在优质护理服务中应用护理程序重要意义
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
在优质护理服务中应用护理程序重 要意义
查房现状
一、有些护士根本不知道什么是护理 程序
二、虽然知道但不会应用、不会评估 三、停留在以疾病为中心的查房现状 四、虽然在大查房中会背，但回到日
常工作中还是无从下手
何为程序
护理程序在护理工作中的应用价值
护理程序是护理实践的基础，是衡量一个 国家在专业与非专业之间的标志。
护士根本没有用护理程序进行健康 评估，而仅仅只是被动的执行医嘱 。
护士不会用护理程序进行健康评估 ，发现不了问题。
护士能够应用护理程序进行评估发 现问题，解决问题。
评估不到位是护士技能的最大问题
评估不到位 找不到问题 措施不到位 健康指导不到位 。。。。。。
护士根本不应用护理程序评估问题
一外伤患者急诊平车入院，接诊护士已经 病 发现病人全身多处有血迹，怎么办？？？ 例
。 措施：床单位——中单、身体舒适 评价：患者全身清洁、家属感谢！
一新生儿从产科转入儿科，三天后发现
患儿肱骨骨折。
病
思考：产伤造成？？？
例
洗澡时操作不到造成的？？？？
评估不到位不及时造成了责任划分和认 定的困难
半坐卧位的健康评估
评估病情：腹部手术？疝气修补 术术后？康复患者？
评估患者主诉、意识及呼吸状态 ，腹腔引流，腹部术后伤口及管 道情况。
种类：
（1）现有的：指护理对象此时此刻正在经 历的健康问题的反应。
（2）潜在的：指危险因素存在，如不加以 处理就一定会发生的健康问题的反应。
（3）可能的：可疑因素存在，但线索不足 ，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的 护理诊断。
（4）健康的：指个人、家庭和社区从特定 的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断 。
具体内容
评估
诊 断
计划
wk.baidu.com实施
评价
收集、 确定 整理、 护理 分析、 诊断 记录 资料
排列护理 诊断顺序 确定目标 制定措施
实施准备 建立标准 执行计划 收集资料 书写记录 评价效果
修订计划
构成计划
护理程序在健康评估 中的专业价值
护理程 序在健 康评估 中的应 用现状
护理程 序在护 理程序 在健康 评估中 的要点
是护士摆脱了过去多年来执行医嘱+常规工 作的被动局面。
帮助护士有效的利用时间和资源 能创造医务人员之间的协作，创造良好的
的工作氛围。 有利于护士明确自己的职责范围和标准。
护理程序 定义：护理程序是临床护理中一个完整的工 作过程，是一种有计划的、系统的实施护理 的程序，并且是综合的、动态的、具有决策 与反馈功能的过程，该过程是以促进或恢复 人的健康为目标所进行的一系列护理活动。 （护理程序是一种系统地解决问题的方法， 是护士为服务对象提供护理服务时所应用的 工作程序，它贯穿于护理工作的每一个环节 ，每一个细节，并不仅仅适用于单一的病种 ，它是一个是动态的、循环往复的过程。 ）
如何提 高健康 评估能
力
运用护 理程序 进行健 康评估 的注意
点
评估
评估是非常关键的一步，直接影响到 护理计划的制定、措施的实施和效果 评价
护理程序在健康评估中的应用
健康评估是指有组织、系统的收集资 料。
评估是护理程序的基础，是一个连续 不断的、动态的过程，它贯穿护理工 作的始终。
看法：
评估：责任护士能在病人入院后迅速与 病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如： 一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体 征、生活自理能力等，并在本班完成记录， 向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内 容。如果有一种表格，既能陈述病人情况， 为护理诊断与计划提供依据，又避免与住 院病历首页相重复，甚至产生误差，既 “言多必失”，我们的工作就要方便的多。
2.护理诊断和医疗诊断的区别和联系
侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊
断（疾病） 反应（护理服务对象）
稳定性 相对稳定 不稳定，随病情的发展或病程而发
生改变 数目：少/多
护理诊断要和医疗诊断区别开来 病例
一前列腺患者术后膀胱痉挛痛患者，年 龄，78岁，无人照料，护士查房时发现 病人哭泣，并告诉护士或者没有什么意 义，是别人的负担。
经询问该患者有头孢类药物过敏史？？？
结论：输液前的评估，过敏史的询问
输液时的健康评估
患者，男，58岁，因急性胰腺收住入 院。一日患者输液，医嘱： 10%GS500ml+能量一组输注
责任护士输液，操作前严格三查八对 ，备齐用物，和患者交谈时得知患者 有高血压、糖尿病病史，反复核对确 定医嘱却为该组液体，立即告知主管 医生，医生给予相应处理，避免事故 发生。
半坐卧位的健康评估
我们是
