室速定位
室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断
表1体表心电图定位技巧
Ⅰ、aVL 上部 右
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
上
V1 下
V5 上
心电图表现 类似LBBB
下部
右束支 左束支主干 左前分支 左后分支 上 上 上 下
下
上 上 下 上
下
下 上 上 上
上
上 上 上 上
类似LBBB
呈LBBB 呈RBBB RBBB+LPH RBBB+LAH
前壁 左
后壁 侧壁 室间隔
下
上 上
下
下 下
与窦性QRS-T大同小异
常见实例分析
• 1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。 心电图特征： ①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型; ②aVR、aVL -QS型; ③胸导联移行区:V3或之后-右心室流出道； V1～V3-左心室流出道； V2-冠状动脉窦内；
常见实例分析
• ④Ⅰ和aVL QRS形态对鉴别起源于右室间隔 或游离壁室早、室速有一定意义。 • Ⅰ、aVL呈QS型-前间隔； • Ⅰ呈R或Rs型；aVL呈QS型-后间隔； • Ⅰ呈正相或负相波-中间隔； • aVL呈R型-游离壁多见。
体表心电图定位基本原则
• 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: ①起源于上部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 ②起源于下部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
体表心电图定位基本原则
• ⒊定流出道室速 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R型 QRS波呈LBBB伴电轴右偏，aVR主波向下 —RVOT , V1导联呈rSr ,V4~V6导联有终末s —LVOT
体表心电图定位基本原则
• 1.定左右 • 主要根据V1、V5 QRS波群主波方向: V1主波向上
室早定位
室速定位特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。
以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。
由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。
通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。
本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。
1.概论由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。
一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。
另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。
表1 体表心电图与室速起源判断2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。
室速分类及室速定位?丁香园论坛
室速分类及室速定位丁香园论坛由连续3个或3个以上的起源于心室、频率大于100次/分形成的心动过速称为室性心动过速(室速，VT)。
诊断上注意与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上性心动过速相鉴别。
VT分类VT按持续时间分持续性和非持续性，持续时间＞30s为持续性，30s内可自行终止为非持续性。
按起源部位分左心室、右心室VT和束支折返性心动过速。
起源于左心室的VT通常表现为右束支传导阻滞(RBBB)的形态，起源于右心室的VT通常表现为左束支传导阻滞(LBBB)的形态，束支折返性心动过速是由希氏束-浦肯野系统折返所引起，大多数发生在心肌病的基础上，表现为LBBB的形态，束支间折返经右束支前传，经左束支逆传，但也有少数报告束支折返性心动过速时的QRS波呈RBBB图型。
按有无基础心脏病分特发性和合并器质性心脏病VT。
按心电图表现形态分为单形、多形和双向性VT。
双向性VT，QRS波电轴方向交替改变，通常与洋地黄中毒有关。
尖端扭转性VT心电图表现为QRS波峰围绕等电位线发生扭转，典型的于“短－长－短”联律间歇后发生。
按临床表现分血流动力学稳定性和不稳定性VT。
按发生机理分为局灶性(自律性或后除极引起)和折返性VT。
VT心电图表现分析发作时体表12导联心电图，可初步判断VT的起源部位。
结合临床表现，对采取治疗措施和评估预后具有重要的意义。
1.起源位置首先分析QRS波形态和电轴，通过判断V1呈何种束支传导阻滞形态，可大致明确起源位于左心室还是右心室，同时要注意QRS波宽度及观察有无切迹。
下壁肢体导联(II、III、aVF )的主波方向和振幅反映了心室起源位置的高低。
如果II、III、aVF导联QRS主波方向均向上，说明心室起源部位高，靠近流出道；反之，这些导联的QRS主波向下，说明起源部位低，靠近心尖部。
要注意胸前导联R/S移行位置。
特发性VT中较常见的是右心室流出道(RVOT)-VT，表现为II、III、aVF导联QRS波(+)，胸前导联R/S 移行较晚，V3 R/S＜1。
室早室速体表心电图定位
体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。
当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。
认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。
所以就用心电向量来表示。
•只有同时发生的向量才能综合起来。
•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。
•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。
心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。
空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。
所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。
然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。
此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。
空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。
室速和室上速的鉴别要点
室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。
由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。
本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。
一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。
在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。
而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。
2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。
3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。
如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。
而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。
二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。
