辽阳石化223事故分析PPT
辽阳石化分公司2002.2.23聚乙烯装置爆炸事故分析
按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。
7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。
操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。
结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。
整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。
想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……事故原因：经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。
由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。
辽阳石化223事故分析
中国石油辽阳石化
第三，工艺、生产管理不严肃。 第三，工艺、生产管理不严肃。 调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上 采用的是空气法， 增加了氧含量，为 事故埋下了祸根。 由此可见在生产管 理、工艺管理上是极不严肃的。
223事故
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223事故
中国石油辽阳石化
第四，工程设计和设计管理方面不规范。 第四，工程设计和设计管理方面不规范。 新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚 解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收 罐的安全阀开启压力为0.3 MPa 0.3 MPa，而新线 的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在 0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全 阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此 时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场 灾难也就可以避免。
223事故
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这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存 在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评 价，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口 吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这 说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素 识别还不细致、不到位，存在漏项。
223事故
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那么，从以上五个方面的分析中，我 们也深深地感到，这起事故，反映了 我们从分厂到公司各管理层，各级领 导干部，特别是主要领导同志，没有 真正树立“以人为本”，“安全第一” 的思想，对安全生产重视程度不够， 工作不细，管理不严，安全生产的弦 绷得不紧。
223事故
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对安全工作，强调得多，落实得不足，执 行力不强，没有把安全工作真正落到实处。 对干部教育也不到位， 从严要求力度不够。 存在重生产、抓产量、 抓效益、抓扭亏解困， 但忽视了各项管理和安全工作，特别是在 标本兼治上力度不够。
最新辽阳石化223事故分析汇编
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操作工到达现场后发现现场 有物料泄漏，立即打电话向 装置主控室报告，在班长跑 向现场不到1分钟，新线就 发生了剧烈爆炸。结果造成 8人死亡，1人重伤，18人 轻伤。事后统计，公司直接 经济损失高达452.78万元。
223事故
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那到底是什么原因导致 了这次事故呢？ 经过深入的事故调查取 证分析，认定这起事故 的直接罪魁祸首是两块 不合格的玻璃视镜。
223事故
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第二，工程施工管理混乱。
一是总承包方管理不到位。安装打压试 验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而 这次事故发生后，调查组向打压单位要 原始打压记录，令人不解的是打压单位 却拿不出来。
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二是工程监理和工程质量监督不 到位。仅就打 压这件事， 监理公司也 拿不出来原 始记录。大家试想一下，如果认 真打压，这个假劣视镜就可能在 开车前被发现，事故就不会发生。
223事故
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另外，厂房是封闭的，这也不符 合国家的规范要求；还有沸腾床引 风机的入口设置在聚合釜的上方， 设计上也是错误的。
事故前的厂房外景
干燥器引风机入口
223事故
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同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
聚乙烯装置爆炸事故分析(通用版)
( 安全技术 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改聚乙烯装置爆炸事故分析(通用版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes聚乙烯装置爆炸事故分析(通用版)辽阳石化分公司2002年2月23日按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过是这样的：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。