评估患者能否自动保持半坐卧位，
这样做 的吗？
是否需要协助，有无受伤的危险？
评估患者的半坐卧位是否准确？能 否进行主动翻身？
评估患者对半坐卧位的感受？
看法
护士一定要熟练应用护理程序进行健康评 估，掌握好评估的时机，任何的护理操作 都应该从评估开始。
患者入院8小时内首次进行全面、整体的健 康评估。
多用
善于应用专科护理常规 思路清晰始终把专科护理常规作为
主线
应用护理程序进行健康评估的注意点
重视患者的主管感受、信任患者，给予同情 和理解
根据评估的对象和方法，选择合适的工具和 方法，工具有血压计、体温计、听诊器、评 估量表等等，方法有访谈法、观察法和身体 评估。
尊重患者的知情同意权，向患者解释评估的 目的、方法和程序
案例：感染与腹腔引流管脱出、引流 液污染有关 相关因素： 引流管固定不稳妥 患者活动时对引流管的过分牵拉 缺乏对患者的教育指导
形成对问题的陈述
二部分陈述法——PE公式 有受伤的危险：与头晕有关
用于潜在的护理诊断
做出护理诊断时的注意事项
护理诊断要避免价值判断：护理诊断是为 了帮助把病人而不是批评病人
医疗诊断：膀胱痉挛痛 处理：止痛处理
护理诊断要和医疗诊断区别开来
通过沟通，深入的交谈，查阅病历，严格床头 交接班，你会发现：
1.患者高龄，认为自己即将死亡——恐惧 2.膀胱痉挛痛—————————————疼痛 3.儿女未来照顾————————————患者应对
无效 4.潜在护理问题————————————可能有自
患者： 医生查房 经常深入病床巡视，并在各个环节留
心查看患者
多想、多问
在临床护理工作中遇到不正常现象时，不要 只看问题的表面，要边观察、边思考，找出 此现象与其他现象之间的关系，和区别，体 现我的专业水平
遇到不知道的、疑难的，及时大胆的向别人 请教
多和患者沟通，询问患者有何不适，有何需 求，以便获得有价值的线索。
护理程序在健康评估中的专业价值
护理
护理
评价
评估
护理 实施
护理 计划
护理 诊断
步骤
护理程序在健康评估中的专业价 值
护理程序在查房、护理记录中应用 关键环节
护理程序在临床护理中应用案例
评估是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资 料信息，对护理对象和相关事物作出 大概推断，从而为护理活动提供基本 依据。评估是整个护理程序的基础。 同时也是护理程序中最为关键的步骤。 如果估计不正确，将导致护理诊断和 计划的错误以及预期目标失败。
患儿，女，11月，因急性肺炎入院。住 院三天后患儿体温基本正常，喘息减轻 ，但咳嗽仍剧烈。16:30患儿出现阵发 性咳嗽并频繁呕吐及腹胀，腹部平片提 示肠道胀气。
下午交接班，夜班护士加强对患儿的病 情观察，给患儿换尿布时发现少许血便 ，立即汇报医生，最后诊断剧烈咳嗽引 起肠套叠。
透过现象看本质
只有耐心细致的评估，获得第一手资料 ，为及时、正确的处理提供资料。
每次操作技术前必须评估，每个操作步骤 之间必须评估。
只有做好充分、完整的评估，才能提供专 业有效的护理服务。才能为及时有效的发 现病情变化、提供安全、优质的服务打下 基础。
28
输液时的健康评估
患者，女，因术后预防伤口感染需输注头 孢哌酮舒巴坦钠，责任护士输注药液20分 钟后患者出现呼吸困难，全身红色皮疹的 症状，经抢救后患者脱落危险。
一新入院患者，查房时发现患者手无力
的垂在床边，评估：冬天，判断暴露且
下垂不正常。仔细观察发现患者已经昏 迷。经积极抢救后患者很快清醒。
要具备细致的观察力和必要的专业知识 、丰富的临床经验。
看法
欠缺专业知识和临床观察能力、思维能力
对临床变化缺乏感知
对一些重要的症状不能判断和预测
造成不可挽回的后果
护理质量上不去的 原因是多方面的， 但其中最重要的一 点就是护士的专业 素质得不到提高。
如何提高护士的评估能力
不是一朝一夕具备的，是勤学苦练的结果。
学习提高自身的能力和素质 主动思考问题 建立临床思维 三级查房制度 专科小组讨论
多看多想多问并坚持不懈
健康评估的重点
新入院的患者 睡不着的患者 手术患者 危重患者严密监控 体温突然不升的患者 行为突然异常的患者 皮肤和意识的观察
多看
病例：从报告单、手术记录、护理记 录单中了解病情
同处理的问题 确定问题的原因所在
形成对问题的描述
三部分陈述式——PES式 P:护理诊断的名称（Problem） E:相关因素（Etiology） S:临床表现（Symptom）
多用于现存的护理诊断 体温过高：T:39℃ 面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关
分析相关因素时应注意
相关因素应该是客观存在的，不能是 理论上存在的，更不能把责任强拿到 病人身上
健康评估在护理程序中的作用
赢得生命
早日诊断
争取时间
预防并发症
护理程序在健康评 估中的作用
及时抢救
正确处理
？？？
再好的专
业仪器也
和病人接触最多的是谁？
赶不上一 个好护士！
病情变化谁最先到床头？
病情变化的先兆谁最先发现？
药物不良反应谁观察的最快？
病人的心理变化是谁最先知道 ？
........
