「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（九）
2022国家基层糖尿病防治管理指南(完整版)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022国家基层糖尿病防治管理指南（完整版）近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。
《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。
关于糖尿病的治疗，指南主要提出以下内容。
糖尿病诊断诊断标准分型血糖检测糖尿病治疗治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。
治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。
综合控制目标见表5。
对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
HbA1c分层目标值建议见表6。
生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表7。
药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。
如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。
药物治疗的注意事项1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可联用。
同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。
具体药物禁忌证以药品说明书为准。
二甲双胍二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。
如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
成人糖尿病食养指南(2023年版)问答
一、《成人糖尿病食养指南 (2023 年版)》制定的目的和意义是什么？《成人糖尿病食养指南(2023 年版)》(以下简称《指南》) 的制定以满足人民健康需求为出发点，为预防和控制我国人群糖尿病的发生发展，改善糖尿病患者日常膳食，提高居民营养健康水平，发展传统食养服务等提供科学指导。
《指南》制定的意义在于：一是充分发挥现代营养学和传统食养的中西医各方优势，将食药物质融入合理膳食中，辅助预防和改善糖尿病。
二是针对不同地区、不同季节编制食谱示例，提出食养指导，提升膳食指导个性化和可操作性。
三是依据现代营养学理论和相关证据，以及我国传统中医的理念和调养方案，推动中西医结合，传承传统食养文化，切实推进食养服务高质量发展。
二、《指南》制定的依据是什么？《指南》依据为《健康中国行动( 2019—2030 年)》和《国民营养计划(2017—2030 年)》相关要求。
《健康中国行动(2019—2030 年)》指出，要鼓励发展传统食养服务。
《国民营养计划( 2017—2030 年)》提出，要发挥中医药特色优势，制定符合我国现状的居民食养指南，引导养成符合我国不同地区饮食特点的食养习惯，开展针对慢性病人群的食养指导，提升居民食养素养。
三、《指南》制定原则是什么？《指南》制定遵循以下四个原则：一是科学性原则。
《指南》以营养科学、中医食养理论、食物和健康关系证据的文献研究为依据，参考国内外相关指导原则、指南、标准、典籍等，结合我国实际情况和专家意见，确定指南体系框架，并对内容进行反复的专家论证，以保证科学性。
二是协调一致性原则。
《指南》制定过程中，对我国现行食品相关法律、法规、管理规定等进行梳理，确保与各项要求协调一致。
三是公开透明原则。
《指南》的编制广泛征求了相关部门以及相关领域专家学者、高校、科研院所、医疗机构和社会团体等多方面的意见。
四是指导性与实用性相结合的原则。
《指南》制定充分考虑我国糖尿病现状、发展趋势和影响因素，提出食养原则和建议，并结合不同证型人群、不同地区、不同季节特点列出可供选择的食物推荐、食谱和食养方示例，便于使用者根据具体情况参考选用。
中国2型糖尿病运动治疗指南(2024版)
运动风险评估
运动风险评估：糖尿病患者可通过PAR-Q+进行运动风险评估，了解自身 运动能力和安全程度。
跌倒风险自评问卷：老年患者可通过跌倒风险自评问卷（self-rated fall risk questionnaire，self-rated FRQ）进行跌倒风险评估。
运动能力评估
心肺耐力评估
采用运动负荷试验或运动心肺试验进行评估，以了解 人体的整体活动能力。
进行更大强度的运动。
每次运动10分钟
推荐T2DM患者每次运动时间不 少于10分钟，每天累计30~60分 钟，每周累计至少150分钟的中
等强度有氧运动。
步行6000步/d
推荐每周不少于3天、6000步/ 天的步行，步频根据自身情况不 低于60~90步/分，最好能达到
100步/分的步行运动处方。
不同运动类别的推荐意见
运动治疗糖尿病：指南与实践
壹
2 型糖尿病运动治疗概述
叁
2 型糖尿病患者运动处方的制 定原则
贰
2 型糖尿病患者的运动前评估
肆
不同运动类别的推荐意见
伍
糖尿病急性并发症与运动
柒
2 型糖尿病常见共患疾病与运动
陆
糖尿病慢性并发症与运动
捌
2 型糖尿病药物治疗与运动
玖
2 型糖尿病运动时机的选择
11 运动中的血糖监测
运动强度 运动强度是指运动过程中的用力程度，是决定运动量的核心因素。增加 运动强度可提高心肺功能和肌肉力量。
运动时间 运动时间包括单次运动时间和累计运动时间。推荐的运动时间可根据个 体差异和目标设定。
运动方式 根据改善身体运动能力的不同，有氧运动可分为低、中、高强度。推荐根 据个人情况和目标设定选择合适的运动方式。
中国糖尿病医学营养治疗指南(20200712132927).pdf
中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）发布日期：2015-02-01制定者：中华医学会糖尿病学分会(CDS,Chinese Diabetes Society)中国医师协会营养医师专业委员会出处：中华糖尿病杂志.2015,7(2):73-88.内容介绍：2010年，我国制定了首个糖尿病MNT（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。
2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。
以下是各章节的推荐意见一览。
