患者安全目标有关制度资料

#######医院患者安全目标有关制度一、患者身份识别制度二、查对制度医嘱查对制度输血查对制度手术查对制度操作查对制度三查七对制度三、医患沟通制度手术（介入手术）术前医患沟通制度手术（介入手术）术前患者确认制度四、关键流程患者识别与交接规范急诊与病房、手术室、ICU手术室与病房、ICU产房与病房护保中心与病房、检验科、急诊科五、腕带标识制度与操作流程六、输注药物安全管理制度七、输注药物配伍禁忌管理制度八、医患沟通制度九、医护沟通制度十、口头医嘱执行制度十一、手术前确认制度与程序十二、手术部位标识制度与规范十三、医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范十四、临床实验室危急值报告制度及报告流程十五、医院跌倒防范管理制度、防范措施及认定和报告制度十六、医院压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度十七、非处罚性不良事件报告制度十八、定期召开病员座谈会制度具体内容如下：一、患者身份识别制度1、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用兰色纸质“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。

3、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好登记记录。

4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

二、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。

医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。

凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。

在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

(一)医嘱查对制度（口头医嘱执行制度）1、住院病人的日常医嘱一般在上班后二小时内开出。

要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

如须更改或撤销时应用红笔填上“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、补动复核方式，双方核查无误后执行并记录。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，并开出新医嘱。

5、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救重危病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

(二)手术查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

3、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

7、六查： (1) 到病房接患者时查 (2) 患者入手术间时查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮肤前查 (5) 开刀时查 (6) 关闭体腔前后查。

8、十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

(三)输血查对制度1、交叉配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名。

2、查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

3、查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

4、输血时，与病人核对床号、姓名、血型。

有疑问时应再次查对。

(四)有关科室查对制度1、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

2、血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

3、病理科查对制度（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

4、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

5、理疗科及针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

6、特检科室查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

7、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交待用法及注意事项。

8、三查七对制度服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查：备药前查、备药中查、备药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

三、医患沟通制度(一)72小时谈话制度：1、非手术病人入院的72小时内，由经管医师对病情及诊疗措施以书面的形式进行告知，并让病人或其授权人签字认可。

2、告知内容包括主要病情、重要的体查、辅助检查结果、诊断、已采取的措施、医疗风险、并发症、预后以及注意事项。

3、当诊断、治疗方案有修改，病情突变、特殊用药、特检特治时可以根据病情再次进行谈话告知。

4、入院一周内的择期手术病人可以免72小时谈话，以“手术知情同意书”代替。

(二)创伤性诊疗活动谈话制度：1、对病人进行任何创伤性诊疗均需进行谈话告知并签写同意书（有创操作知情同意书）；2、内容包括当前的主要病情、采取创伤性诊疗活动的目的及必要性、医疗风险、可能的并发症；3、对于拒绝创伤性诊疗的病人或家属也必需签字表明拒绝。

(三)麻醉谈话制度：1、在进行麻醉操作前，麻醉医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书（麻醉或镇静麻醉知情同意书）；2、告知内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉风险；(四)输血谈话制度：1、输血前经管医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书（输注血液、血液制品知情同意书）；2、告知内容包括输血的目的、必要性、种类、数量、可能发生的风险、并发症；(五)术前(介入手术)、术中、术后谈话制度：1、所有手术前必须进行术前谈话，并签写同意书，其内容包括术前诊断，手术指证、手术方式、术中术后的危险性、可能的并发症及防范措施。

2、术中置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等），术前谈话中应记明选择的类型并得到患者或其授权委托人许可签字同意使用。

3、术中病情变化或手术方式改变需及时告知患者家属并由被委托人书面在告知单上签名。

4、术后及时书写术后首次病程，将手术完成情况及术后注意事项告知患者或被委托人并签字。

九、医护沟通制度1、护士在为病人做入院评估时，对所了解的病人的一些有关情况（经济、家庭背景等）均应及时告诉医生，以便进行有效的医患沟通。

医生在了解患者的一些特殊情况后也应及时通知护士，以便在以后的护患沟通中更好交流和理解。

2、护士在病人住院期间，接到检验科关于患者检验报告的“危急值”电话，应按“危急值”电话要求填写其内容，并马上通知医生，及时作出处理。

3、一般情况下护士不执行医生的口头医嘱，在抢救病人时，医生的口头医嘱护士要复述一遍，无误后方可执行，并按要求记录口头医嘱本。

留药瓶查对，抢救完毕后督促医生及时补开医嘱并签名。

4、护士在与病人沟通时发现病人有不稳定情绪及反常行为应及时告知医生，以便医生加强与患者交流，更好的为患者实施治疗，并与护士协同解决病人的心理问题，促使病人的康复。

5、医生在诊疗过程中，发现病人的一些特殊情况及需要重点观察的病情及时与护士沟通，以便护士在工作中及时发现病人的病情变化并通知医生，提高病人的救治率和康复率。

6、护士在工作中发现病人的病情变化或药物不良反应，应马上通知医生，积极处理，医生根据情况及时调整用药。

7、医生开出出院医嘱前，提早通知护士该病人出院不输液或输完液出院，有利于护士工作的安排。

四、关键流程患者识别与交接规范(一)手术室与病房、ICU之间的病人管理流程：1、术后麻醉师、手术护师观察病人、麻醉复苏后亲送病人回病房；危重、全麻、大手术病人主刀或一助、麻醉师、手术护师一起亲送病人回病房，并规范作好交班及交班记录。

2、患者在手术室手术完毕，需要专人护理或者病情较重必须进行密切监护时由主刀向ICU申请转入ICU，麻醉师电话交接班介绍患者情况，让ICU做好交接准备。