我们现在的工作现状？？
评估是态度和蔼、耐心，处处体现以病人为 中心，保护病人的隐私。
应用护理程序进行健康评估的注意点
评估发现用护理问题不能解决的问题及时与 相关人员沟通。 保证评估资料的真实性、完整性和客观性。 及时、准确的记录评估结果。
护理诊断
1.目的 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 确定引起上述反应的原因 明确护理的职责范围 制定护理计划
抓好疾病发作时的观察和分析
要有动
某患者，男，41岁，因上腹部疼痛以胃溃 态思维 疡收住入院，入院期间多次出现疼痛均经 治疗后得到缓解，一日患者步行由一楼上 至三楼突发疼痛，并主诉较前剧烈，不能 站立。
经护士初步评估患者面色灰暗，大汗淋漓 ，呼吸急促，脉搏缓慢无力，间歇脉。考 虑心绞痛？
认真对待新症状、新体征
从理论上讲，实施是在护理计划 制定之后，按计划实施，但在实 际工作中，特别是遇上危、重病 人，往往在计划未制定之前，即 已开始实施，然后再补上计划的 书写部分。
评价：是有计划地、系统地将病
人的健康现状与预期护理目标进 行比较的活动。在护理程序的实 施中，评价的重点是病人的健康 状况，对此进行评价的责任由责 任护士承担。
伤倾向 导致结果：夜间护理查房时发现床头柜上有一
瓶药，经询问后得知是老鼠药，患者准备自杀
3.如何做出护理诊断
分析资料 将所收集的资料与正常值比较，找出
具有临床意义的线索 把线索分类，形成推论 找出被遗漏和自相矛盾的资料
分析问题
首先让病人确认其自身的健康问题 哪些问题需要解决 问题是属于护理诊断的范畴还是需协
护理诊断是一个人生命过程中的 重量、心理、社会文化、发展及精神 方面所出现的健康问题反应的说明， 这些健康问题的反应属于护理职责范 畴，可以用护理的方法来解决。
护理计划：制定护理计划是 如何解决护理问题的一个决策 过程，其目的是为了确认护理 对象的护理重点的目标以及护 士将要实施的护理措施。
实施（措施）是将计划付诸实现。
护士背景：参加工作1年，本科学历 措施：直接给病人安排床位，未给病人铺
中单。 后果：次日交接班，床单位沾染血迹，患
者仍旧穿着血衣。 询问夜班护士：为什么？？？ 回答：没想那么多，只想着赶紧给病人安
床，完成治疗，没想到会出那么多血。
同一事件不同结果
护士背景：参加工作15年，中专学历， 主管护师。
评估：患者外伤，全身多处血迹。 诊断：患者不舒适。 计划：保持床单位整洁，促进患者舒适
（5）综合征：指由特定的情景或事件而引 起的一组现有的或有危险的护理诊断。
看法：
诊断：以从接触、了解到逐 步标准化，并能按马斯诺层次需 要论顺序排列，能找到充足的资 料支持护理诊断，并通过护理手 段达到预期目的。
何谓马斯洛层次需要论
自我实现 尊重 社会
安全需要 生理需要
富裕阶段
小 康 阶 段
温 饱 阶 段
查房现状
一、有些护士根本不知道什么是护理 程序
二、虽然知道但不会应用、不会评估 三、停留在以疾病为中心的查房现状 四、虽然在大查房中会背，但回到日
常工作中还是无从下手
何为程序
护理程序在护理工作中的应用价值
护理程序是护理实践的基础，是衡量一个 国家在专业与非专业之间的标志。
护士根本没有用护理程序进行健康 评估，而仅仅只是被动的执行医嘱 。
护士不会用护理程序进行健康评估 ，发现不了问题。
护士能够应用护理程序进行评估发 现问题，解决问题。
评估不到位是护士技能的最大问题
评估不到位 找不到问题 措施不到位 健康指导不到位 。。。。。。
护士根本不应用护理程序评估问题
一外伤患者急诊平车入院，接诊护士已经 病 发现病人全身多处有血迹，怎么办？？？ 例
。 措施：床单位——中单、身体舒适 评价：患者全身清洁、家属感谢！
一新生儿从产科转入儿科，三天后发现
患儿肱骨骨折。
病
思考：产伤造成？？？
例
洗澡时操作不到造成的？？？？
评估不到位不及时造成了责任划分和认 定的困难
半坐卧位的健康评估
评估病情：腹部手术？疝气修补 术术后？康复患者？
评估患者主诉、意识及呼吸状态 ，腹腔引流，腹部术后伤口及管 道情况。
种类：
（1）现有的：指护理对象此时此刻正在经 历的健康问题的反应。
（2）潜在的：指危险因素存在，如不加以 处理就一定会发生的健康问题的反应。
