骨科精读椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？
椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？
椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。
•骨科开放手术•微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术•微创手术方法（直接减压）：椎间盘镜技术、椎间孔镜技术椎间孔镜技术发展史一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。
二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。
此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。
此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。
此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
技术优势TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。
1. 与开放手术的可比性；2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；3. 与其它微创方法的可比性；4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。
微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。
6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。
11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。
椎间孔镜ppt课件完整版x
适应症与禁忌症
适应症
主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根型颈椎病 等脊柱退行性疾病，以及部分脊柱肿瘤、脊柱结核等病变。
禁忌症
严重的心肺功能不全、凝血功能障碍、脊柱畸形等患者不宜 进行椎间孔镜手术。此外，对于部分椎管内粘连严重、神经 根变异等复杂病例，也需谨慎选择椎间孔镜手术。
鼓励患者下床活动，进行简单的步 行训练，逐渐增加活动量，促进身 体机能的恢复。
术后一周内
根据患者的具体情况，制定个性化 的康复锻炼计划，包括肌力训练、 柔韧性训练、平衡训练等，逐步恢 复患者的日常生活能力。
长期随访计划制定和执行
制定随访计划
根据患者的病情和手术情况，制 定个性化的长期随访计划，明确 随访的时间、频率、检查项目等
密切观察患者病情变化，及时处 理异常情况。
严格无菌操作 精细手术技巧 完善术前评估 加强术后护理
确保手术器械、敷料等无菌，减 少感染风险。
充分了解患者病情，制定个性化 手术方案。
处理方法和效果评估
感染处理
应用敏感抗生素控制感染，必要 时进行清创引流。
01
02
神经损伤处理
及时解除神经受压因素，给予营 养神经药物促进神经恢复功能。
03 04
出血处理
根据出血部位和严重程度采取相 应止血措施，如压迫止血、药物 止血等。
复发处理
根据复发原因和患者具体情况制 定再次手术或保守治疗方案。
04
术后康复与随访管理
Chapter
术后早期康复锻炼指导
术后第一天
指导患者进行床上翻身、坐起等 动作，避免长时间卧床导致压疮
椎间孔镜技术分类YESS、TESSYS、RUETTEN技术
椎间孔镜技术分类YESS、TESSYS、RUETTEN技术第一，YESS技术Yess 技术发明：1997 年，Yeung 等研究提出YESS( Yeung endoscopic spine system)技术。
YESS 技术特点: 其最大特点是由内向外技术，即经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，行间接椎间盘减压。
YESS 手术操作：具有操作比较简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。
在具体手术操作技巧上，采用经椎间Kambin 安全三角区进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。
YESS 手术具有操作比较简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。
YESS 技术适应症：YESS 技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术。
手术入路：后外侧入路手术体位：患者俯卧于Wilson腰架上，腰部稍后凸，使椎间隙后侧充分张开、扩大Kambin穿刺三角区的面积。
手术麻醉方式：(1)手术采用局麻，对疼痛明显者术中可适当应用镇静剂和镇痛剂，但患者应保持清醒状态。
(2)手术过程中，术者应不断询问患者的疼痛感受，一旦出现患肢神经根性疼痛和麻木，应立即停止操作，改变穿刺或置管角度。
优势：操作比较简单和容易掌握不足：存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织，难处理高髂脊，严重的椎间孔狭窄。
第二，THESSYS技术Thessys技术发明：椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，由德国脊柱外科医生Thomas Hoogland发明的。
手术入路方式：后外侧入路手术体位：患者俯卧位或侧卧位麻醉方式：局部浸润麻醉+静脉镇静适应症：巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出手术注意：TESSYS手术在小关节突绞磨扩大成形过程中应小心骨绞刀直接进人椎管，损伤椎管内的血管、神经根和硬脊膜囊。
早读椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！
早读椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。
在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。
而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。
今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。
所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。
所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。
腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。
此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉 7.L4A 背侧支 8.L4A 脊支 9.L5A （L4A 延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。
椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。
髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。
LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。
近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。
治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。
