耳鼻喉常见手术麻醉

耳鼻喉常见手术麻醉

（一）耳部手术麻醉

多数耳部手术虽不涉及呼吸道，但术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离头部，应重视气道及呼吸管理。时间短暂、简单的耳部手术多在局部麻醉下完成。涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，患者术中可出现失平衡感，应防止发生意外。中耳及内耳手术包括电子耳窝植入术，时间长，应在全身麻醉下施行。

实施静吸复合全身麻醉时，避免用N2O，N2O进入中耳，可引起

中耳压力升高。在咽鼓管不通的患者，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。中耳、乳突和内耳手术病例术中要求行面神经诱发电位监测，避免发生医源性面神经损伤。面神经诱发电位监测的患者，需应用短效肌松药如米库氯铵，维持神经肌肉阻滞程度在一定水平。肌肉松弛药的用量应控制在测定时T4/T1 > 20%。一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，

可取头高位10°～15°，以利静脉回流。术者常局部使用肾上腺素，注意其全身作用。应用抗恶心呕吐药防治术后发生恶心呕吐。

（二）鼻腔及鼻窦手术的麻醉

多数鼻腔及鼻窦手术可在局部麻醉下完成。随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。全身麻醉下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。七氟烷或异氟烷吸入全身麻醉有降压作用，可控性好。除气管导管套囊充气外，应在下咽部填塞纱布。为减少术野渗血，可

取头高位10°～15°。术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血，清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。鼻腔及鼻窦手术后，在术后2天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出。患者常疼痛难忍，可在镇静镇痛条件下进行鼻腔术后的换药。

（三）扁桃体/腺样体摘除术的麻醉

患者多为儿童，挤切法速度快，但疼痛刺激强，患者难免恐惧。使用氯胺酮1～2mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用。全身麻醉应选用气管插管。选用钢丝加固气管导管，不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。术前焦虑的儿童可经口或鼻腔给药给予中等程度的镇静，用静脉诱导，静吸复合麻醉维持。也可选择喷射通气控制呼吸，注意避免CO2潴留。在手术即将结束时，应听诊两肺呼吸音，如有血和分泌物吸入，应吸引清除。术后苏醒期加强气道管理，警惕术后出血。

（四）声带手术的麻醉

声带手术如声带息肉摘除术须在支撑喉镜或显微喉镜下施行，手术时间一般较短。气管内插管可影响手术操作，有时手术要求避免气管内插管。因此，必须在没有气管插管的条件下保证正常的通气和氧合。手术时间在10min以内的声带息肉摘除术采用保留自主呼吸的全身麻醉，但应有完善表面麻醉和喉上神经阻滞。患者入手术室后，用利多卡因喷雾剂在咽喉部行表面庥醉，然后在舌骨下角附近用2%利

多卡因行喉上神经阻滞，每侧注入局麻药2ml，同时静脉注射咪达唑仑1～2mg，芬太尼0.05～0.1mg，5～10min后静脉注射丙泊酚，直至意识消失。丙泊酚用量通常在100～200mg之间。如在放置咽喉镜时出现血压升高，可同时静脉点滴硝酸甘油或尼卡地平等控制血压。在咽喉镜暴露声门后，只要维持合适的麻醉深度，同时吸氧，并保持呼吸道通畅，短时期内尚能维持SpO2在95%以上。但在术毕喉镜撤除后可能发生舌后坠，此时应轻托下颌，面罩供氧。时间较长的手术，用气管内插管较为安全，确保手术期间的良好通气。选择较细的气管导管（直径：男性5.5～6mm，女性5～5.5mm），减少对手术影响。术中加强SpO2、PETCO2等监测。保留自主呼吸的患者可用右美托咪定。

声带手术后由于咽喉部分泌物、血液等积聚以及手术创伤、疼痛等原因，易诱发喉痉挛，应积极防治。轻度喉痉挛可通过吸氧，去除咽喉部分泌物、血液等处理后缓解。重度喉痉挛需立即去除诱因，面罩吸氧，必要时人工呼吸方可缓解。