（3）可能的：可疑因素存在，但线索不足 ，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的 护理诊断。
（4）健康的：指个人、家庭和社区从特定 的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断 。
具体内容
评估
诊 断
计划
wk.baidu.com实施
评价
收集、 确定 整理、 护理 分析、 诊断 记录 资料
排列护理 诊断顺序 确定目标 制定措施
实施准备 建立标准 执行计划 收集资料 书写记录 评价效果
修订计划
构成计划
护理程序在健康评估 中的专业价值
护理程 序在健 康评估 中的应 用现状
护理程 序在护 理程序 在健康 评估中 的要点
是护士摆脱了过去多年来执行医嘱+常规工 作的被动局面。
帮助护士有效的利用时间和资源 能创造医务人员之间的协作，创造良好的
的工作氛围。 有利于护士明确自己的职责范围和标准。
护理程序 定义：护理程序是临床护理中一个完整的工 作过程，是一种有计划的、系统的实施护理 的程序，并且是综合的、动态的、具有决策 与反馈功能的过程，该过程是以促进或恢复 人的健康为目标所进行的一系列护理活动。 （护理程序是一种系统地解决问题的方法， 是护士为服务对象提供护理服务时所应用的 工作程序，它贯穿于护理工作的每一个环节 ，每一个细节，并不仅仅适用于单一的病种 ，它是一个是动态的、循环往复的过程。 ）
如何提 高健康 评估能
力
运用护 理程序 进行健 康评估 的注意
点
评估
评估是非常关键的一步，直接影响到 护理计划的制定、措施的实施和效果 评价
护理程序在健康评估中的应用
健康评估是指有组织、系统的收集资 料。
评估是护理程序的基础，是一个连续 不断的、动态的过程，它贯穿护理工 作的始终。
看法：
评估：责任护士能在病人入院后迅速与 病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如： 一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体 征、生活自理能力等，并在本班完成记录， 向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内 容。如果有一种表格，既能陈述病人情况， 为护理诊断与计划提供依据，又避免与住 院病历首页相重复，甚至产生误差，既 “言多必失”，我们的工作就要方便的多。
2.护理诊断和医疗诊断的区别和联系
侧重点 病因诊断/病理生理诊断/病理解剖诊
断（疾病） 反应（护理服务对象）
稳定性 相对稳定 不稳定，随病情的发展或病程而发
生改变 数目：少/多
护理诊断要和医疗诊断区别开来 病例
一前列腺患者术后膀胱痉挛痛患者，年 龄，78岁，无人照料，护士查房时发现 病人哭泣，并告诉护士或者没有什么意 义，是别人的负担。
经询问该患者有头孢类药物过敏史？？？
结论：输液前的评估，过敏史的询问
输液时的健康评估
患者，男，58岁，因急性胰腺收住入 院。一日患者输液，医嘱： 10%GS500ml+能量一组输注
责任护士输液，操作前严格三查八对 ，备齐用物，和患者交谈时得知患者 有高血压、糖尿病病史，反复核对确 定医嘱却为该组液体，立即告知主管 医生，医生给予相应处理，避免事故 发生。
半坐卧位的健康评估
我们是
评估患者能否自动保持半坐卧位，
这样做 的吗？
是否需要协助，有无受伤的危险？
评估患者的半坐卧位是否准确？能 否进行主动翻身？
评估患者对半坐卧位的感受？
看法
护士一定要熟练应用护理程序进行健康评 估，掌握好评估的时机，任何的护理操作 都应该从评估开始。
患者入院8小时内首次进行全面、整体的健 康评估。
多用
善于应用专科护理常规 思路清晰始终把专科护理常规作为
主线
应用护理程序进行健康评估的注意点
重视患者的主管感受、信任患者，给予同情 和理解
根据评估的对象和方法，选择合适的工具和 方法，工具有血压计、体温计、听诊器、评 估量表等等，方法有访谈法、观察法和身体 评估。
尊重患者的知情同意权，向患者解释评估的 目的、方法和程序
案例：感染与腹腔引流管脱出、引流 液污染有关 相关因素： 引流管固定不稳妥 患者活动时对引流管的过分牵拉 缺乏对患者的教育指导
