宠物医院麻醉风险协议书范本模板

门诊号：
动物姓名：
动物年龄：
临床表现和检查:
施行手术种类:
施行麻醉类型：□吸入麻醉，口 注射麻醉
体重体温
麻醉说明：吸入麻醉为目前最安全麻醉，通过呼吸系统代谢， 注射麻醉通过肝肾代谢，风险较大。
手术麻醉过程可能发生的麻醉意外及并发症：
宠物对麻醉药的特异反应和过敏反应，可导致宠物发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至心跳停止。
麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。
麻醉可引Fra Baidu bibliotek恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。
施行宠物气管插管可能发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息、喉头水肿、声门损伤
等。
手术中输血，输液可能发生的过敏反应，可导致死亡。
有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症，麻醉危险性增大（依伴随疾患的不
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如同意请签字为凭。
动物主人或委托代理人（签字）
执业兽医师（盖章） ：
日期：
同，另行交代可能发生的问题）。
急诊术危险性高于择期手术麻醉，故死亡率均较高，如：未空腹宠物易发生呕吐、反流物误吸
入器官导致窒息死亡。
其他说明：以上情况严重时均可死亡，由于病情需要必须手术治疗，挽救生命。
对上述意外死亡和并发症等情况，麻醉医师将本着救死扶伤的精神积极救治，但不能绝对避免， 一旦出现上述情况，宠物家长应予以理解并承担起后果。麻醉医师逐条向您告知，请慎重考虑，