医疗机构健康体检执业登记申请表

医师执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

xx医师执业注册健康体检表XX省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师首次执业注册应提交的材料1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；3．《医师资格证书》复印件1份；4．申请人身份证复印件1份；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。

转发卫生部关于印发《健康体检管理暂行规定》的通知

宁卫医〔2010〕95号转发卫生部关于印发《健康体检管理暂行规定》的通知各县（市、区）卫生局，市直医疗单位：现将〘卫生部关于印发<健康体检管理暂行规定>的通知〙（卫医政发〔2009〕77号），及闽卫医函〔2010〕417号文转发给你们，请结合以下要求，一并贯彻执行。

一、各级各部门应当加强对健康体检工作的管理，促进健康体检规范进行，保护和增进人民群众健康。

二、对照〘健康体检管理暂行规定〙，各县（市、区）卫生局对辖区内设有健康体检部门的医疗机构开展一次摸底调查，对明显不符合管理规定的，应立即责成其停止开展健康体检工作。

三、认真开展健康体检项目的申报、审批工作。

申请开展健康体检的医疗机构请于8月20日前将申请材料按省卫生厅规定的医疗机构设置审批权限报相应的卫生行政部门审批，验收合格的在〘医疗机构执业许可证〙的副本上进行备注（备注内容：经验收合格、同意开展健康体检工作），验收不合格的，书面通知申报的医疗机构。

申请材料目录如下：（一）宁德市医疗机构开展健康体检项目申请表（二）〘医疗机构执业许可证〙正本复印件（三）健康体检场所及候检场所平面图（注明面积）（四）健康体检科设置的健康体检诊疗科目目录（医学检验科及医学影像科中的CT、MR、X线透视（拍片）等科目不必独立设置，但应有专用通道，并做好院感管理，其他科目应当独立设置）（五）健康体检项目目录（六）体检科执业医师、护士花名册（含其他卫生技术人员）（七）相关仪器设备清单（含主要技术参数）（八）健康体检部门的医院感染防控与生物安全管理制度（九）健康体检部门的档案管理与保密制度。

四、医疗机构未经许可不得开展健康体检工作，违反者按照〘医疗机构管理条例〙等相关法律法规的有关规定处理。

附件：宁德市医疗机构开展健康体检项目申请表二O一O年七月二十七日主题词：医政健康体检通知抄送：福州总医院附属第二医院宁德市卫生局 2010年7月27日印发福建省卫生厅转发卫生部关于印发《健康体检管理暂行规定》的通知闽卫医函〔2010〕417号各设区市卫生局, 厅直属各医疗单位, 福建医大、中医学院各附属医院, 省老年医院：现将〘卫生部关于印发〖健康体检管理暂行规定〗的通知〙（卫医政发〔2009〕77号）转发给你们，请遵照执行。

体检中心报批手续表格

北京市卫生局关于印发《北京市健康体检管理办法》的通知各区县卫生局，各有关医疗机构：为加强我市健康体检管理，根据卫生部《健康体检管理暂行规定》，结合本市实际，我局制定了《北京市健康体检管理办法》，已于2009年12月30日经北京市卫生局第12次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年一月十八日北京市健康体检管理办法第一章总则第一条为了加强本市健康体检管理，保障健康体检规范有序，保护和增进人民健康，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和卫生部《健康体检管理暂行规定》等有关法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡在本市行政区域内开展健康体检的各级各类医疗机构均须遵守本办法。

第三条北京市卫生行政部门负责全市医疗机构开展健康体检的监督管理；各区县卫生行政部门负责本辖区内医疗机构开展健康体检的监督管理。

第四条北京市卫生行政部门委托北京市体检质量控制和改进中心等机构负责全市健康体检质量控制与改进工作的组织实施，包括业务培训、指导、评估和检查。

第五条北京市卫生行政部门定期对医疗机构健康体检质量等情况予以通报。

第二章执业条件第六条医疗机构的健康体检场地应当符合下列条件：（一）具有相对独立的健康体检场所及候检场所；（二）健康体检区域布局和流程合理，健康体检人员与就医人员分开，符合医院感染控制要求及医院消毒卫生标准；（三）健康体检区域建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。