7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。
操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。
结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。
整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
辽阳石化烧伤事故案例分析
辽阳石化烧伤事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，辽化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因分析1、辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2、辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
辽阳石化“6.28”爆炸事故分析
辽阳石化“6.28”爆炸事故案例分析2005年6月28日，辽阳石化烷基铝厂在对E451换热器进行清洗时，突然发生爆炸、着火事故，一人因伤势过重抢救无效死亡。
事故直接损失25万元。
一、事故经过烷基铝厂E451换热器在三乙基氢化铝生产工艺中位于氢化釜和闪蒸罐之间,用于冷却氢化反应产物二乙基氢化铝,以供闪蒸器进行闪蒸。
由于氢化反应后物料中含有较高比例的固态物质，主要是未反应的铝和氧化铝。
在长期的连续生产过程中逐渐沉积在冷却管程内壁上(φ45㎜蛇形盘管)，造成导热差和出料不畅，因此安排在停产期间清洗。
2005年6月24日，烷基铝厂由副厂长顾守发和工艺工程师胡春生制定了E451清洗方案。
6月26日按处理方案对E451进行工艺处理，27日8时当班人员按照清洗方案对E451进行断口处理，自然氧化2小时后，开始用99.99%、6Mpa的氮气进行吹扫。
28日早7时30分，顾守发副厂长告诉班长王小峰把E451排净管接好。
大约上午9时左右，王小峰带领卢阳和张开政接好了排净管。
9时10分左右，在现场指挥的顾守发副厂长告诉王小峰氮气溜着，把水阀打1/4开度，向E451换热器内注水。
注水时顾守发副厂长站在E451换热器厂房大门口外的2米左右，生产部长郑维良站在顾守发副厂长左侧不远，张开政和卢阳站在大门口右边，班长王小峰到右侧工房打开水阀后，站到大门口的左边。
注水约3分钟左右，E451换热器突然发生爆炸、着火。
顾守发副厂长被爆炸冲击波击倒在大门正前方7米处。
厂领导及职工听到爆炸声后立即赶到现场抢救伤员，120急救车将顾守发送到辽化医院抢救，因伤势过重，顾守发抢救无效，于当日9时30分死亡。
事故直接损失25万元。
二、事故原因E451蛇形盘管内物质为铝粉、氢气、二乙基氢化铝。
管外充满导热油。
二乙基氢化铝的主要特性：是无色不易挥发的油状液体，沸点为194℃，加热至120℃就会分解;遇空气即自燃并放热冒烟;易溶于己烷、汽油等溶液之中，浓度低于15%时就不会自燃，比较安全。
辽阳石化分公司聚乙烯装置爆炸事故分析
辽阳石化分公司聚乙烯装置爆炸事故分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。
7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。
操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。
结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。
整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。
想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……事故原因：经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。
由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。
辽阳石化223事故分析ppt课件
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。
新线工艺是按老线工艺照搬过来的，
而设计单位中国成达化学工程公司不求甚
解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收
罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线
的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在
0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全
223事故
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应该说，“三同时”是来自政府的强制要 求。但我们在工作中，只是把“三同时” 看成了项目顺利进展的一个
程序，看成了制约
项目建设的一个环
节，没有领会“三同
时”的真谛，也进行
了安全评价，但是
223事故
不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。
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第五，劳动纪律松散，员工责任心不强， 用工管理不严，技术培训有差距。
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事故的经过是这样的：
2002年2月23日，农历正月十二， 从 凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺 参数不正常，降负荷生产，到早上7 点负荷降到了40%。7时20分，当班 班长发现悬浮液接收罐压力急速上升， 反应速度下降，于是安排3名操作工 到现场关阀门，进行停车处理。
同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
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通过事故调查发现，从22日9点到23日7 点，不到24小时内，装置就3次停电， 新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它 系统停车3次。没有找到原因，就急于 开车，没有稳定心态，盲目行事。大家 都清楚，装置开停车是非常危险的，一 个装置频繁地开停车，本身就潜在着事 故隐患。这说明在生产指挥组织方面也 存在许多问题。