1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。
2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。
3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周>150 min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。
4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。
5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。
6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。
一、能量1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。
2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。
3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。
糖尿病医学营养治疗指南总论及解读
内容概要：2010年中国糖尿病医学营养治疗指南（简称“指南”）的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。
由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。
指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合中国糖尿病医学营养治疗的现况，首先建立指南制定的方法学原则。
“糖尿病医学营养治疗”的目标医学营养治疗（Medical nutritional therapy，MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。
指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。
糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。
MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。
指南中的营养素推荐解读（一）能量能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。
能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。
由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。
短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。
长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低HbA1C 水平。
运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。
中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)
中国糖尿病医学营养治疗指南（）发布日期：制定者：中华医学会糖尿病学分会( )中国医师协会营养医师专业委员会出处：中华糖尿病杂志().内容介绍：年，我国制定了首个糖尿病（医学营养治疗）指南，近三年来，由于《制定循证指南地方法学》更新，同时糖尿病和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（）》地修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等.版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床地宗旨.以下是各章节地推荐意见一览.b5E2R。
.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化，建议由熟悉糖尿病治疗地营养（医）师指导下完成更佳（）.p1Ean。
可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（）..对于型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（）和规律、适度地体力活动（每周> ）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（）.DXDiT。
.制定方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变地能力（）.能够改善肥胖糖尿病患者地血糖、血脂、血压、体重等指标（）..针对住院糖尿病患者能够减少感染及并发症地发生、减少住院时间及胰岛素用量（）.一、能量.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下地营养需求（）.RTCrp。
.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险地肥胖或超重个体，应建议减重（）..在超重或肥胖地胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（）..就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（）.不推荐型糖尿病患者长期接受极低能量（< ）地营养治疗（）.二、碳水化合物.推荐每日碳水化合物供能比～（）；如碳水化合物地来源为低食物，其供能比可达（）..低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（）（）..糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐～或～（）..蔗糖引起地血糖升幅并不比相同能量地淀粉引起地升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及水平，不推荐常规摄入（）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（）.5PCzV。
中国糖尿病医学营养治疗指南PPT课件