室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。
而室上速的心室率通常不超过180 bpm。
2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。
在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。
而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。
三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。
室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。
而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。
2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。
例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。
基层急诊医生如何快速识别室性心动过速
基层急诊医生如何快速识别室性心动过速室性心动过速，指起源于希氏束分叉以下的3个或3个以上的连续的快速心室激动。
近年来也有人认为必须连续6个或以上的室性异位搏动方能称室性心动过速，其频率＞100次/分，多在100-250次/分之间，发作后30秒内自行终止者称为短阵室速,超过30秒称为持续性室速。
其实室速的诊断就是宽QRS心动过速的鉴别，在室速中QRS的时间＜120ms的占的比例很少，不到5%，主要见于儿童，起源于间隔部位的室速。
器质性心脏病并发室性心动过速常是心脏性猝死的高危因素，在基层医院的急诊科，尤其年青的急诊医生，无专业的电生理知识，无扎实的心电图基本功，要快速识别，可能有一定的难度。
这就需要掌握几种简单、实用、易于牢记的不易混淆的识别方法，以下为我院急诊科选用的方法，供大家参考使用：1 结合病史体检很重要严重器质性心脏病患者，如心肌病，宽QRS心动过速95%为室性心动过速；心肌梗死后出现宽QRS心动过速98%为室性心动过速；年龄＜40岁考虑室上速或特发室速，年龄＞50岁支持室速。
反复发作病史较长特别是年青患者的宽QRS心动过速多为室上速。
有W-P-W综合征病史者多为室上速；血流动力学不稳定者室速可能性大，有颈静脉搏动的大炮波，心脏听诊第一心音强度不等，支持室速。
2 室房分离、心室夺获、室性融合波出现三者之一，可以确诊室速，但在室性心动过速中出现的比例不到5%，究其原因：P波常隐藏或重叠于T波或QRS群之上或之内，寻找P波显得极为困难，因此体表心电图室房分离确诊困难，另外当房室传导功能良好，室房传导功能差，心室率较慢＜140次/分，室性融合波和心室夺获可见，因而上述现象仅见少数室性心动过速。
3 QRS时限、节律、频率室上性心动过速伴室内差异性传导和室性心动过速的QRS时限都较宽有一定的重叠，一般类RBBB时QRS＞140ms，类LBBB时QRS时限＞160ms时，考虑室速。
QRS时限>200ms，可能性更大，此项应排除电解质与药物对QRS时限的影响，室速发作后最初30秒内节律可不规则，一旦室速持续，大多数患者节律逐步变得规整。
室早与室速的体表心电图定位PPT讲稿
心室除极过程模式图
心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图的二次投影图象
QRS向量环在额面导联的投影
qR
avR
－Ⅰ ＋
avL
rSr’
－
QR
－
Ⅱ
Ⅲ
＋
＋
Rs
Rs
avF
Rs
QRS向量环在胸前导联的投影
－ －
－
＋ V5
Rs
＋
＋
V3
V1
rS
RS
• 早博或者室速发生时，由于局部心肌
先行激动，再将激动传至心室其它部 位，故同侧心室先除极，对侧心室除 极延迟，心室除极顺序发生改变，生 成的向量环及其投影也随之改变，可 根据心电向量的概念导出早博或者室 速发生的大概部位。
室性早搏定位诊断:
• 室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时
限≤0.11 s；
• 右束支早博 呈左束支阻滞图形； • 右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多
见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；
心脏传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束
右束支
左束支
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05～0.07S）， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
室性早搏定位诊断:
• 左束支主干早博 呈右束支阻滞图形； • 左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滞图
形；
室早及室速的体表心电图定位概要
上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧 上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的 研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维 进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔 分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右 上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同 时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使 心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。
首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来 源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先 行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越 明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右 侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的 分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为 右束支。
右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间 隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入 间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而 位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末 段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开 始分支，这才开始把激动传入右室壁。
QRS环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的 左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传 下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用 0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心 尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、 右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦 肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。 左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外 膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有 相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为 ，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是 心室壁中最后除极的部分。