第七条开展健康体检的医疗机构登记的诊疗科目应当符合下列规定：（一）至少设有内科、外科、妇产科(妇科专业)、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；（二）医学影像科至少含X线诊断专业、心电诊断专业及超声诊断专业；（三）医学检验科所含专业需满足卫生部《健康体检基本项目目录》的要求。

第八条从事健康体检的人员应当符合下列要求：（一）从事健康体检的医师应具有《医师执业证书》，并按照《医师执业证书》规定的执业地点、执业范围和执业类别执业；（二）至少具有2名内科或外科副主任医师及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事健康体检主检医师工作；每个临床检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的相对固定的执业医师从事健康体检工作；（三）至少具有10名注册护士；（四）从事健康体检的医技人员应具有专业技术职务任职资格及相关岗位的任职资格，对国家要求必须持有上岗合格证的岗位，必须持证上岗；（五）具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员。

职业健康检查申请表

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

《健康体检暂行管理规定》

《健康体检管理暂行规定》健康体检管理暂行规定第一章总则第一条为加强健康体检管理，保障健康体检规范有序进行，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规制定本规定。

第二条本规定所称健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

第三条卫生部负责全国健康体检的监督管理。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内健康体检的监督管理。

第二章执业条件和许可第四条具备下列条件的医疗机构，可以申请开展健康体检。

（一）具有相对独立的健康体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；（二）登记的诊疗科目至少包括内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；（三）至少具有2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；（四）至少具有10名注册护士；（五）具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员；（六）具有符合开展健康体检要求的仪器设备。

第五条医疗机构向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门（以下简称登记机关）申请开展健康体检。

第六条登记机关应当按照第四条规定的条件对申请开展健康体检的医疗机构进行审核和评估，具备条件的允许其开展健康体检，并在《医疗机构执业许可证》副本备注栏中予以登记。

第三章执业规则第七条医疗机构根据卫生部制定的《健康体检基本项目目录》制定本单位的《健康体检项目目录》（以下简称《目录》），并按照《目录》开展健康体检。

医疗机构的《目录》应当向登记机关备案；不设床位和床位在9 9张以下的医疗机构还应向登记机关的上一级卫生行政部门备案。

第八条医疗机构应用医疗技术进行健康体检，应当遵守医疗技术临床应用管理有关规定，应用的医疗技术应当与其医疗服务能力相适应。

医疗机构不得使用尚无明确临床诊疗指南和技术操作规程的医疗技术用于健康体检。

医疗机构执执业登记申请提交材料

医疗机构执执业登记申请提交材料申请医疗机构执业登记注册须知（100张床位以下）审批程序：受理一审核一审定需提交材料目录（钢笔或者签字笔填写，复印件用a4纸）:1、《医疗机构申请执业登记注册书》；2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；3、《医疗机构分类登记审批表》；4、资信证明或者由注册会计师事务所或者审计事务所出具的《验资报告》；5、医疗机构法定代表人签字表、任职证明及不在公职的证明（医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构要紧负责人情况，提交设置单位的《组织机构代码证》与《法人代码证书》或者《企业法人营业执照》；6、医疗机构要紧负责人签字表、任职证明及不在公职的证明；7、医疗机构医务人员名录及身份证明、毕业证书、资格证书、执业证书、职称证书、退休证明的a4纸复印件或者档案存放人才中心证明（实地验收时提交原件）；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构建筑设计平面图；10、医疗机构规章制度目录；11、药品种类清单（门诊部以下）；12、收费价目表；13、设有医学影像科（如：x线诊断专业、ct诊断专业等）医疗机构需提交《放射诊疗许可证》正、副本复印件或者区卫生监督所出具的《建设工程竣工卫生验收认可书》；14、医疗废物转运协议或者代收协议；15、工商部门的《名称预先核准通知书》原件与a4纸复印件；16、医疗机构方位图；17、环保部门验收合格证明性文件（如环保部门出具的《关于对***工程环境影响报告表的批复》）；18、医疗机构类别为医院，须提交公安消防部门出具的建筑工程消防验收意见书。

