患者安全目标有关制度资料

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患者安全目标有关制度

一、患者身份识别制度

二、查对制度

医嘱查对制度

输血查对制度

手术查对制度

操作查对制度

三查七对制度

三、医患沟通制度

手术（介入手术）术前医患沟通制度

手术（介入手术）术前患者确认制度四、关键流程患者识别与交接规范

急诊与病房、手术室、ICU

手术室与病房、ICU

产房与病房

护保中心与病房、检验科、急诊科

五、腕带标识制度与操作流程

六、输注药物安全管理制度

七、输注药物配伍禁忌管理制度

八、医患沟通制度

九、医护沟通制度

十、口头医嘱执行制度

十一、手术前确认制度与程序

十二、手术部位标识制度与规范

十三、医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范十四、临床实验室危急值报告制度及报告流程

十五、医院跌倒防范管理制度、防范措施及认定和报告制度

十六、医院压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度

十七、非处罚性不良事件报告制度

十八、定期召开病员座谈会制度

具体内容如下：

一、患者身份识别制度

1、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用兰色纸质“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。

3、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

二、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

(一)医嘱查对制度（口头医嘱执行制度）

1、住院病人的日常医嘱一般在上班后二小时内开出。要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时应用红笔填上“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、补动复核方式，双方核查无误后执行并记录。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，并开出新医嘱。

5、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救重危病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

(二)手术查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

3、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

7、六查： (1) 到病房接患者时查 (2) 患者入手术间时查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮肤前查 (5) 开刀时查 (6) 关闭体腔前后查。

8、十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

(三)输血查对制度

1、交叉配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名。

2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

3、查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

4、输血时，与病人核对床号、姓名、血型。有疑问时应再次查对。

(四)有关科室查对制度

1、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

2、血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。