临时采购药品申请表
医院药品临时采购申请单
医院药品临时采购申请单尊敬的XXX医院药品采购部门：我是XXX科室的医务人员XXX，现向贵部门提出我所在科室的临时药品采购申请。
根据科室的临床需求和患者的用药情况，我认为有必要临时采购以下药品：1.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX2.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX3.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX详细说明如下：1.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，对于我所在科室的该类疾病患者有重要的临床意义。
数量：据我们科室统计，目前库存剩余数量已不足满足临床需求，故申请采购XXX数量以保证患者的正常用药。
说明：该药品价格较高，但是目前市场上其他同类型药品的替代品的用药效果不如该药品，因此我们更倾向于继续使用该药品。
2.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，该病在我所在科室中较为常见，且患者数量逐年增加。
数量：由于该药品的使用率逐渐上升，目前库存数量已处于临界状态，无法保证所有患者的用药需求。
因此，我们提出申请，希望采购XXX数量以满足临床需求。
说明：经过多年的临床实践，该药品被证明对该疾病有较好的治疗效果，无明显不良反应。
3.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，是我所在科室日常临床工作的必备药品之一数量：由于该药品是我所在科室的常用药品，库存数量逐渐减少，为了保证患者的用药需求，特此申请采购XXX数量。
说明：该药品价格适中，使用方便，且效果稳定。
以上是我们科室的临时药品采购申请，希望贵部门能审慎考虑我们的需求，并尽快予以审批通过。
为了保证患者的诊疗质量和安全，也请贵部门能尽快采购足够的药品，以供我们科室正常使用。
衷心感谢贵部门的支持与配合！。
附表抗菌药物临时采购申请表
ALT: CREA: BUN:
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：
备注：1、此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购药物一次性购入使用。
2、提交临购申请需同时提交病原学报告、药敏试验、相关科室会诊意见的复印件或原件。
3、申请医生务必保证该药品在有效期内使用完毕，若因申请不当使药品未用完或过期，经济损失由申请科室和申请人负责承担，药剂科将在1年内不再受理该申请人的其他药品临时请购申请。
此表仅用于医院50种抗菌药物之外临床必需品种的申请临时采购抗菌药物一次性购入使用同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次
附表：抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：
床号/病历号
主要诊断
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：
规格：
请购数量：
主管医生签名：
科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
临时购药申请表.新版
科室主任签名： 中心主任签名：
签名：
年月日 年月日
年月日
注：1、临时申购药品系科室针对个别病人特需而申请购买，科室必须 负责所购药品的使用，防止过期失效，如过期失效由申购科室承担相关 责任。采购人员完成采购填写采购时间后将此表交药剂科登记。 2、医疗业务管理中心主任不在岗时由副主任审核。
成都平安医院临时购药申请表
申请科室 用药患Biblioteka 诊断患者姓名药品名称 商品名 规格
住院号
单位
数量
用法用量 及使用途径
申请临时采购 理由或情况说 明
申请人签名：
年月日
申请科室意见
科室主任签名：
年月日
医保类型
甲类（ ) 乙类（ ） 自费（ ）
院内同类品种名称：
剂型： 规格： 医保类型：
药剂科审查意见 医教部主任 分管领导审核 采购完成时间
医院临时购药申请表
德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量
医保品种是否
基本
药物
是否
自费
品种
是否
网采
品种
是否
主要成分
生产厂家
主要适应症
患者信息
住院科室：床号：
病历号：同意用药签名：
申领科室及
理由申请使用药品理由：
申请使用药品数量：
申请使用医师：
临床科室主任同意并签名：
日期：年月日
医务科审核
意见
医务科主任签字：日期：年月日药剂科审核
意见
药剂科主任签字：日期：年月日药事管理委
员会审核意
见
备注：
购入数量：
药库负责人：日期：年月日。
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
医院临时药品采购申请表
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
医院药品临时采购申请单
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
特需药品临时采购申请表
* *市人民医院特需药品临时申购审批表
_____________科________床 患者姓名 化学名 医 保 甲□ 性别 年龄 规格 乙□ 自费□ 招标 是□ 否□ 费别 住院号 剂型 数量 (单位)
拟 申 购 药品情况
患者情况及申购理由（相关材料附后）
申购医师________________ 申请科室意见
科主任__________________ 患者或家属意见
签名（__________________ 药学部意见
科主任__________________ 分管院长审批意见
签 名__________________
医院临时药品采购申请审批表
（临时采购）
申购科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名
生产厂家
规格
单位
申购量
科室负 责人签
名
计划使 用时间
挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药
供货单位
药品采购资料是否齐备：□是 □否
中标价（元）
供货价（元）
Байду номын сангаас申请理由
药学部意见
签字： 年 月 日
采购供应科意见
签字： 年 月 日
分管院长意见
签字： 年 月 日
院党委书记意见
签字： 年 月 日
说明：1.此表采购供应科和药学部归档； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时用药一次申请量原则上不得多于单人份、一个疗程用量； 4.临时采购药品不予退换，申请科室负责使用完毕。
药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
申请日期：年月日
申请科室：
药品通用名：
药品剂型：
申请医生：
商品名：
药品规格：
申请数量：（单位）（申请数量为一个疗程治疗量）
生产厂家：
申请理由：
突发公共卫生事件急需药品
临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
医保可报销的同类药品
通过一致性评价的高性价比药品
临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
患者姓名：
住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：
用药疗程：
申请科室审核意见：
药学部审核意见：
医务科审核意见：
分管院长审核意见：
科主任签名：日期：
医保科主任签名：日期：基药科主任签名：日期：
签名：日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。