耳鼻喉常见手术麻醉

耳鼻喉常见手术麻醉（一）耳部手术麻醉多数耳部手术虽不涉及呼吸道，但术中头部被无菌巾覆盖，麻醉者远离头部，应重视气道及呼吸管理。

时间短暂、简单的耳部手术多在局部麻醉下完成。

涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，患者术中可出现失平衡感，应防止发生意外。

中耳及内耳手术包括电子耳窝植入术，时间长，应在全身麻醉下施行。

实施静吸复合全身麻醉时，避免用N2O，N2O进入中耳，可引起中耳压力升高。

在咽鼓管不通的患者，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。

儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。

中耳、乳突和内耳手术病例术中要求行面神经诱发电位监测，避免发生医源性面神经损伤。

面神经诱发电位监测的患者，需应用短效肌松药如米库氯铵，维持神经肌肉阻滞程度在一定水平。

肌肉松弛药的用量应控制在测定时T4/T1 > 20%。

一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10°～15°，以利静脉回流。

术者常局部使用肾上腺素，注意其全身作用。

应用抗恶心呕吐药防治术后发生恶心呕吐。

（二）鼻腔及鼻窦手术的麻醉多数鼻腔及鼻窦手术可在局部麻醉下完成。

随着鼻内镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。

全身麻醉下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。

七氟烷或异氟烷吸入全身麻醉有降压作用，可控性好。

除气管导管套囊充气外，应在下咽部填塞纱布。

为减少术野渗血，可取头高位10°～15°。

术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。

术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血，清醒后拔管，确保经口呼吸通畅。

鼻腔及鼻窦手术后，在术后2天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出。

患者常疼痛难忍，可在镇静镇痛条件下进行鼻腔术后的换药。

（三）扁桃体/腺样体摘除术的麻醉患者多为儿童，挤切法速度快，但疼痛刺激强，患者难免恐惧。

使用氯胺酮1～2mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用。

全身麻醉应选用气管插管。

选用钢丝加固气管导管，不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。

术前焦虑的儿童可经口或鼻腔给药给予中等程度的镇静，用静脉诱导，静吸复合麻醉维持。

也可选择喷射通气控制呼吸，注意避免CO2潴留。

在手术即将结束时，应听诊两肺呼吸音，如有血和分泌物吸入，应吸引清除。

术后苏醒期加强气道管理，警惕术后出血。

（四）声带手术的麻醉声带手术如声带息肉摘除术须在支撑喉镜或显微喉镜下施行，手术时间一般较短。

气管内插管可影响手术操作，有时手术要求避免气管内插管。

因此，必须在没有气管插管的条件下保证正常的通气和氧合。

手术时间在10min以内的声带息肉摘除术采用保留自主呼吸的全身麻醉，但应有完善表面麻醉和喉上神经阻滞。

患者入手术室后，用利多卡因喷雾剂在咽喉部行表面庥醉，然后在舌骨下角附近用2%利多卡因行喉上神经阻滞，每侧注入局麻药2ml，同时静脉注射咪达唑仑1～2mg，芬太尼0.05～0.1mg，5～10min后静脉注射丙泊酚，直至意识消失。