微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。
与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。
随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。
1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。
椎间孔镜手术的不同入路选择策略PPT演示幻灯片PPT78页
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
经皮椎间孔镜下治疗L_5S_1腰椎间盘突出症的手术入路选择
论
善 ・
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经 皮 椎 间 孔 镜 下 治 疗 Ｌ １腰 椎 间 盘 ５ Ｓ
突 出症 的手 术 入 路选 择
习家智 林 欣 潘 海 涛 王 磊 崔 维 曾 峥
摘 要 目的 比较 在 椎 间孔 镜 下 后 方 腰椎 板 问 入 路 和 侧 后 方 椎 间 孔 入 路 治 疗 腰 椎 问 盘 突 出 症 的特 点 和 适 应 证 。方 法
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椎间孔镜使用的操作流程
椎间孔镜使用的操作流程简介椎间孔镜是一种微创手术器械，被广泛应用于神经外科、脊柱外科等领域。
本文将介绍椎间孔镜的使用操作流程，包括准备工作、操作步骤和注意事项。
准备工作1.检查椎间孔镜设备：确保椎间孔镜设备完好无损，并进行必要的消毒。
2.准备手术台和器械：确保手术台整洁，准备好椎间孔镜所需的其他器械，如导丝、导管等。
3.确认患者信息：核对患者的身份信息，确认手术部位、手术方式等。
4.患者准备：让患者躺在手术台上，身体部位暴露出椎间孔镜手术的区域。
操作步骤以下是椎间孔镜使用的操作流程的详细步骤：第一步：局麻和步骤确认1.给患者进行局部麻醉：麻醉师按照医生的要求，在手术区域进行局部麻醉。
2.确认手术部位：医生和麻醉师核对手术部位和手术方式。
第二步：皮肤切口和穿刺1.在手术部位进行皮肤消毒：使用适当的消毒剂对手术部位进行彻底的消毒。
2.切开皮肤：使用手术刀在麻醉点处进行小切口。
3.穿刺椎间孔：在皮肤切口处进行穿刺，将导丝引入椎间孔。
第三步：椎间孔镜的导入和操作1.导入导管：将导管插入椎间孔，确保导丝的稳定性。
2.加入椎间孔镜：将椎间孔镜逐渐插入导管，医生通过椎间孔镜观察手术区域。
3.进行手术操作：根据手术需要，医生可以通过刀片、镊子等器械进行手术操作。
第四步：手术区域处理和封闭1.清洗手术区域：使用生理盐水或其他适当的溶液清洗手术区域，以洗去残留的组织碎片和出血。
2.封闭手术区域：根据手术需要，医生可以使用缝合线或其他材料对手术区域进行封闭。
3.敷料覆盖：在手术区域上覆盖干净的敷料，保护手术切口。
注意事项椎间孔镜使用时需要注意以下事项：1.安全操作：医生和助手需要熟悉椎间孔镜的使用方法，并严格按照操作流程进行操作，以确保手术安全。
2.应用适当的器械：根据手术需要选择合适的椎间孔镜和其他器械，确保手术操作的顺利进行。
3.维护设备和材料的清洁：在使用前和使用后，对椎间孔镜和其他器械进行彻底的清洁和消毒，以防止交叉感染。
椎间孔镜手术入路
椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。
对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。
对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。
②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。
③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。
椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。
洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。
三种入路在椎间孔镜手术中的运用
三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。
方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。
结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。
【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。
随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。
本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。
根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。
椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。
TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。
YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。
椎间孔镜手术技术
感染：术后可能 出现感染，需要 及时进行抗感染
治疗
出血：术后可能 出现出血，需要 及时进行止血治
疗
脊柱不稳：术后 可能出现脊柱不 稳，需要及时进 行脊柱固定手术
并发症的预防措施
A
B
C
D
术前评估：详细了解患 者病情，制定合适的手
术方案
术中操作：严格遵循手 术规范，避免损伤神经
和血管
术后护理：密切观察患 者病情，及时发现和处
缓解症状
腰椎管狭窄症的治疗
腰椎管狭窄症的病因和症状
椎间孔镜手术技术的操作步 骤
椎间孔镜手术技术的疗效和 并发症
椎间孔镜手术技术的发展趋 势和前景
椎间孔镜手术技术简介
椎间孔镜手术技术的优势
椎间孔镜手术技术的适应症 和禁忌症
椎间孔镜手术技术与其他治 疗方法的比较
其他腰椎疾病的治疗
椎间盘突出症：椎 间孔镜手术可以治 疗椎间盘突出症， 减轻疼痛和神经压 迫症状。
心理准备：保持 积极心态，配合 医生治疗，减轻 焦虑和恐惧
术后康复指导和注意事项
术后卧床休息：术后24小 时内尽量卧床休息，避免 剧烈运动
饮食调理：注意饮食清淡， 多吃蔬菜水果，避免辛辣 刺激性食物
康复锻炼：术后一周开始 进行康复锻炼，如腰背肌 锻炼、关节活动等
定期复查：术后一个月、 三个月、半年、一年进行 复查，了解病情恢复情况
理并发症
患者教育：加强患者对 椎间孔镜手术的认识，
提高自我管理能力
Part Six
椎间孔镜手术技术 的患者教育
术前告知和心理准备
01
手术目的：缓解 椎间盘突出引起 的疼痛和神经压 迫
02
手术风险：麻醉 风险、感染风险、 神经损伤风险等
椎间孔镜入路
病例 8
病例 8
技术优势
局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低
我们尝试使用低浓度硬膜外麻醉进行该手术，收到良好 效果
微侵袭,出血和感染几率低 平均8周恢复正常工作 迅速缓解疼痛 术后疼痛轻微 直接摘除病变组织 病人舒适度极高
注意事项
初期不要从L5-S1开始入手 术前做椎间盘造影 合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例
椎间盘外：髓核残留---针对再次膨出
re-herniation
Transforaminal (posterolateral)
后外侧椎间孔途径
Transforaminal + Foraminoplasty
椎间孔途径+椎间孔成型
Transforaminal Far Lateral (horizontal)
HOOGLAND
Local anesthesia 局麻
Difficult technique 技术掌握困难
