重症患者镇痛镇静治疗-安全与舒适(09培训班)-康

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语言评分法
(Verbal rating scale, VRS) 从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不 痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不 同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感 受选择不同分值来量化疼痛程度。 有赖于医、护人员与患者的良好沟通
每日唤醒---镇痛、镇静的安全保障
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疼痛
因损伤、炎症刺激或情感痛 苦而产生的一种不适的感觉。
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疼痛的影响
睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免
疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身 肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动， 造成呼吸功能不全。 ……
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疼痛评估
最可靠和有效的
疼痛指标是病人 自述。
疼痛评估应包括
疼痛部位、特 点、加重及减轻 的因素和强度。
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Riker镇静、躁动评分
(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1 描述 危险躁动 非常躁动 躁动 镇静 非常镇静 不能唤醒 定义 牵拉气管内插管，试图拔除导管，翻越床栏，攻击医务人 员，在床上翻来覆去 反复劝阻仍不能安静，需要保护性束缚，咬气管导管 焦虑或轻度烦躁，试图坐起。劝说后可安静下来 不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，能服从 简单指令 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无反应或有轻微反应，不能交流及服从指令
(Numeric rating scale, NRS)
一条从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10 代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数 字描述疼痛
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面部表情评分法
（Faces Pain Scale, FPS）
由六种面部表情及 0-10分（或0-5分） 构成，程度从不痛 到疼痛难忍。
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焦虑 Anxiety
一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。
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焦虑 Anxiety
• 超过50％的ICU病人有焦虑症状 • 多种原因导致患者焦虑：
– – – – – 持续噪音（仪器报警、谈话声、设备声）。 持续的环境灯光、时间倒错。 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） 睡眠干扰、对自身疾病的担心。 ……
– 吗啡：完全激动剂 – 喷他左欣：部分激动剂 – 纳络酮：拮抗剂
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阿片类药物的特点
• 理想的阿片类药物特点： – 起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积 低及费用低廉。 • 常用阿片类药物的特点： – 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的 75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 – 吗啡：作用时间较长，需间断给药；大量时 可引起组胺释放，导致低血压和其他副作 用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。
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Recollections of discomfort and pain A Post-ICU survey Rotondl, Crit Care Med 2002
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《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》 《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》
推荐：镇静冶疗必须在充分镇痛和妥善处理可 逆病因的前提下开始。(C级)
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镇静和躁动的评估
• 主观性评分：
– Ramsay评分法、 – Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS – 自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS
由患者选择图像或 数字来反映最接近 其疼痛的程度
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疼痛评价尺
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疼痛评估推荐意见
应选择恰当的方法，对ICU患者定时评估疼痛 程度及治疗反应并记录。(C级) 患者的主诉是评估疼痛程度和镇痛效果最可 靠的指标。推荐临床使用NRS来评估疼痛程 度。 (B级) 监测镇痛治疗前后与疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和 呼吸频率)变化，是评估疼痛的重要方法。(B 级)
安静、配合 安静，容易唤醒，服从指令
* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 厚德 精业 求实 创新
自主活动评分法
(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)
分值 6 躁动 5 4 3 2 1 烦躁但能配 合 安静、配合 触摸、叫姓 名有反应 定义 危险躁动 描述 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及 各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试 图翻越床栏，不能按要求安静下来 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床 沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很 快又坐起来或将肢体伸出床沿） 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖 好被子，能服从指令 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服， 能服从指令 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫 名字时有肢体运动

推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组 成部分 (B级)
所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。 (C级)
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重症医师的追求与目标
舒适与安全
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疼痛 焦虑与躁动 谵妄 镇痛-镇静方案与流程
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推荐
–芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急 性疼痛病人。(Ｃ级推荐)。 –芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不 稳定和肾功能不全病人。(Ｃ级推荐)。 –吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于 间断给药。(Ｃ级推荐)。
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躁动
Agitation
一种伴有不停动作的易激惹状态， 或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦 虑状态。
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躁动
Agitation
• 见于ICU各年龄段患者，约71%的病人 至少发生过一次躁动。 • 躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副 作用和疼痛等。 • 部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。

美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国 药剂师协会（AHSP)2002年系统回顾与修订

ICU病人镇痛镇静治疗指南

中华医学会重症医学分会---2006.5 南京
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镇静镇痛的目的
消除或减轻病人的疼痛及不适，减少不良刺激及交 感神经系统的过度兴奋。 改善病人睡眠、诱导遗忘，减少或消除其在ICU期 间的病痛记忆。 减轻或消除焦虑、躁动甚至谵妄，提高治疗依从 性。 降低病人的代谢率，减少氧耗。 确保病人安全、舒适。
– 评判麻醉深度和意识状态。 – 指导ICU镇静评分及用药。 – 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 – 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。
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BIS监测
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镇静目标
• 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。 – 主要取决于病人的急性病程、对支持治 疗措施的要求。 – 机械通气可能需要深镇静以促进人机协 调。 • 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病 人临床病情变化定期再评价和调整。 • 定时评估镇静深度和躁动程度有利于调整 镇静药物及剂量以达到预期目标。
阿片类药物的副作用
• 呼吸抑制： • 低血压：组胺释放、迷走介导的心动 过缓。 • 意识抑制：在某些病人中会引起幻 觉、加重躁动，干扰对危重病患者的 判断 。 • 抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。
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阿片类药物的使用注意
• 建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意 见，保证协调一致的镇痛治疗(Ｃ级推荐)。 • 每日唤醒可更有效的镇痛和减少药物总剂量， 对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间 和住ICU时间。 • 定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药 更适合达到稳定的镇痛疗效(Ｃ级推荐)。 • 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标 及减少副作用。
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阿片类药物的特点
– 氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产 物或组胺释放。 – 度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体 内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵 妄和癫痫)，不宜重复使用。 – 可待因：镇痛效力低。 – 雷米芬太尼：作用时间很短，需要持续输注。 可用于需中断镇痛来进行神经系统检查的病 人，但费用较高。
• 客观性评分：
– 脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下 段收缩性。
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Ramsay 评分
分值 1 2 3 状态 清醒 描述 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 病人安静、配合，有定向力 病人仅对指令有反应
4 5 6睡眠Fra bibliotek对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激有迟钝反应 对轻拍眉间或大声听觉刺激无反应
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镇痛治疗
非药物治疗： 心理治疗 物理治疗 药物治疗： 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药 局麻药
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阿片类镇痛药
• 包括阿片类生物碱和人工合成的类似 物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼 吸抑制作用。
– 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 – 65~85，睡眠状态；40~65，全麻状态；小于40，大脑皮 层处于抑制状态。