其他医疗机构务必有消防设施并符合消防有关要求。

19、开展医疗美容科目的需提交开展的医疗美容工程备案。

20、开展健康体检科目的需提交健康体检工程目录备案。

21、卫生行政部门规定提交的其他材料。

期限。

材料齐全，符合法定形式。

3、健康体检基本岗位人员资质

健康体检基本岗位人员资质
一、体检登记和导检岗位：经医疗机构健康体检工作专业培训并考核通过的人员
二、静脉采血、测血压、测视力、色觉等岗位：注册护士或执业医师
三、内科检查岗位：内科执业医师
四、外科检查岗位：外科执业医师
五、眼科检查岗位：眼科执业医师
六、耳鼻咽喉科检查岗位：耳鼻喉科执业医师
七、口腔科检查岗位：口腔科执业医师
八、妇科检查岗位：妇科执业医师
九、放射科诊断岗位：医学影像专业执业医师
十、放射科投照岗位：放射科技师（士）或医学影像专业执业医师十一、心电图诊断岗位：医学影像或内科执业医师
十二、心电图操作岗位：执业医师、注册护士或技师
十三、超声检查岗位：取得超声医师任职资格的医学影像执业医师（彩色超声检查需持大型医疗设备上岗证）
十四、实验室检测岗位：医学检验专业人员，特殊检测的专业技术人员需取得上岗人员合格证
十五、主检医师岗位：山东省卫生行政部门指定机构培训并考核合格的副主任医师及以上专业技术职务任职资格的内科或外科执业医师十六、其他体检岗位：相关的卫生技术人员。

医疗机构增设健康体检项目办理指南.doc

医疗机构增设健康体检项目办理指南事项名称：医疗机构增设健康体检项目权力编码：JS020000WS-XK-0003-007事项性质：行政许可□相关联行政服务适用的申请主体：由市卫生健康委发证的需要增设健康体检项目的各类医疗机构受理地点：市政务服务中心H区卫生健康委窗口受理时间：上午9:00～11:30 下午1:00～5：00咨询电话：法定办理时限：30工作日承诺办理时限：15工作日法定实施主体名称：无锡市卫生健康委员会实际实施主体名称：无锡市卫生健康委员会责任处室：政策法规与行政许可服务处是否收费：不收费本办理指南所援引的主要依据：（详细条款内容请详阅附录A）1：《医疗机构管理条例》第二十条。

2：《医疗机构管理条例实施细则》第二十九条—第三十三条。

3：《健康体检管理暂行规定》第四条、第七条、第二十六条、第二十七条、第二十八条。

事项审批的条件：事项审批的程序及相关工作：流程图重要提示：从事医疗活动，除获取本许可以外，还需要办理工商执照变更等许可（准入）。

申办过程中应注意的常见问题：1：为非本部门受理的变更对象；2：未详细阅读办事指南和查阅示范文本，材料明显不全就急于申请。

附录A本办理指南所援引的依据设定审批的依据1：《医疗机构管理条例》第二十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。

2：《医疗机构管理条例实施细则》第三十条医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅）的，必须向登记机关申请办理变更登记，并提交下列材料：（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；（二）申请变更登记的原因和理由；（三）登记机关规定提交的其他材料。

3：《医疗机构管理条例实施细则》第三十一条机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，必须按照前条规定申请办理变更登记。