辽阳石化事故案例
中石油辽阳石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故1、事故简介2010年6月29日16时20分左右，中石油辽阳石化分公司（以下简称辽阳石化）炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员3人死亡，7人受伤，造成直接经济损失150万元。
2、事故原因（1）直接原因现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到非防爆照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
（2）间接原因①监护人员监管不力监护人员未及时制止清罐人员使用铁质工具及普通照明灯具进行作业。
②未进行罐内可燃气体浓度再检测据受伤人员介绍，作业人员进入罐内进行清罐作业直到事故发生前，未进行过罐内可燃气体浓度的检测。
③安全培训不足，作业人员违反安全操作规程清罐作业人员使用了铁质工具及普通照明灯具进行作业，作业人员从事油品作业，未能辨识出发生可燃性气体爆炸的危险。
3.事故损失情况爆燃事故造成3人死亡，7人受伤，罐体基本无损，直接经济损失150万元。
事故原因分析1、直接原因分析（1）在清罐过程中，由于渣油被作业工具翻动，夏季气温高，油气挥发快，加上采用自然通风，罐内通风不良。
另据受伤人员介绍，在清罐作业时罐的主阀门发生三次漏油事故，厂方分别进行了处理。
以上两点，造成了罐内积聚了大量的油气。
（2）现场发现了作业人员使用的铁锹等铁质清罐工具。
另外，清罐作业使用了12只照明灯具，其中10只为普通灯具。
据受伤人员介绍，在事故发生前几分钟，照明灯出现了不正常的闪灭现象，说明接线不良，有打火可能。
现场清罐作业时产生的油气与空气混合，形成了爆炸性气体环境，遇到普通照明灯具出现闪灭打火，或铁质清罐工具作业时撞击罐底产生的火花，导致发生爆燃事故。
油气、空气、使用的普通灯具及铁质工具是发生 6.29清罐作业爆燃事故的直接原因。
2、间接原因分析（1）辽阳电线化工厂违规作业，安全管理不到位。
辽阳石化灼烫事故案例分析
辽阳石化灼烫事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过2001年10月12日，辽阳石化分公司下属某厂1#炉N90（仪表控制系统）改造后，决定点1#炉，检验整个锅炉仪表控制系统是否存在问题。
此时，机炉运行方式是：运行锅炉为2#、3#、6#、7#锅炉；运行机组为1#、4#、6#、7#、8#汽机。
2001年10月12日14时40分，该厂锅炉车间运行×班进行点1#炉的作业，然后进入烘炉、升压阶段（此阶段正常应持续5小时）。
当时1#炉的甲、乙侧主汽阀门，01号阀门，02号阀门，乙侧04号阀门处于关位，甲、乙侧03号阀门，甲侧04号阀门处于开位（这种运行方式属于正常运行方式）。
1#炉点火后，由于1#炉甲、乙两侧锅炉车间管理的6个阀门电动极限未定（因8月份停产检修准备调整时，配电盘改造停电未进行），因此，锅炉车间准备借此机会，调整1#炉甲、乙两侧01号阀门的电动极限。
锅炉车间运行×班员工受班长的安排，通知有关人员调整阀门的电动极限。
10月12日16时许，锅炉车间运行×班班长，电气车间2名电工，保运工程处1人一起进入汽机车间9米平台处，准备调整1#炉甲、乙两侧的01号阀门。
他们4人先调整了甲侧01号阀门后，到乙侧01号阀门进行调整作业。
16时40分，乙侧01号阀门关位的机械部分由保运工程处人员调整好。
1名电工去锅炉车间控制室送电，准备调整乙侧01号阀门的电动极限。
其他3人在乙侧01号阀附近等候。
当电工离开乙侧04号阀门（事故点）10多米远时，乙侧04号阀门（当时该阀门内介质为高压蒸汽，温度为540℃，压力为9.19兆帕，该状态属于正常状态）的阀体从靠压盖法兰处突然断裂，阀门调节支架连同电动装置垂直冲上距9米平台约7.5米高的楼板，撞击出直径约1米的孔洞后，落在04号阀门西南侧 2.8米处。
该阀门上的电动装置等物件及附近管线的保温层四处散落，高压蒸汽从04号阀门破裂的阀体大量喷出。
2006年223煤尘爆炸事故剖
[2006年“2·23”煤尘爆炸事故剖析]
一、概 况
3、事故发生地点概况
工作面采用全负压通风，轨道巷进风（16108 上材料道、中间材料道及下材料道），运输巷回 风，工作面需要风量492m3/min，其中上面、下面 和中间巷分别为196、196 和100 m3/min，实际进 风量519 m3/min。 其中上面208 m3/min、 下面 206 m3/min、 中间巷105m3/min。 工作面各顺槽 安装DN250防尘管路， 轨道巷各安装手动净化喷 雾1道， 运输巷回风安装自动喷雾1道、 手动喷 雾1道，并在溜子道的工作面转载机头安装除尘风 机1台。
[2006年“2·23”煤尘爆炸事故剖析]
一、概 况
3、事故发生地点概况
事故发生地点为工作面布置为 对拉工作面，长度210米，工作面揭露断层 6条， 三～四排控顶，最大控顶距4.1米, 最小控顶距3.1米，循环步距1.0米。
[2006年“2·23”煤尘爆炸事故剖析]
2006年“2·23”煤尘爆炸事 故剖 析
一、概 况
1、事故概述
• 发生时间：2006年2月23日18时50分 • 发生地点：16108对拉采煤工作面上面 • 事故类别：煤尘爆炸 • 事故性质：责任事故 • 伤亡情况：死亡18人，受伤9人 • 直接经济损失：459.4万元
[2006年“2·23”煤尘爆炸事故剖析]
三、事故原因
2、间接原因
①浮煤干燥，极易引发爆燃。 ②16108采煤工作面放炮前未采取有效预防
措施，放炮后未采取洒水降尘措施。
[2006年“2·23”煤尘爆炸事故剖析]
四、事故教训及体会
1、教训
（1）安全管理混乱，井下放炮管理制度 不落实，工作面放炮前没有撤离工作面作 业人员，没有坚持“三人连锁”放炮制度； 职工安全教育不到位，安监员没有尽到监 督职责，部分干部职工安全意识差，在作 业过程中违章蛮干。
辽阳石化“”烧伤事故案例分析
一、事故经过2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。
2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。
2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。
19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。
张明全身被烧，张明转身跑下装置。