丙泊酚用量通常在100～200mg之间。

如在放置咽喉镜时出现血压升高，可同时静脉点滴硝酸甘油或尼卡地平等控制血压。

在咽喉镜暴露声门后，只要维持合适的麻醉深度，同时吸氧，并保持呼吸道通畅，短时期内尚能维持SpO2在95%以上。

但在术毕喉镜撤除后可能发生舌后坠，此时应轻托下颌，面罩供氧。

时间较长的手术，用气管内插管较为安全，确保手术期间的良好通气。

选择较细的气管导管（直径：男性5.5～6mm，女性5～5.5mm），减少对手术影响。

术中加强SpO2、PETCO2等监测。

保留自主呼吸的患者可用右美托咪定。

声带手术后由于咽喉部分泌物、血液等积聚以及手术创伤、疼痛等原因，易诱发喉痉挛，应积极防治。

轻度喉痉挛可通过吸氧，去除咽喉部分泌物、血液等处理后缓解。

重度喉痉挛需立即去除诱因，面罩吸氧，必要时人工呼吸方可缓解。

（五）喉显微激光手术的麻醉二氧化碳激光能穿透组织达200μm，用于支撑喉镜下喉及声带手术。

手术特点是刺激强，时间较短，术毕要求尽早清醒。

静脉麻醉下，应用较细防激光燃烧的特殊气管导管，确保满意的通气。

同时应防治支撑喉镜引起的血流动力学改变，特别是高血压病患者。

术前完善的表面麻醉，术中输注瑞芬太尼具有很强的镇痛作用，稳定血压的同时可预防心动过速。

必要时加用尼卡地平或艾司洛尔。

手术快结束时，减浅麻醉。

使用喷射通气者自主呼吸恢复时，逐渐减小驱动压，直至完全撤除。

（六）气管异物取出术麻醉根据异物存在部位可以分为：①鼻腔异物；②声门上异物；③声门下异物及气管异物；④支气管异物（右侧多于左侧）。

根据异物来源可分为：①内源性异物（血液、脓液、呕吐物及干痂等）；②外源性异物（花生、西瓜子、葵花子、玩具零件、笔套及纽扣等）。

异物部位及性质不同直接关系到手术取出难易程度和手术时间长短。

患者大多为儿童（3岁以内婴幼儿占70%～80%），异物可直接或间接损伤气道，异物在气管中通过阀门效应影响气体交换，引起气道部分阻塞（气体吸收后并发肺不张）或气体进多出少而造成阻塞性肺气肿。

患儿剧烈咳嗽，呼吸困难和缺氧发绀，多伴有肺部感染，通气/血流比率改变，氧饱和度降低。

气道异物取出术是十分艰难的操作，需要有经验的医师实施。

早期手术较晚期手术容易取出异物。

手术占用呼吸道，尤其气管狭小的婴幼儿，气道控制难度大。

麻醉诱导前应充分吸氧，完善表面麻醉，尽可能不用肌肉松弛药，保留自主呼吸，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的通气障碍。

目前多采用全静脉麻醉，不合作的小儿也可用七氟烷吸入麻醉。

氯胺酮有防止支气管痉挛作用，可用于辅助麻醉。

异丙酚苏醒快，不良反应少，可酌情用于麻醉诱导和维持。

气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸。

手术多将气管镜伸入一侧或叶支气管，阻塞健肺，易加重缺氧，应及时与术者联系，间断将气管镜退至主气管，充分通气后再行操作。

气管异物取出手术刺激强，麻醉较浅时，常出现屏气、呛咳，甚至支气管痉挛、心动过速、血压升高，严重者可引起心力衰竭，应随时加深麻醉。

术前表面麻醉或术中经气管镜表面麻醉有利于麻醉平稳。

为防止麻醉药潴留和改善通气，必要时使用短效肌肉松弛药（琥珀胆碱），常使麻醉变得较为平稳。

此外，这类患者常伴有肺部感染，异物取出后应在气管镜下吸尽深部气道分泌物，以防肺不张。

术毕因麻醉过深而通气不佳时，不要急于退出气管镜，应给予拮抗或待情况改善后拔除。

必要时以气管内插管替换，支持呼吸。

由于机械刺激作用，气管镜退出后，可出现较长时间的刺激性呛咳，严重者可影响通气，造成缺氧，应给予氧气吸入。

术毕应听诊双肺以及时发现肺不张。

必要时应重下气管镜吸痰，吸净后可面罩正压吸氧。

气道异物取出术的气道管理十分困难，最好在吸纯氧下保留自主呼吸，在严重缺氧时需用控制呼吸，此时必须与手术医师密切沟通，也可用喷射通气：麻醉诱导后，可经鼻或口插入细的喷射导管进入气道内（声门下2cm），也可将喷射导管接通硬支气管镜的侧支行喷射通气。

