骨科精读椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？

骨科精读椎间孔镜手术的不同入路选择策略,你学会了吗？

腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。

•骨科开放手术

•微创介入方法（间接减压）：臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温等离子消融术、微旋切术

•微创手术方法（直接减压）：椎间盘镜技术、椎间孔镜技术

椎间孔镜技术发展史

一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经根减压（盘内减压技术）。

二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统，形成了YESS 技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。此技术入路经由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。此技术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根进行直接减压。

三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡，可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。

技术优势

TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手术的同时，也颠覆一些微创技术。

1. 与开放手术的可比性；

2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性；

3. 与其它微创方法的可比性；

4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世纪的主旋律。

优点及不足

疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。

优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复快、疗效可靠、并发症少。

不足：1. 学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。

2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。

3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远期＜2%。

解剖复习

安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别

椎间孔的解剖：

1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨性通道，由4壁2口组成。

上壁：为上位椎弓根下缘；

下壁：为下位椎弓根的上缘；

前壁：从上到下分别为上位椎体的后外下缘，椎间盘的后外缘和下位椎体的后外上缘，三者之间高度比上位椎体占据最多，下位椎体最少，椎间盘居二者之间；

后壁：上下小关节突前面。

内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎弓根内缘连线

外口：与周围组织关系复杂，上下为横突根部上下缘，前为安全三角区域，后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。

上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。

下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉下支通过。

2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、椎孔下韧带、体横韧带等。正常情况下这些韧带对神经根和血管起保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。

3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。即前屈增大，后伸变小（变化比15%），当椎间孔高度≦15mm以下时（正常20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成人正常9mm），将造成神经根压迫。

手术纳入标准

•适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、托出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。

•椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）

•椎体后缘骨刺。

•椎间盘感染。

手术排除标准

•重要脏器功能不全及有出血倾向

•神经元性疾病。

•孕妇

•精神异常者

•中央性骨性椎管狭窄症

•腰椎Ⅱ°以上滑脱

手术流程

1. 定位及麻醉：

患者俯卧或侧卧位。

定位：C型臂X线机正位透视下标定腰椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定位线）。

L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧位

线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方向为S1的后上缘。

麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩部。

2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。

3. 植入导丝，拔出穿刺针。

4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关节突。

5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。

6. 沿导丝分别套入4mm、6mm、7mm及8mm四级骨钻扩大椎间孔。C臂前后位显示骨钻尖端达到椎弓根内连线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。

7. 拔出骨钻，沿导丝放入6.2mm扩张管。再在扩张管外面套入工作套管，C臂前后位显示工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位显示尖端接近椎体或椎间盘后缘。

8. 拔出扩张管及导丝，从工作套管植入椎间孔镜。

9. 在镜下用各类钳夹取、清理突出的髓核、纤维化及钙化等组织，使受压之神经根清楚显现。

10. 术中可用双极电凝进行止血和清理。

11. 双极电凝或低温等离子修补破裂之纤维化。

12. 拔出椎间孔镜及工作套管，皮肤缝合。

椎板间入路

•正位定位棘突正中连线，下关节突内侧缘连线，在二者中央划第三条线；确定穿刺节段之椎孔平面，与第三条线交点为拟穿刺点。

•侧位定位，根据突出或脱出物位置微调穿刺点。

•局麻，引导针穿刺，正侧位确定穿刺针方向。

•突破黄韧带后注气或生理盐水以推开硬膜囊，插入钝头针芯直至椎体或椎间盘后缘。

•植入导丝拔出导引针，扩张管逐级扩张通道，骨钻逐级扩张至穿透黄韧带。

•植入工作套管，镜下操作。

椎间孔镜技术个体化应用