下腔静脉滤器同意书

银川市第一人民医院

下腔静脉滤器植入手术知情同意书

姓名:_______ 性别:____年龄:_____住院号:_________

临床诊断:____________________________________ 在植入下腔静脉滤器时，有可能发生下列并发症（时间从植入时及未来生存期一段时间内），请你仔细阅读并做出选择。

[ ] 1.穿刺部位出血、血肿形成，穿刺静脉血栓形成。

[ ] 2.下腔静脉血栓形成，下腔静脉阻塞综合征。

[ ] 3.肺栓塞复发。

[ ] 4.滤器移位、倾斜、张开不全。

[ ] 5术前、术中、术后肺栓塞，猝死。

[ ] 6.其他并发症：下腔静脉穿通、后腹膜血肿、中心静脉导管陷迫、动静脉瘘、假性动脉瘤，滤器折断等.

患者及家属意见:

主管医生签名: 患者或家属签名:

年月日时分年月日时分

银川市第一人民医院

血管外科手术及治疗知情同意书

姓名:____ 性别: __年龄:__科室__ 床号__住院号:____

术前诊断________________拟定手术医师_________

拟定手术方式_________________拟定麻醉方式_____

拟定手术日期_____年___月___日

因血管外科手术风险较大，在你签完一般手术知情同意书后再填该同意书。在签字之前请你详细阅读并作出决定：1.手术取栓、血管腔内置管溶栓或药物溶栓均可发生肺动脉

栓塞的风险，严重者可导致死亡，建议在做上述治疗时应考虑植入下腔静脉滤器，你是否同意？

2．在溶栓和抗凝治疗时因个体差异不同，有可能会引起大脑、消化道、泌尿系统、呼吸系统等主要脏器出血，弥漫性渗血，肝素诱导的血小板减少症(HIT)、骨质疏松、一过性转氨酶升高、皮肤坏死、恶性肿瘤生长及发热、过敏反应等并发症。在你知道上述并发症后，你是否表示理解和同意继续治疗？

主管医生签名: 患者或家属签名:

年月日时分年月日时分