Difficult needle placement 穿刺困难
Extradiscal approach 盘外入路
Progressive dilatation 逐级扩张
Guided reaming 有引导的扩孔
远外侧椎间孔途径（水平方向穿刺）
Interlaminar
椎板间途径
Yeung’s Transforaminal In-Out Technique 杨式In—Out技术
Ruetten’s Interlaminar Technique Ruetten教授的椎板间入路技术
Hoogland’s Lateral Technique
选择 做小关节成型后,再进入椎间盘 每一步操作时均做正、侧位透视 如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织 如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险
椎间孔镜手术方式及术中注意_图文-2022年学习资料
通过插入针TOMshidi放置导丝[1001-GW001;0,7mm];用1号4mm-次性手动骨钻[100 -BD001;连接于球柄1001-BH001]直线钻入。-注意：导丝保留在原处。-17.-18.-19.用 nd6mm骨钻[1001-BD002]和3rd7mm骨钻[1001-BD-003]扩大椎孔，如有必要用4t 8mm手动骨钻[1001-BD004]。
maxMorespine人性化器械
适用范围-各种类型的椎间盘突出-巨大型、突出型、游离型-各节段（尤其L5-S1-马尾神经综合征-可扩展至椎 狭窄、融合等
手术方法椎间孔镜手术方式及术中注意_图文
手术前准备：-矢状面及轴面MRI影像及X射线检查（三个月内）是必要的，用于确定椎间孔-的大小，髂骨的高度， 椎间盘突出的程度及位置。-腰椎在两个位面的C臂X射线影像均需要。-在整个过程中最佳的局部麻醉对于最终结果非 重要。-1-2.MRI显示，椎间盘突出的节段被描绘成腰椎侧面及X射线的有效图-像；箭头标记处为入口点。
提斯技术THESSYS-OUT-IN-The triangular working zone accord ng to Parviz Kambin and-the target area of the TESSYS M approach.
后凳或推板▣入号-冰侧安全三角入路-准詢孔选轻-远外侧或-永平入陪-宜路-前界为出口神经根-下界为下椎体的 终板-内界延伸为行走神经根与硬膜囊
椎间孔镜术操作过程中需注意的几个问题-体位-醒师与助骨下橡之间。两腿之间垫枕-标记酪师、棘突连线及思者压痛 -相向L项B玉工牛董
孔镜对透视的严格要求-C型臂下标准止侧位的调整-C臂摆放-C臂摆放位置及操作员熟练程度对于术中操-作起到重 作用：-1.C臂摆放从0位开始调节。-2.C情可以方便向头尾制摆动：-3.C情可以方使向前后黄转。-4.C 最好脚部回定，仅靠情部调整。
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。
以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。
最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。
本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。
排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。
本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。
症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。
椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。
合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。
以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。
1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。
椎间孔镜技术入路选择及手术步骤相关试题及答案
椎间孔镜技术入路选择及手术步骤相关试题及答案
1、远外侧或水平入路治疗椎间盘突出的适应症不包括（）
A、任何移位
B、游离椎间盘
C、钙化椎间盘
D、中央型椎间盘
E、有较高髂嵴
2、用环锯扩椎间孔时，下列说法错误的是（）
A、环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边
B、使用环锯前后用C型臂上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置
C、环锯的最前端可超过中线
D、环锯根据绿-黄-红的次序逐级加大直径
E、环锯的锯齿顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织
3、后外侧入路技术无法处理（）椎间盘突出
A、隆起型
B、突出型
C、脱出型
D、游离型
E、以上均错误
4、椎间孔镜脊柱微创技术可选体位是（）
A、侧卧位或俯卧位
B、侧卧位或坐位
C、坐位或俯卧位
D、仰卧位或俯卧位
E、坐位或仰卧位
5、关于远外侧或水平入路，下列说法错误的是（）
A、主要针对中央型巨大突出
B、解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线
C、水平穿刺时直接进入突出部位
D、水平穿刺时越远离关节突越安全
E、注意C臂透视下观察肠管位置
答案：ACDAD。
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骨科精读椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。
•骨科开放手术•微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术•微创手术方法（直接减压）：椎间盘镜技术、椎间孔镜技术椎间孔镜技术发展史一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。
二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。
此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。
此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。
此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
技术优势TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。
1. 与开放手术的可比性；2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；3. 与其它微创方法的可比性；4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。
微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。
优点及不足疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。
国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。
优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。
优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。
不足：1. 学习曲线陡直。
观看手术的感觉和实际操作反差甚大。