连接手动喷射通气装置，通气压力<1岁患儿为0.1～1bar，> 1岁为1～2.5bar，通气频率20～35次/分。

也可将导管尖端深入健侧支气管，进行健侧肺通气，因而避免将异物或血液、组织碎片吹入支气管深处；在退出支气管镜后，仍可控制呼吸，提供患者足够的时间恢复自主呼吸。

无论采取何种通气方式，必须达到足够的麻醉深度，因为手术时最大的危险不是呼吸抑制，而是气道痉挛。

麻醉苏醒期管理：硬质气管镜拔出后应继续吸纯氧，严密观察呼吸，包括呼吸频率和胸廓呼吸运动，有无呼吸困难表现。

监测SpO2及呼末CO2，必要时行血气分析。

并警惕并发症发生，如喉痉挛、气胸和肺不张等，并给予及时治疗。

（七）鼾症手术（UPPP）麻醉鼾症手术常用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，是将腭垂、软腭、扁桃体切除或部分切除并加以腭咽成形，以改善睡眠状态下气道梗阻。

手术刺激强，气道困难病例较多，血流动力学波动大。

患者大多肥胖，血黏滞度增高，存在高血压和心肌缺血劳损。

术前应全面了解和正确评估。

麻醉要点包括：1.术前镇静药应减量尽可能对气管插管难度作出正确评估。

伴有心肺功能损害的患者，清醒插管前须谨慎给予镇静药和镇痛药，插管中应尽可能完善咽喉及气管内表面麻醉以避免引起气道和循环的兴奋反应。

2.气道管理全麻下插管失败率高且有继发面罩通气困难的危险，故建议所有患者均应使用清醒气管插管。

气道梗阻和喉部解剖上的异常，给气管插管带来困难。

术前应做纤维喉镜或间接喉镜检查。

预计插管困难程度，有些病例麻醉前无气道梗阻，但使用镇静及诱导药物后，可立即出现明显梗阻，应有气管造口的准备。

3.为便于手术操作，以经鼻插管为宜。

对预计插管难度大者，应在镇静镇痛后患者主动配合下，慢诱导盲视下插管。

在充分表面麻醉下，获得较好的镇静、镇痛、遗忘作用后，进行盲探插管式纤支镜引导气管插管。

经鼻插管困难时，可在导管到达咽后壁部位时，将套囊充气。

因患者肥胖咽腔狭窄，套囊充气后位居中央，管尖略向上正对声门的几率更高，有助成功插管，管尖部进入声门后患者可出现呛咳，导管内进出气流突然增强，此时吸出套囊气体，继续推进，即可成功。

4.手术操作可使导管扭曲打折，应密切观察，术中应及时吸除残血，术毕止血要完善，患者完全清醒后方可拔管。

5.术后拔除气管导管应十分慎重，待到患者完全清醒，并能控制气道、残余肌松作用已完全拮抗、呼吸功能恢复良好后方可拔管。

由于麻醉残余作用及手术创伤、压迫造成的水肿，以及血液和分泌物影响，少数病例可发生拔管后气道障碍和再插管困难，应有相应技术和紧急气管造口的准备。

对术后出血再次全身麻醉下止血者，应按饱胃患者处理。

导管妥善固定，术毕需更换用于气管造口的专用导管。

6.实施患者自控镇痛，应在严密监护和管理下进行，对于伴有低氧血症、心肺功能不全或术后仍有严重气道阻塞症状者，则不宜使用术后镇痛。

（八）喉切除术的麻醉1.手术特点喉切除术分为全喉切除术和半喉切除术，后者又可分为垂直半喉切除术和水平半喉切除术。

喉全切除术适用于扩散至喉体外，甲状软骨已破坏或已侵及会厌前隙，穿破环甲膜，累及甲状腺等邻近组织者。

全喉切除术通常会同时需要行单侧或双侧颈淋巴结清扫术。

2.术前评估术前需认真评估患者有无喉阻塞及其分级，阅读术前纤维喉镜检查记录及照片，与外科医师共同确定气道建立方案。

对肿瘤较大、影响声门暴露以及肿瘤侵犯声门下或者存在肿瘤出血病史的患者，可考虑局麻下行气管造口，成功建立气道后再行全身麻醉。

3.麻醉方法绝大部分喉癌患者均可以在全麻诱导后实施气管插管，但应切实做好应对困难气道的准备，尤其要在诱导前确保外科医师在场，并做好紧急气管切开准备。

视频类插管工具（如视频喉镜，可视管芯等）对于喉癌患者快速建立气道有很大帮助。

对于喉镜直视下声门暴露不良的患者，管芯类（如Frova）工具有助于插管成功。