（五）喉显微激光手术的麻醉

二氧化碳激光能穿透组织达200μm，用于支撑喉镜下喉及声带手术。手术特点是刺激强，时间较短，术毕要求尽早清醒。静脉麻醉下，应用较细防激光燃烧的特殊气管导管，确保满意的通气。同时应防治支撑喉镜引起的血流动力学改变，特别是高血压病患者。术前完善的表面麻醉，术中输注瑞芬太尼具有很强的镇痛作用，稳定血压的同时可预防心动过速。必要时加用尼卡地平或艾司洛尔。手术快结束

时，减浅麻醉。使用喷射通气者自主呼吸恢复时，逐渐减小驱动压，直至完全撤除。

（六）气管异物取出术麻醉

根据异物存在部位可以分为：①鼻腔异物；②声门上异物；③声门下异物及气管异物；④支气管异物（右侧多于左侧）。根据异物来源可分为：①内源性异物（血液、脓液、呕吐物及干痂等）；②外源性异物（花生、西瓜子、葵花子、玩具零件、笔套及纽扣等）。异物部位及性质不同直接关系到手术取出难易程度和手术时间长短。

患者大多为儿童（3岁以内婴幼儿占70%～80%），异物可直接或间接损伤气道，异物在气管中通过阀门效应影响气体交换，引起气道部分阻塞（气体吸收后并发肺不张）或气体进多出少而造成阻塞性肺气肿。患儿剧烈咳嗽，呼吸困难和缺氧发绀，多伴有肺部感染，通气/血流比率改变，氧饱和度降低。

气道异物取出术是十分艰难的操作，需要有经验的医师实施。早期手术较晚期手术容易取出异物。手术占用呼吸道，尤其气管狭小的婴幼儿，气道控制难度大。麻醉诱导前应充分吸氧，完善表面麻醉，尽可能不用肌肉松弛药，保留自主呼吸，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的通气障碍。目前多采用全静脉麻醉，不合作的小儿也可用七氟烷吸入麻醉。氯胺酮有防止支气管痉挛作用，可用于辅助麻醉。异丙酚苏醒快，不良反应少，可酌情用于麻醉诱导和维持。气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸。手

术多将气管镜伸入一侧或叶支气管，阻塞健肺，易加重缺氧，应及时与术者联系，间断将气管镜退至主气管，充分通气后再行操作。气管异物取出手术刺激强，麻醉较浅时，常出现屏气、呛咳，甚至支气管痉挛、心动过速、血压升高，严重者可引起心力衰竭，应随时加深麻醉。术前表面麻醉或术中经气管镜表面麻醉有利于麻醉平稳。为防止麻醉药潴留和改善通气，必要时使用短效肌肉松弛药（琥珀胆碱），常使麻醉变得较为平稳。此外，这类患者常伴有肺部感染，异物取出后应在气管镜下吸尽深部气道分泌物，以防肺不张。术毕因麻醉过深而通气不佳时，不要急于退出气管镜，应给予拮抗或待情况改善后拔除。必要时以气管内插管替换，支持呼吸。由于机械刺激作用，气管镜退出后，可出现较长时间的刺激性呛咳，严重者可影响通气，造成缺氧，应给予氧气吸入。术毕应听诊双肺以及时发现肺不张。必要时应重下气管镜吸痰，吸净后可面罩正压吸氧。

气道异物取出术的气道管理十分困难，最好在吸纯氧下保留自主呼吸，在严重缺氧时需用控制呼吸，此时必须与手术医师密切沟通，也可用喷射通气：麻醉诱导后，可经鼻或口插入细的喷射导管进入气道内（声门下2cm），也可将喷射导管接通硬支气管镜的侧支行喷射通气。连接手动喷射通气装置，通气压力<1岁患儿为0.1～1bar，> 1岁为1～2.5bar，通气频率20～35次/分。也可将导管尖端深入健侧支气管，进行健侧肺通气，因而避免将异物或血液、组织碎片吹入支气管深处；在退出支气管镜后，仍可控制呼吸，提供患者足够的时间恢复自主呼吸。无论采取何种通气方式，必须达到足够的麻醉深度，