室早及室速的体表心电图定位
01
临床应用与案例分 析
临床应用价值与意义
01
02
03
辅助诊断
体表心电图对室早及室速 的诊断具有重要价值，通 过心电图定位可明确病灶 部位，为治疗提供依据。
治疗方案选择
心电图定位有助于医生选 择合适的治疗方案，针对 不同病灶部位采取个性化 的治疗策略。
预后评估
心电图定位可以评估病情 的严重程度，预测患者预 后情况，为患者及家属提 供更为准确的病情信息。
01
体表心电图定位原 理
电极放置与导联系统
电极放置
在体表心电图定位中，需要将电极放置在胸部的特定位置，以便捕捉心脏的电活 动信号。通常使用6个或12个电极，分别组成不同的导联系统。
导联系统
导联系统是用来记录心脏电活动的电路，通过导联系统的不同组合，可以获得不 同方向的心电信号。常用的导联系统包括标准肢体导联、加压肢体导联和胸导联 等。
室早的体表心电图特征
1 2
提前出现的QRS波群
室性早搏在心电图上表现为提前出现的QRS波群 ，其形态宽大畸形，时限通常超过0.12秒。
T波与QRS波群主波方向相反
室性早搏的T波方向常与QRS波群的主波方向相 反，这是由于心室除极与复极方向不同所致。
3
代偿间歇
室性早搏后常出现完全性代偿间歇，即早搏前后 两个心动周期的时间与正常心动周期相等。
案例一：室早的体表心电图定位分析
01
02
03
04
患者信息
患者张某，男性，45岁，因 心悸就诊。
心电图表现
体表心电图显示频发室早，呈 左束支传导阻滞图形。
定位诊断
结合患者症状及心电图表现， 初步诊断为左心室流出道室早
。
室早室速体表心电图定位诊断23页PPT
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
室早/室速体表心电图定位诊断
左右心室流出道解剖
步骤
• 先定是否流出道 • 再细分具体部位
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
室早室速体表心电图定位诊断共23页
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
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是否要跟窦律比？
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V：确定左右室
第二种方法：看移行
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第一步：确定左右室
第三种方法：看V1的R波的宽和高
V1的R波时限/QRS时限》50% 和R/S波电压》30% 强烈提示主动脉窦
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第一步：确定左右室
第四种方法：PDI指数
QRS起始到顶点的时长 下壁导联 —————————— >60%
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左、右冠窦之间？
• 左冠窦和右冠窦连接处:V1一V3导联为qrS 波形。
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心外膜，是左冠窦还是别处？
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心外膜，是左冠窦还是别处？
• MDI指数—胸前R波最清楚导联
R波起始到最高点时程 ——————————
QRS波时程
大于0.55 --其他部位 小于0.55--左冠窦
间隔
游离壁
• Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS 波 • Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS 波
宽度小于140 ms无切迹
宽度大于140 ms具有切迹
• 或比窦律宽度<1.9
• 或比窦律宽度>1.9
• V1，2移行
• V5，6移行
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右室流出道：前？后？ -----I导
联
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右室流出道：肺动脉瓣上？瓣下？
Kamakura发现： 如果V1,V2 导联r 波振幅≥0.2 mv，提示RVOT 起 源接近肺动脉瓣，反之起源远离肺动脉瓣而接近三 尖瓣。
•Sekiguch i等报道, II、III、aVF导联R 波振幅较一 般流出道室早要高, 同时aVL 导联QS 波比aVR导 联QS 波要深, 支持肺动脉瓣上起源;
国内：Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联QRS 波的高度大于2.0 mv接近肺动脉瓣，
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是HIS旁的吗？
• 如果已经明确是右室 • AVL导联QRS呈RSR”，或者RR”
QRS时长
是 ----- 左室 否 -----右室
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第二步：具体定位
• 右室流出道间隔还是游离壁？ • 前还是后？ • 主动脉窦还是别处？
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右室流出道解剖
• 间隔？游离壁？ • 前？后？ • 瓣上？瓣下？ • HIS旁？
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右室流出道与六轴系统
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右室流出道：间隔还是游离壁？
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MDI指数—确定左冠窦还是别处？
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流程图
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其它
• 左后分支、左前分支、乳头肌处 • 瓣环周围 • 心外膜 • 器质性
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感谢聆听！
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目录
• 室早/速起源 • 心电图判断起源的步骤 • 流程练习
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第一步：确定左右室
四种方法 • 第一种：V1 分左右 • 第二种：通过胸导移行 • 第三种： V1导联的r波时限和电压 • 第四种：PDI
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第一步：确定左右室
第一种简便方法：看V1
• V1 左束支阻滞：右室 V1 右束支阻滞：左室
室早/速的心电图定位
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简介
左右看V1?rS型怎么办？ 前后看I/AVL?两者不一致怎么办？ 间隔还是游离壁看胸导移行，宽度？一定对吗？ 什么时候会是心外膜的呢？ 右侧不早，左侧不早，心大静脉不早？
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心电图诊断方法有很多，准确率不是100%
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目录
• 室早/速起源 • 心电图判断起源的步骤 • 流程及练习