲门及胃解剖位置变异， 正常抗反流机制破坏，胃液反复冲击刺激吻 合口，反流性食管炎/吻合口炎的发生无可避 免 • 吻合口炎的发生及胃蛋白酶的溶解作用，影 响吻合口愈合，甚可造成溃疡穿孔，形成吻 合口瘘 • 吻合口位置高低、胸胃与腹腔胃比例大小与 反流性食管炎/吻合口炎的严重程度负相关
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺 激溶解 • 必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈 合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织 • 尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效 保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸 、抗溶解
早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常表现有心动 过速，发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细 胞可能不增多，胸内吻合口瘘很少会从术中放臵的胸 管引流出来，开始表现为浆液样引流液，这样的引流 液并不能排除瘘不存在的可能，测定胸液中的淀粉酶 有时有助引流液中是否有唾液，在结肠代食管早期如 果出现口臭，是结肠袢坏死的早期表现。
晚期胸内瘘保守治疗
• 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的， 保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间 断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗 过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致 引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合 的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、 下胸腔臵管，上管应用深静脉留臵管，放臵在锁骨中线第二肋间，重要是冲 洗用，下管放臵在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放臵在脓腔里， 尽可能放臵在吻合口周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温下降到38.5以下，且 白细胞会有显著地下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要 地，因为在胸水细菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变，且 局部用药容易并发细菌耐药（备注），为治疗增加变数，在此基础上辅以良 好的胃肠营养以及外场外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往往得以治愈 ，本组2例保守治疗死亡的病人，均是年老体弱，在充分的胸腔引流后胸腔感 染能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死 亡，故保守治疗的基础是良好的身体条件
食管胃吻合口瘘形成的原因----其他原因
• 生理原因：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异 位，生理功能受限，排空障碍，胃液潴溜，加重了吻 合口瘘的物理/化学原因 • 感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影 响吻合口的愈合过程和最终的愈合 • 营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组 织水肿影响吻合口愈合 • 器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭 合不良、脱落等，造成吻合口闭合不良 • 人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要 血管是导致吻合口愈合受限的主要原因 • 护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无 节制也可影响吻合口的愈合过程
食管胃吻合口瘘形成的其他原因---预防
• 术前积极充分纠正营养不良，维持正常血浆 蛋白水平，术后早期肠内营养结合肠外营养 ，必要时输注白蛋白制剂，纠正低蛋白血症 ，减轻组织水肿，提高组织愈合能力 • 手术操作轻柔灵巧，解剖分离认真仔细，尽 量避免组织结构医源性损伤 • 术后护理观察仔细处置得当，为病人合理制 定膳食计划，循序渐进的指导病人进食，术 后1---2周全流—半流，术后2---4周半流—软 食，术后4周以后软食—普食
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力 • 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口 • 吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力 • 加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留臵胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰
食管胃吻合口瘘形成的原因
• 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因 素，都可能造成吻合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ愈合不佳，是吻合口瘘 形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 • 主要原因 • 技术原因 生物原因 • 物理原因 化学原因 • 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 • 器械原因 人为原因 护理原因
食管胃吻合口瘘形成的原因--- 技术原因
食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因
• 胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气 、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内 容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于 环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的 负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的 承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘 • 吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻 合口瘘发生率显著差异的主要原因 • 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
• 吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键 影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防 吻合口瘘发生的主要环节 • 导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和 吻合器使用技术 • 吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或 缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并 侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自 愈，形成极早期/早期瘘 • 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘 • 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
食管癌术后并发症诊断与处理 ---吻合口瘘
胸外科
食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食 管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的 胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用 器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合 口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻 合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸 外科手术后常见死亡原因之一。
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素 • 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合 • 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口 的自愈
食管胃吻合口瘘形成的化学原因---预防
• 高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度，但 增加手术难度和误吸的风险，应根据病变位 置选择吻合部位 • 术后适当应用抑酸制剂，不仅可以减轻胃食 管反流，胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激，还 可以预防上消化道出血 • 加强术后护理，早期半卧位，保持胃管通畅 ，术后早期（12小时）肠内营养可促进胃肠 功能恢复，减轻胃食管反流