现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。
与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。
泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。
19时40分，辽化消防支队将火扑灭。
在此期间火势一直处于受控状态。
张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。
事故直接经济损失19.65万元。
二、事故原因分析1、辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置高压分离器的玻璃板液位计中间段一侧的石墨金属增强垫片（中间部分）呲开，造成了物料（高压氢气、15.8兆帕）泄漏并与空气摩擦产生静电而着火。
这是该事故发生的直接原因。
2、辽阳市科林仪表有限公司对发生事故的高压分离器玻璃板液位计进行了检修并出具了合格证。
事故发生后经调查组认定，该公司将玻璃板液位计的垫片更换为国产件，给高压分离器玻璃板液位计的安全运行留下了事故隐患，在该装置催化剂进行初始硫化和氢气循环时，国产的垫片呲裂,氢气泄漏,这是该事故发生的主要原因。
辽阳石化分公司聚乙烯装置爆炸事故分析
按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。
“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。
辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。
我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。
事故的经过：2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。
7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。
操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。
结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。
整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。
2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。
虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。
想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……事故原因：经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。
由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。
223年安全生产事故调查报告
223年安全生产事故调查报告1. 引言近期发生的223年安全生产事故引起了广泛的关注。
为了深入了解事故的原因和教训，我们成立了专门的调查组，对该事故进行了详细的调查和分析。
本报告旨在对此次事故进行全面的梳理和总结，并提出相应的改善措施，以确保类似事故不再发生。
2. 事故概述该事故发生于223年某某工厂，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
事故发生在工厂的生产车间，事故原因初步判断为设备故障导致的火灾爆炸。
具体的事故经过和损失情况将在后续内容中进行详细描述。
3. 事故调查3.1 事故现场勘查调查组迅速赶赴现场进行勘查，对事故现场进行了详细的拍照和录像，并采集了相关的物证和证言。
通过勘查，我们确认了事故的发生位置、范围以及火灾爆炸的特点，为后续的调查工作提供了重要依据。
3.2 事故原因分析通过对事故现场的勘查和相关记录的分析，调查组初步确定事故的原因为设备故障导致的火灾爆炸。
进一步分析发现，该设备存在使用年限过长、维护保养不到位等问题，以及在使用过程中未能及时发现和处理隐患。
此外，工厂的应急预案和员工的安全意识也存在一定问题。
3.3 相关责任人调查针对事故的发生，调查组对相关责任人进行了调查，包括设备操作人员、维护人员、工厂负责人等。
调查发现，设备操作人员存在操作不规范、缺乏紧急处理能力等问题；维护人员存在维护保养不到位、未能及时排查设备隐患等问题；工厂负责人对安全生产重要性认识不足，对员工的安全培训和应急演练工作不够重视。
4. 教训总结通过对事故的调查分析，我们得出了以下教训和总结：4.1 设备的维护保养工作应加强，定期检查设备状态，及时更换老化设备，确保设备的正常运行和安全性；4.2 提高员工的安全意识和紧急处理能力，加强员工的安全培训和应急演练；4.3 加强工厂的安全管理，建立健全完善的安全生产制度和应急预案；4.4 加强对相关责任人的监管和管理，建立责任追究机制，确保责任人履行安全生产职责；4.5 加强与政府和行业协会的沟通和合作，及时了解和采纳相关的安全生产法规和标准。
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同时，甲方对设计管理不到位，教训 也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计 的干燥系统是氮气干燥，并在此基础 上进行了安全评价。可是在干燥系统 改为空气干燥后，并没有进行安全评 价，也不符合现行国家行业职业安全 卫生规范，这说明我们负责技术改造 人员和设计单位，凭所谓的经验，凭 主观臆断，缺乏科学的态度，没有认 真执行“三同时”的规定。
阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此
时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场
灾难也就可以避免。
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在设计上还犯了一个错误，
就是违反原化学工业部
《压力容器视镜》设计要
求，该标准规定：视镜最 悬浮液接收罐的的安全阀
大直径为150mm，最大公
称压力为0.8 MPa。而设
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第四，工程设计和设计管理方面不规范。
新线工艺是按老线工艺照搬过来的， 而设计单位中国成达化学工程公司不求甚
解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收
罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线
的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在
0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全
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另外，调查发现发到辽化的视镜没有产 品合格证，而只有一个检验单。所以说， 是物资采购人员、验货人员严重失职， 使不合格的视镜安在了装置上，埋下了 事故隐患。
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第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试
引风机入口
沸腾床干燥器
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这就是事故发生的直接原因。
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在找到事故的直接原因后，公司又 对不合格玻璃视镜的采购、工程质 量控制、改造现场的监理、装置运 行指挥等等一系列管理问题进行了
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操作工到达现场后发现现场 有物料泄漏，立即打电话向 装置主控室报告，在班长跑 向现场不到1分钟，新线就 发生了剧烈爆炸。结果造成 8人死亡，1人重伤，18人 轻伤。事后统计，公司直接 经济损失高达452.78万元。
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采用的是空气法，
增加了氧含量，为
事故埋下了祸根。
由此可见在生产管
理、工艺管理上是极不严肃的。 223事故
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通过事故调查发现，从22日9点到23日7 点，不到24小时内，装置就3次停电， 新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它 系统停车3次。没有找到原因，就急于 开车，没有稳定心态，盲目行事。大家 都清楚，装置开停车是非常危险的，一 个装置频繁地开停车，本身就潜在着事 故隐患。这说明在生产指挥组织方面也 存在许多问题。
那到底是什么原因导致 了这次事故呢？
经过深入的事故调查取 证分析，认定这起事故 的直接罪魁祸首是两块 不合格的玻璃视镜。
管道上部的视镜
管道下部的视镜
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由于装置运行不正常，系统 压力升高，致使劣质玻璃视 镜破裂，导致大量乙烯气体 喷出，溢出的乙烯又被引风 机吸入沸腾床干燥器内，与 聚乙烯粉末、热空气形成爆 炸混合物，达到爆炸极限， 被粉末沸腾过程中产生的静 电火花引爆，发生了爆炸。
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三是甲方对施工管理不到位。对总承 包单位没有很好地 履行监管的责任， 尤其在施工过程中 的一些隐蔽工程， 工程质量监督也 没有尽到责任，最终酿成了大祸。
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第三，工艺、生产管理不严肃。
调查发现，新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干燥系统采用 氮气法，而实际上
计部门擅自选择直径为
200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜，而这种 新线直径200mm的视镜
视镜目前国内无法生产。
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另外，厂房是封闭的，这也不符 合国家的规范要求；还有沸腾床引 风机的入口设置在聚合釜的上方， 设计上也是错误的。
事故前的厂房外景
干燥器引风机入口
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通过分析，我们发现 在物资采购、工程建 设、生产操作、工艺 管理、装置设计和用 工管理等方面都存在 一定的问题。
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第一，采购环节存在严重问题。
事故发生的直接原因
是视镜破裂，视镜的 公称压力为2.5MPa。 根据解读得到的DCS 数据，视镜实际上在 0.5 MPa时就破裂了。
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那么，这个视镜是怎 么采购的呢？经调查 发现，视镜采购单上 的供应商是北京阀门 总厂。但是北京阀门 总厂根本不生产视镜， 而是北京阀门总厂的 一个代理商从温州某 个经销点购买的。
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视镜采购单
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实际上，视镜是由上海郊 区一个小厂生产的。事故 调查组通过调查，发现该 厂没有质量检验手段，视 镜就是一个“三无”产品。 更为恶劣的是，事故发生 后，代理商为了逃避责任， 让上海另一个玻璃制造厂 出据了一个假的产品合格 证书。
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事故的经过是这样的：
2002年2月23日，农历正月十二， 从 凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺 参数不正常，降负荷生产，到早上7 点负荷降到了40%。7时20分，当班 班长发现悬浮液接收罐压力急速上升， 反应速度下降，于是安排3名操作工 到现场关阀门，进行停车处理。
验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而 这次事故发生后，调查组向打压单位要 原始打压记录，令人不解的是打压单位 却拿不出来。
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二是工程监理和工程质量监督不 到位。仅就打
压这件事，
监理公司也
拿不出来原
始记录。大家试想一下，如果认 真打压，这个假劣视镜就可能在 开车前被发现，事故就不会发生。