病历书写与诊断方法

如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2 周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气 促、浮肿2周）
病历书写与诊断方法
概
述
定义： 病历是临床医生根据问诊、
体格检查、实验室和其他检查获得 的资料经过归纳、分析、整理，按 照规定的格式而写成的；是关于病 人发病情况，病情发展变化，转归 和诊疗情况的系统记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基 本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医 疗质量、 学术水平的内容。
主 诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时
间（起病到就诊的时间）。
内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热
2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：
颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
病历书写应遵循以下基本要求：
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总 表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际 疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人 民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准； 疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写 外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁 文，但不得用化学分子式。
概述
病历书写的种类：
住院病历 住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转出、转入记录、术前小结与术 后记录、麻醉记录、手术记录、出院记录、 死亡记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
编写病历的基本要求
内容要真实： 格式要规范： 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和
医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。
病历书写应遵循以下基本要求：
（10）书写住院病历的上级医师在全面 了解病情的基础上，对住院病历认真修 改、签字以示负责后，可不必再写入院 记录，但必须认真书写首次病程录。住 院医师书写的入院记录由主治医师或主 治医师以上者修改。上级医师修改住院 病历或入院记录最迟在病人入后72小时 内完成。
完整病历的格式（一）
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：
①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸 困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自 发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状， 这往往是鉴别诊断的依据。
现 病 史（三）
（1）部位： 上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
（2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次 患病的全过程：即疾病发生、发展、衍 变及诊疗的经过。
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急、 2、可能的病因及诱因 3、主要症状的特点：包括症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。
病历书写应遵循以下基本要求：
（7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书 写的各项记录，必须经其上级医师审阅， 做必要的修改和补充并签名。修改和签 名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处 以上）应及时重抄。
病历书写应遵循以下基本要求：
（9）实习医师、进修医师或低年资 （1～2年）住院医师书写住院病历，高 年资住院医师（或以上医师）书写入院 记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首பைடு நூலகம்病 程录，待情况许可时即刻完成住院病历 或入院记录。
病历书写应遵循以下基本要求：
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”顺序填写（如1991.11.27）。 必要时应加注时间，按照“小时分/上、 下午”方式书写，或用Am代表上午， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12 时为12MN。 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规 定印章，并做到清楚易认。
填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水
书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。
病历书写应遵循以下基本要求：
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定 用其他颜色笔填写者除外），内容记述 一律用汉字（计量单位、符号以及处方 术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按规定认真书写，要 求内容完整、真实，语句简练，重点突 出，层次分明，字迹清楚，字不出格、 跨行，不得随意删划和贴补。
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 病史摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁 或误食等）
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别 是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可 能。
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没 有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现 的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现 的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应 记述。