形成对问题的陈述
二部分陈述法——PE公式 有受伤的危险：与头晕有关
用于潜在的护理诊断
做出护理诊断时的注意事项
护理诊断要避免价值判断：护理诊断是为 了帮助把病人而不是批评病人
医疗诊断：膀胱痉挛痛 处理：止痛处理
护理诊断要和医疗诊断区别开来
通过沟通，深入的交谈，查阅病历，严格床头 交接班，你会发现：
1.患者高龄，认为自己即将死亡——恐惧 2.膀胱痉挛痛—————————————疼痛 3.儿女未来照顾————————————患者应对
无效 4.潜在护理问题————————————可能有自
患者： 医生查房 经常深入病床巡视，并在各个环节留
心查看患者
多想、多问
在临床护理工作中遇到不正常现象时，不要 只看问题的表面，要边观察、边思考，找出 此现象与其他现象之间的关系，和区别，体 现我的专业水平
遇到不知道的、疑难的，及时大胆的向别人 请教
多和患者沟通，询问患者有何不适，有何需 求，以便获得有价值的线索。
护理程序在健康评估中的专业价值
护理
护理
评价
评估
护理 实施
护理 计划
护理 诊断
步骤
护理程序在健康评估中的专业价 值
护理程序在查房、护理记录中应用 关键环节
护理程序在临床护理中应用案例
评估是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资 料信息，对护理对象和相关事物作出 大概推断，从而为护理活动提供基本 依据。评估是整个护理程序的基础。 同时也是护理程序中最为关键的步骤。 如果估计不正确，将导致护理诊断和 计划的错误以及预期目标失败。
患儿，女，11月，因急性肺炎入院。住 院三天后患儿体温基本正常，喘息减轻 ，但咳嗽仍剧烈。16:30患儿出现阵发 性咳嗽并频繁呕吐及腹胀，腹部平片提 示肠道胀气。
下午交接班，夜班护士加强对患儿的病 情观察，给患儿换尿布时发现少许血便 ，立即汇报医生，最后诊断剧烈咳嗽引 起肠套叠。
透过现象看本质
只有耐心细致的评估，获得第一手资料 ，为及时、正确的处理提供资料。
每次操作技术前必须评估，每个操作步骤 之间必须评估。
只有做好充分、完整的评估，才能提供专 业有效的护理服务。才能为及时有效的发 现病情变化、提供安全、优质的服务打下 基础。
28
输液时的健康评估
患者，女，因术后预防伤口感染需输注头 孢哌酮舒巴坦钠，责任护士输注药液20分 钟后患者出现呼吸困难，全身红色皮疹的 症状，经抢救后患者脱落危险。
一新入院患者，查房时发现患者手无力
的垂在床边，评估：冬天，判断暴露且
下垂不正常。仔细观察发现患者已经昏 迷。经积极抢救后患者很快清醒。
要具备细致的观察力和必要的专业知识 、丰富的临床经验。
看法
欠缺专业知识和临床观察能力、思维能力
对临床变化缺乏感知
对一些重要的症状不能判断和预测
造成不可挽回的后果
护理质量上不去的 原因是多方面的， 但其中最重要的一 点就是护士的专业 素质得不到提高。
如何提高护士的评估能力
不是一朝一夕具备的，是勤学苦练的结果。
学习提高自身的能力和素质 主动思考问题 建立临床思维 三级查房制度 专科小组讨论
多看多想多问并坚持不懈
健康评估的重点
新入院的患者 睡不着的患者 手术患者 危重患者严密监控 体温突然不升的患者 行为突然异常的患者 皮肤和意识的观察
多看
病例：从报告单、手术记录、护理记 录单中了解病情
同处理的问题 确定问题的原因所在
形成对问题的描述
三部分陈述式——PES式 P:护理诊断的名称（Problem） E:相关因素（Etiology） S:临床表现（Symptom）
多用于现存的护理诊断 体温过高：T:39℃ 面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关
分析相关因素时应注意
相关因素应该是客观存在的，不能是 理论上存在的，更不能把责任强拿到 病人身上
健康评估在护理程序中的作用
赢得生命
早日诊断
争取时间
预防并发症
护理程序在健康评 估中的作用
及时抢救
正确处理
？？？
再好的专
业仪器也
和病人接触最多的是谁？
赶不上一 个好护士！
病情变化谁最先到床头？
病情变化的先兆谁最先发现？
药物不良反应谁观察的最快？
病人的心理变化是谁最先知道 ？
........
