臂丛神经阻滞教学查房讲稿

上肢骨折患者的麻醉

——教学查房(针对麻醉科实习同学的教学查房) （示教室）各位同学好，做为麻醉科实习同学，今天我们准备进行的教学活动是上肢骨折患者的麻醉教学查房，前面已经跟大家布置了任务熟悉这个患者的病史及检查结果，我相信大家肯定已经准备充分。我是本次的主查教师袁健，这位同学是本次活动的主查实习同学1。这几位是我们的其他实习同学、护士老师。那么我们现在开始今天的教学查房。本次查房我们选取了一例择期行右肱骨骨折切开复位内固定术的患者，本次查房的目的在于让你们熟悉臂丛神经阻滞的麻醉实施。查房的重点在于要让你们了解臂丛神经阻滞的操作步骤，难点在于掌握臂丛神经的解剖。查房的时我们要注意征得患者同意，患者病情稳定并能配合，此外注意保护患者隐私，查体动作轻柔，注意人文关怀。

（转至病房）袁健：先生，您好，我是您的管床医生袁医生。今天我们在进行一项教学活动，过程中需要得到您的配合，可以吗？我们会注意保护您的隐私，您请放心。如果有任何不适您可以随时提出，我们立即终止。谢谢您的配合。那么接下来同学1开始汇报病史。

同学1汇报病史：患者,男，82岁，78kg，坠落致右肱骨骨折，拟行右肱骨骨折切开复位内固定术。既往史：无麻醉手术史，合并高血压病和慢性阻塞性肺疾病，吸烟史30年。体检：血压135/82mmHg，心率71次/分，呼吸22次/分，体温36.7℃。辅助检查肺功能混合型通气功能障碍。入院后实验室检查、心电图、胸片等检查结果均基本

正常。患肢疼痛活动障碍。

袁健：对于患者的病史，同学们还有没有补充的？

同学2：我觉得还要询问患者的药物食物过敏史，该患者无药物、食物过敏史。

同学3：我觉得还要询问患者的高血压控制情况，服用的高血压药物，是否需要换用其它降压药。COPD是否稳定期，平素活动耐量，服用药物情况。

袁健：非常好，同学们病史汇报还是比较全面，除了上述病史以外，我们还要询问患者COPD是否稳定期，平素活动耐量，服用药物情况。这些都是我们需要了解的。因为这些可以帮助我们进行气道管理。另外我们要注意在询问病史的时候语言要简洁、亲切易懂，重点要突出。接下来，我们进行体格检查。

同学1：查体：心、肺；麻醉专科查体：气道评估：颈部活动度、张口度、甲颏距离、牙齿情况、马氏分级。

其他同学：补充或纠正查体

袁健：指出存在的问题并示范。

（转至示教室）袁健：通过刚才的病史汇报以及体格检查，同学们对这位患者都有了一定的了解，那么做为该位患者的麻醉医生，你们怎么对这位患者进行访视及评估？

同学1：患者为老年男性，既往史合并高血压病和慢性阻塞性肺疾病，平时心肺功能可，气道评估无明显困难气道指征。我觉得可以分为ASA分级Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ级。

同学2：结合患者情况，按照ASA分级标准，我也觉得可以分为ASA分级Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ级。另外在访视患者的时候交代禁饮禁食时间，晚上12点后不要吃饭，早晨6点前可以适当饮用能量水。

袁健：术前评估后我们要对该患者拟定一个麻醉计划，作为麻醉医生，你们准备怎么实施？

同学1：对于麻醉方式的选择，因为患者为上肢骨折的手术，我觉得可以选择臂丛神经阻滞麻醉。麻醉前要准备的物品包括神经阻滞包、局麻药、面罩、螺纹管、麻醉机、监护仪等。术中要监测患者的血压、心率、SPO2。术中适当补充液体，监测尿量。术中维持患者的生命体征平稳，避免剧烈波动。术后可以连接神经阻滞泵或静脉镇痛泵治疗术后疼痛。

同学2：我觉得也可以采用全身麻醉加臂丛神经阻滞麻醉。因为现在提倡舒适化医疗，全身麻醉可以减少患者穿刺的痛苦以及消除紧张。术中监测除了刚刚同学1说的内容外，我觉得还要监测患者的血气，了解患者的内环境和电解质情况。

袁健：两位同学的麻醉计划都还是比较详细。麻醉方式的选择方面两种麻醉都可以选择。对于此类手术，老年患者居多，因此我们要按照老年患者的麻醉要求进行处理。要了解老年人的生理变化与麻醉的关系。那么选择好麻醉方式后，我们如何实施，比如我们在诱导的时候的药物选择和注意事项，术中管理要点以及术后管理。首先的一个麻醉前准备，你们两个说的都比较详细全面，但有一点，你们两个都没有说到，那就是急救药品的准备，比如阿托品和麻黄碱，这两个

药物需要我们在术前就抽好备用。术中监测方面，同学2补充的非常好，另外随着可视化技术的发展，神经阻滞局麻药中毒的风险已经很小，但是一旦发生后果非常严重，我们还应做好局麻药中毒的抢救准备。

袁健：接下来我想问一下大家，这类手术我们术中的主要关注点有哪些？也就是这类手术可能出现的并发症。

同学1：我觉得这类手术患者术中要注意患者是否发生了局麻药中毒等。因此，我们在术中要进行生命体征，神智等观察。

同学2：我觉得还要关注患者的呼吸情况，因为患者有长期COPD 病史，肌间沟臂从神经阻滞有可能阻滞一侧膈神经影响患者肺功能，而且还有气胸等并发症的风险。

袁健：同学们说的非常好，对于这类患者，清醒患者的神经毒性反应是局麻药中毒的最早指标之一，如果为全麻，就需要观察心脏毒性反应。

知识拓展：接下来我想和大家分享臂丛的解剖和臂丛阻滞的操作步骤。详见PPT。

总结：通过本次查房，同学们有收获没有？作为麻醉专业的实习同学，你们需要掌握这类手术的一个术中管理，以及相关并发症的识别及处理，我相信通过本次查房大家都有了一个基本的认识。今天同学们都准备的非常充分，下次查房的时候我希望你们查阅资料，了解相关的一些国内外进展。比如最新版本的围术期管理专家共识、中国知网等。今天的教学查房到此结束，谢谢大家！