2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。
3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。
远期＜2%。
解剖复习安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别椎间孔的解剖：1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。
上壁：为上位椎弓根下缘；下壁：为下位椎弓根的上缘；前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；后壁：上下小关节突前面。
内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。
上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。
下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。
正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。
当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。
即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。
手术纳入标准•适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、托出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。
•椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）•椎体后缘骨刺。
•椎间盘感染。
手术排除标准•重要脏器功能不全及有出血倾向•神经元性疾病。
•孕妇•精神异常者•中央性骨性椎管狭窄症•腰椎Ⅱ°以上滑脱手术流程1. 定位及麻醉：患者俯卧或侧卧位。
定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。
L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。
麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。
2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。
3. 植入导丝，拔出穿刺针。
4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。
5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。
拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。
6. 沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。
C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。
7. 拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。
再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。
8. 拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。
9. 在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。
10. 术中可用双极电凝进行止血和清理。
11. 双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。
12. 拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。
椎板间入路•正位定位棘突正中连线，下关节突内侧缘连线，在二者中央划第三条线；确定穿刺节段之椎孔平面，与第三条线交点为拟穿刺点。
•侧位定位，根据突出或脱出物位置微调穿刺点。
•局麻，引导针穿刺，正侧位确定穿刺针方向。
•突破黄韧带后注气或生理盐水以推开硬膜囊，插入钝头针芯直至椎体或椎间盘后缘。
•植入导丝拔出导引针，扩张管逐级扩张通道，骨钻逐级扩张至穿透黄韧带。
•植入工作套管，镜下操作。
椎间孔镜技术个体化应用•经椎间孔入路•经椎板间入路•经安全三角入路•经椎体外入路•联合入路一、经椎间孔入路L4-5椎间盘左后方突出、脱垂L4-5椎间盘右后突出通道建立及工作套管植入正侧位及椎间盘造影髓核钳出术后效果L5-S1椎间盘左后方突出经椎间孔穿刺工作套管植入造影镜下髓核钳出二、经椎板间入路椎板间入路L5-S1椎间盘左后脱出经椎板间入路定位穿刺工作套管植入镜下髓核钳出术后直腿抬高显著改善三、经椎体外入路L5-S1椎间盘左侧极外侧突出四、联合入路定位注意事项一、严格手术指征尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄具有独到优势。
但不可把它当成全能技术，对任意扩大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和降低手术成功率。
二、手术纳入标准及操作理念经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压迫。
是真正意义上的神经根直接减压术。
本技术的最佳纳入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症状。
对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。
三、术前设计仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根等。
六、熟悉椎间孔镜下结构硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂肌、血管等。
七、髓核的辨别可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退变越轻染色越轻。
对于初学者来说，椎间盘造影是必要的，镜下视觉好，有利椎间盘的识别。
八、髓核切除多少为宜？工作套管经扩大的椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙。
直视下直接在椎管内对神经根进行松解减压，只摘除椎间盘中后1/3残存的髓核组织，总量约2ml，镜下可见神经根随硬膜囊有明显波动。
九、术中出血和止血肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后左右压迫寻找出血点。
椎管内血管出血应用双极热凝止血，若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管，以便进一步观察。
双极电凝止血放置引流管十、纤维环修补术前存在破裂，术中钳夹引起的撕裂，可用双极热凝或低温等离子修补成形。
十一、术后注意事项卧床12小时，配带腰围下床，次日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内避免过度剧烈活动。
严重并发症腹主动脉、下腔静脉破裂神经根及马尾损伤硬膜撕裂经椎间孔弯针造影技术展望椎间孔镜技术的真谛是椎管内直接对神经根减压（Direct nerve root decompression technology），与其它间接神经根减压（Indirect nerve root decompression technology）微创技术有本质上的区别。
与传统手术相比，具有微创、不破坏椎体稳定性、并发症小、效果更佳等优点。
根据制造业的不断创新，镜下融合与非融合技术将层出不穷，手术适应症更加宽广，更加体现出可视核心技术的竞争力。