我们现在的工作现状？？
评估是态度和蔼、耐心，处处体现以病人为 中心，保护病人的隐私。
应用护理程序进行健康评估的注意点
评估发现用护理问题不能解决的问题及时与 相关人员沟通。 保证评估资料的真实性、完整性和客观性。 及时、准确的记录评估结果。
护理诊断
1.目的 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 确定引起上述反应的原因 明确护理的职责范围 制定护理计划
抓好疾病发作时的观察和分析
要有动
某患者，男，41岁，因上腹部疼痛以胃溃 态思维 疡收住入院，入院期间多次出现疼痛均经 治疗后得到缓解，一日患者步行由一楼上 至三楼突发疼痛，并主诉较前剧烈，不能 站立。
经护士初步评估患者面色灰暗，大汗淋漓 ，呼吸急促，脉搏缓慢无力，间歇脉。考 虑心绞痛？
认真对待新症状、新体征
从理论上讲，实施是在护理计划 制定之后，按计划实施，但在实 际工作中，特别是遇上危、重病 人，往往在计划未制定之前，即 已开始实施，然后再补上计划的 书写部分。
评价：是有计划地、系统地将病
人的健康现状与预期护理目标进 行比较的活动。在护理程序的实 施中，评价的重点是病人的健康 状况，对此进行评价的责任由责 任护士承担。
伤倾向 导致结果：夜间护理查房时发现床头柜上有一
瓶药，经询问后得知是老鼠药，患者准备自杀
3.如何做出护理诊断
分析资料 将所收集的资料与正常值比较，找出
具有临床意义的线索 把线索分类，形成推论 找出被遗漏和自相矛盾的资料
分析问题
首先让病人确认其自身的健康问题 哪些问题需要解决 问题是属于护理诊断的范畴还是需协
护理诊断是一个人生命过程中的 重量、心理、社会文化、发展及精神 方面所出现的健康问题反应的说明， 这些健康问题的反应属于护理职责范 畴，可以用护理的方法来解决。
护理计划：制定护理计划是 如何解决护理问题的一个决策 过程，其目的是为了确认护理 对象的护理重点的目标以及护 士将要实施的护理措施。
实施（措施）是将计划付诸实现。
护士背景：参加工作1年，本科学历 措施：直接给病人安排床位，未给病人铺
中单。 后果：次日交接班，床单位沾染血迹，患
者仍旧穿着血衣。 询问夜班护士：为什么？？？ 回答：没想那么多，只想着赶紧给病人安
床，完成治疗，没想到会出那么多血。
同一事件不同结果
护士背景：参加工作15年，中专学历， 主管护师。
评估：患者外伤，全身多处血迹。 诊断：患者不舒适。 计划：保持床单位整洁，促进患者舒适
（5）综合征：指由特定的情景或事件而引 起的一组现有的或有危险的护理诊断。
看法：
诊断：以从接触、了解到逐 步标准化，并能按马斯诺层次需 要论顺序排列，能找到充足的资 料支持护理诊断，并通过护理手 段达到预期目的。
何谓马斯洛层次需要论
自我实现 尊重 社会
安全需要 生理需要
富裕阶段
小 康 阶 段
温 饱 阶 段