预激综合征的心电图误诊分析

・论　著・
预激综合征的心电图误诊分析
牟延光　鲍庆秋　刘同祥
【摘要】　目的　探讨预激综合征(W P W )误诊的原因。

方法　选择发生误诊的W P W 患者65例作回顾性的心电图特征分析。

结果　发生误诊的W P W 中A 型40例、B 型25例,基础心律P 波消失者20例。

因QRS 波群波形变化发生误诊37例,因继发性ST -T 改变而发生误诊23例,存在房性早搏时发生误诊5例。

结论　A 型较B 型
W P W 易发生误诊,W P W 所致QRS 波群变化是误诊的最常见原因,尤其在P 波消失的情况下。

【关键词】　预激综合征　心电图　误诊
【中图分类号】　R540141;R541.77 【文献标识码】　A 【文章编号】　100820740(2010)1920520335202
作者单位:261041　山东省潍坊市人民医院
The i n vesti ga ti on for pa ti en ts w ith preexc it a ti on
syndro m e who were m isd i a gnosed by electrocard i ogram
MU Yan -guang BAO Q ing -qiu L I U Tong -xiang
【Abstract 】　O bjecti ve To investigate the reas on f or m isdiagnosis in patients with p reexcitati on syndr ome .　M eth 2
ods The electr ocardi ogra m characteristic were investigated retr os pectively in 65patients with p reexcitati on syndr ome who were m isdiagnosed as other disease.　Results Among 65patients,40patients affected with type A p reexcitati on syn 2dr ome,25patients affected with type B p reexcitati on syndr ome .P waveswere not found in 20patients .37patientswere m is 2diagnosed because of the mor phol ogical changes of QRS,23patientswere m isdiagnosed because of the secondary changes in ST -T,and 5patients with atrial extrasyst ole were M isdiagnosed .　Conclusi on Comparing with type B p reexcitati on syndr ome ,type A p reexcitati on syndr ome is p r one t o be m isdiagnosed .The mor phol ogical changes of QRS due t o ventricu 2lar p reexcitati on may be the p rinci pal reas on,particularly in those patients whose P waves are inexistent .
【Key words 】　Preexcitati on syndr ome Electr ocardi ogra m M isdiagnosis
体表心电图(ECG )是预激综合征(W P W )最主
要的诊断方法,δ波及P -R 间期缩短是典型W P W 的最主要特征。

当预激程度小而δ波不显著及P 波消失等情况下,W P W 所引起的ECG 改变常使经验不足的医生发生误诊。

本文旨在探讨W P W 的误诊原因,为临床医生提供借鉴。

1　资料与方法1.1　对象　选择2000年3月～2010年3月我院发
生误诊的W P W 者共65例,男性39例、女性26例,
年龄15～82岁。

1.2　方法　依据多次ECG 检查、经食管心房调搏检查或心内电生理检查最终确诊W P W 。

所有ECG 资料均由固定专业人员进行分析。

2　结果
发生误诊的W P W 中A 型40例、B 型25例,20例基础心律P 波消失(16例为心房颤动,4例为心
房扑动)。

因QRS 波形变化发生误诊37例,因继发
性ST -T 改变发生误诊23例,存在房性早搏时发生误诊5例。

具体误诊情况见表1。

表1　A 型和B 型W P W 误诊情况　例误诊情况A 型B 型左室肥厚或高电压136右心室肥大80右束支阻滞60左束支阻滞04高血钾02心肌缺血85陈旧性心肌梗死04急性ST 段抬高型心肌梗死11急性非ST 段抬高型心肌梗死11房性早搏误诊为交接性早搏10房性早搏误诊为室性早搏
2
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3　讨论
W P W常引起QRS-ST-T变化,缺乏经验的临床医师对此认识不足可发生误诊,尤其在远离旁道(AP)的激动点经AP与正道前传时间差距不大,心室预激程度较小,δ波不显著时。

本组发现A型W P W发生误诊率高于B型者,可能与左侧AP远离窦房结,预激程度小,δ波不明显有关。

QRS波形变化是W P W发生误诊的最常见原因,尤其在基础心律P波消失时。

这与P波消失, P-R间期、P-J间期这两个对W P W诊断有用指标无法应用有关。

W P W引起QRS波群增高易误诊心室肥大或高电压,A型、B型W P W均可导致左胸导联R波幅增加。

相对而言,A型者因δ波更小更易误诊为左室肥大或高电压,亦可引起右胸导联R波幅增加而误诊为右室肥大,而B型W P W则否。

W P W可使QRS波中部及终末粗钝、V1导联呈rSr′型而酷似束支阻滞(BBB),又可掩盖BBB。

A型者可误诊为右束支阻滞,B型者易误诊为左束支阻滞。

本文结果亦如此。

W P W时负向δ波可酷似心肌梗死(M I),本文中误诊M I者多为B型W P W,与B型W P W产生负向δ波使右胸导联、下壁导联QRS波群呈QS、Q r、或W型有关[1]。

但是否B型较A型W P W更易产生类似M I的图形,本文病例较少,尚不能肯定。

W P W并M I、BBB的诊断与鉴别可依据病史、症状、血清酶学检查及特征性ST-T演变,最可靠依据是用物理、药物或食管心房调搏消除δ波[2]。

继发性ST-T改变为W P W发生误诊的另一常见原因,当W P W引起ST段压低及T波倒置,尤其同时伴有非特异性胸痛症状时,易误诊为心肌缺血甚至非ST段抬高型M I;继发性T波高尖时,易误诊为高血钾。

当W P W合并房性早搏时,心房起搏点若距离AP较近,P-R间期进一步缩短,QRS波进一步增宽,甚至与P′波重叠,易误诊为室性早搏;心房下部起源的房性早搏,因AP存在,P′-R间期<0.12s,易误诊为交接性早搏,但交接性早搏时δ波常消失[3],有助于鉴别。

充分认识W P W的ECG特点,是避免发生误诊的有效方法,必要时应用食管ECG及心内电生理检查有助于确诊。

参考文献
1　张守德,李志仙,杨红磊,等.心室预激误诊急性下壁心肌梗死1例.实用心电学杂志,2006,15(5):370
2　刘仁光.预激综合征临床心电图诊断有关问题.临床心电学杂志,2003,12(1):43～48
3　胡大一,郭继鸿.中国心律学.北京:人民卫生出版社,2008: 124～130
(收稿:2010206217)
・心电问答・
过早搏动的发生机理主要有哪几种?
过早搏动的发生机理主要有如下四种。

　①异位起搏点的自律性短暂性增高:这可能是由于基本心律中某次兴奋改变了异位起搏点的舒张期除极坡度,并降低了其阈电位的结果;或是由于在病理状态下,心肌快反应纤维变成慢反应纤维,因而自律性增高所致。

　②折返激动。

　③并行收缩。

　④产生后电位和振荡电位:心肌动作电位的复极过程中或复极以后,膜电位出现平坡或振荡,一旦达到或超过阈电位,便可引起一次过早搏动。

分析过早搏动的心电图时要注意哪些问题?
在分析过早搏动的心电图时,除注意过早搏动出现的时间、形态、偶联间期、代偿间歇、频发性还是偶发性、单源性还是多源性等外,尚需注意以下三点。

　①是否有舒张晚期的过早搏动。

因为此类过早搏动较易被漏诊。

　②如提早出现的QRS波群之前有明显的P波,则必须分析各P-R间期间的关系,以判断过早搏动发生的部位是房性、交接性还是室性;还应注意T波的形态,看是否有P′波重叠于其中。

　③过早搏动后的窦性心律是否受到影响。