幼儿园托育托儿所工作人员健康体检医疗机构备案表

托幼机构工作人员健康体检医疗机构备案表
医疗机构名称
法ห้องสมุดไป่ตู้代表人
执业登记号
性质
等级
单位地址
执业范围
（诊疗科目）
是否已登记开
展“健康体检”
已承接的健康 □公共场所从业人员体检 □职业健康体检
检查项目 □中小学生体检
□餐饮从业人员体检 □驾驶员体检 □其他
本机构郑重承诺：按照国家指定项目开展托幼机构工作人员健康
年月日
注：本表需附备案医疗机构的《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，副本备注栏需有“健康体检”登记。
体检；对体检合格者出具全区统一样式的《托幼机构工作人员健康合
格证》；不弄虚作假，不违规发出医学文书；严格按相关医疗管理规
备案单位范开展医疗服务。
意
见
本机构已符合开展托幼机构工作人员健康体检的基本条件，拟开
展托幼机构工作人员健康体检服务，现予备案登记。
单位签章：
年月日
备案卫生健康行政部门意见

办理健康体检机构所需要的行政审批

办理健康体检机构所需要的行政审批The document was prepared on January 2, 2021n申办健康体检机构的行政审批流程一、首先应取得《医疗机构执业许可证》1、申请医疗机构执业许可证前，应取得北京市区级卫计局批准的《设置医疗机构批准书》。

法律依据：《医疗机构管理条例实施细则》主管单位：北京市区级卫计局办理时间：30个工作日，专家评审所需时间及公示时间不计算在办理时限内办理材料：（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

（拟选址能否使用需要卫计局审批，提前确认，在认可之后再签订合同、装修等）（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

（医疗机构建筑设计必须经设置审批机关审查同意后，方可施工。

）（指银行出具的资信证明，政府办医疗机构应提交财政主管部门出具的证明或文件）。

北京市实行医疗机构设置批准公示制，卫生计生行政部门对提出医疗机构设置申请的将进行为期5个工作日的公示。

公示内容包括拟设置医疗机构的类别、执业地址、诊疗科目、床位(牙椅、观察床),以及设置人和设置申请人名称、符合当地《医疗机构设置规划》情况等。

健康体检申请表

健康体检申请表申请人信息：姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：_________________身份证号码：_________________联系电话：_________________联系地址：_________________邮编：_____________________体检项目选择：请在以下位置打√选择您所需的体检项目。

基础体检：□ 体格检查□ 生化检查□ 血常规□ 尿常规□ 肝功能检查□ 肾功能检查□ 心电图□ 胸部X光检查专项体检：□ 眼科检查□ 口腔科检查□ 乳腺检查□ 心脏彩超□ 骨密度检查□ 肺功能检查□ 耳鼻喉科检查□ 妇科检查（仅适用于女性）其他体检：□ 疫苗接种□ 癌症筛查□ 传染病检查□ 运动康复评估□ 其他（请注明）：_____________申请理由：请简要说明您申请体检的原因和目的，例如：1. 健康检查定期体检。

2. 患有特定疾病，需要相关检查和随访。

3. 工作或学校要求进行健康体检。

4. 其他（请注明）：_____________附加要求：请在以下位置填写您的附加要求，例如：1. 是否需要特殊饮食安排：是 / 否2. 是否需要特殊注意事项：是 / 否3. 是否需要特殊体检时间安排：是 / 否（若是，请注明时间）隐私保护：1. 本次体检结果仅限用于个人健康评估，不得用于其他用途。

2. 涉及个人隐私的信息将严格保密，未经本人同意不得向外泄露。

申请人签名：_____________________ 日期：___________________。

医师执业注册申请审核表、体检表、聘用证明

《医师执业注册申请审核表》医师姓名：___________________________________________ 医师资格证书编码：____________________________________ 医师执业证书编码：____________________________________填表时间: 年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1 •申请人情况2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）山东省医师执业注册健康体检表二00 年月曰山东省卫生厅制姓名: __________________________性别: __________________________ 照片出生年月： ______________________民族: _______________________医师资格证书号码： ___________________________________ 拟受聘医疗机构名称： _________________________________________地址： _________________________________________邮编： _________________________________________联系电话： ______________________________________承检医院： ______________________________________ 注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假;2、体检后此表交注册机关。

医疗机构开展健康体检服务申请表

超声检查仪□
超声工作站□
9.心电图室：检查床□
心电图机□
10.放射科：X射线影像诊断设备□ 片灯□
铅帽□
铅衣□
铅围脖□
围裙□
目镜□
防护屏□
11.检验科：尿液分析仪□ 血液分析仪□ 生化分析仪□ 免疫分析仪□
洗板机□ 离心机□
显微镜□
加样器□
恒温箱□
电冰箱□ 采血针□
试管□
利器盒□
12.急救设备：急救药品□
呼吸器□ 生理盐水□
氧气□
输液器□ 血压计□
听诊器□
手电筒□
13.辅助用品：消毒药械□ 压力灭菌器□ 紫外线灯□
实验室生物安全个人防护设备□ 一次性医疗用品□
14.其它健康体检仪器/设备：
备注：凡有此设备的请在□内划√。
开展健康体检服务项目目录
一、基本项目： 1.问卷问诊 3.内科 5.眼科 7.口腔科 9.实验室常规检查 11.实验室免疫学检查 13.放射线检查
阅片灯□
4.妇科：窥阴器□ 载玻片□ 冷光源灯□
妇科检查床□
5.耳鼻咽喉科：额镜□ 耳镜□ 鼻镜□ 鼻咽镜□ 间接喉镜□ 冷光源灯□
6.眼科：色盲检查图谱□
视力表□ 眼底镜□ 裂隙灯□ 遮眼罩□
7.口腔科：牙科治疗椅□ 旋转冷光灯□ 痰盂□ 牙周探针□ 观片灯□
漱口水装置□
口腔检查器械□
8.超声科：检查床□
二、其他项目： 1. 2. 3.
……
2.一般检查 4.外科 6.耳鼻咽喉科 8.妇科 10.实验室生化检查 12.常规心电图 14.超声检查
6.开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。
承诺：本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

护士延续注册申请审核表及健康体检表

护士延续注册申请审核表及健康体检表
附件1
护士延续注册
申请审核表
山东省卫生厅制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用;
2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰;
3．本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写;
4．表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写;
5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历;
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
cm
体重
kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
6．申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病;
7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他;
8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定;
9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片;
护士延续注册申请审核表
填报日期：年月日
1．申请人情况
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负;在每一项后面打√
精神病有□无□ 癫痫病有□无□

办理健康体检机构所需要的行政审批

n申办健康体检机构的行政审批流程一、首先应取得《医疗机构执业许可证》1、申请医疗机构执业许可证前，应取得北京市区级卫计局批准的《设置医疗机构批准书》。

1.1法律依据：《医疗机构管理条例实施细则》1.2主管单位：北京市区级卫计局1.3办理时间：30个工作日，专家评审所需时间及公示时间不计算在办理时限内1.4办理材料：1.4.1设置医疗机构申请书一式1份。

1.4.2设置可行性研究报告（包括以下内容）：（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

1.4.3选址报告（包括以下内容）：（拟选址能否使用需要卫计局审批，提前确认，在认可之后再签订合同、装修等）（1）选址的依据；（2）选址所在地区的环境和公用设施情况；（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；（4）占地和建筑面积。

1.4.4建筑设计平面图（标明比例、面积、房屋用途等）。

1.4.5方位图（应详细具体，图文并茂，标明地理位置及显著地标）1.4.6医疗机构房屋土地使用的证明材料（包括房屋或土地产权及使用性质方面的证明和协议等（必要时提供规划证明等）。