• 4.提高生活质量，改善整体健康水平。 • 5.对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿
病患者，应满其在特定时期的营养需求。 • 6.对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），
为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结 局。
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• 属于下列类别： • 1、作为食品中自然存在的可食用的碳水化合物聚合体 • 2、碳水化合物的聚合体，它是从食品原料中用物理、酶、或化学手段获得的，
根据普遍接受的科学证据被证明对人体健康有利 • 3、合成碳水化合物的聚合体，根据普遍接受的科学证据被证明对人体健康有利
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照研究结果显示，低血糖指数饮食可降低糖尿病患者的血糖，
但其他临床试验则没有证实这种作用。此外，不同个体对碳 水化合物食物的反应也有所不同。最近一项对糖尿病患者食 物血糖指数临床试验的Meta-分析显示，与高血糖指数饮食 相比，低血糖指数饮食可使HbA1c下降0.4%。一项随机对 照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相 比，以低GI为主要内容的营养教育，有助于减少他们的脂肪 摄入量，血糖水平控制更佳。流行病学资料也显示，低GI饮 食与2型糖尿病的发病风险降低相关。
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• 证据：
• 多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者的 胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血 糖代谢和长期糖尿病控制。连续24周每天摄入50g膳食纤维 可显著改善1型糖尿病患者的血糖控制，减少高血糖的发生频 率，高膳食纤维摄入的1型糖尿病孕妇每天的胰岛素使用量较 低。豆类、富含纤维的谷物类（ 每份食物≥ 5 g 纤维）、水 果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。虽然有队列 研究结果显示，谷物膳食纤维与2型糖尿病的发生降低相关， 但水果、蔬菜来源的膳食纤维无此作用。不过，总的来说， 提高纤维摄入量对糖尿病患者总是有利的，首先应鼓励他们 达到为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即 14g/1000kcal。研究提示，含抗性淀粉（被物理性封闭在完 整细胞结构内的淀粉[例如一些豆类中的淀粉、淀粉颗粒(例如 生土豆中的淀粉]、老化直链淀粉，来自经植物育种改良的植 物，以提高直链淀粉含量）的食物或高直链淀粉食物（例如 特别配方的玉米淀粉）可改变餐后血糖反应，防止低血糖， 降低高血糖。不过，目前在糖尿病患者中开展的长期研究， 尚未证明使用抗性淀粉的益处。豆类是抗性淀粉的重要来源， 豆类淀粉的35%是不能消化吸收的。目前中国食物成分表中 尚未列出食物中抗性淀粉含量。
中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)
中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）糖尿病是一种慢性代谢性疾病，具有高发病率和严重的健康影响，尤其在老年人群中更为突出。
根据世界卫生组织的统计数据，全球范围内约有4.5亿糖尿病患者，而中国成为糖尿病患者最多的国家之一。
为了有效预防和治疗老年2型糖尿病，我国医学专家根据最新研究成果制定了中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）。
一、疾病概述老年2型糖尿病，是指发生于60岁以上的老年人群体中的2型糖尿病，该群体通常伴随着多种其他慢性疾病和功能障碍。
老年2型糖尿病的病因复杂，通常由基因、环境、生活方式等因素综合作用所致。
其主要症状包括多尿、多饮、多食、消瘦、乏力、视力模糊等。
二、预防措施（一）营养均衡正确饮食是预防老年2型糖尿病的重要措施，应遵循低糖、低脂、高纤维的原则。
具体包括：限制吸糖、饮酒，控制食盐摄入；增加蔬菜、水果、全谷物等高纤维食物的摄入；合理选择瘦肉、鱼类、禽类、豆类等富含优质蛋白质的食物。
（二）积极运动适度的体育锻炼可以降低老年2型糖尿病的发病风险，提高胰岛素敏感性。
老年人可以选择散步、慢跑、太极拳、舞蹈等低强度、长时间的有氧运动，每周至少坚持5次，每次30分钟以上。
三、诊断与治疗（一）诊断标准老年2型糖尿病的诊断标准与一般2型糖尿病相似，常用的标准包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标，具体标准参照世界卫生组织的制定。
（二）药物治疗老年2型糖尿病患者药物选择应慎重，首选口服降糖药物。
由于老年人常存在多种慢性病和器官功能下降，要避免副作用和药物相互作用。
药物的选择应根据患者的具体病情和代谢状态来决定。
（三）个体化治疗老年人是一特殊人群，他们往往存在多种疾病同时存在，因此老年2型糖尿病治疗需个体化。
应根据老年人的身体状况和代谢特点，制订个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动干预等。
四、并发症预防老年2型糖尿病患者容易出现心血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病等并发症。
国家基层糖尿病防治管理指南(2022版) (1)可修改文字
血糖测量方式及临床应用
血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、糖化血红蛋白 A1c（HbA1c）测定及尿糖测定
测量方式
临床应用
静脉血浆血糖
空腹血糖
诊断糖尿病的依据
糖负荷后血糖
随机血糖
毛细血管血糖
可快速监测血糖，为临床诊断及治疗提供参考，是自我血糖监测的主要手段
糖化血红蛋白A1c
反映既往2~3个月血糖控制状况临床决定是否需要调整治疗的重要依据也可以作为糖尿病诊断的依据之一
T2DM的治疗目标
2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症
综合控制目标
检测指标
目标值
血糖(mmol/L)
空腹
4.4-7.0
非空腹
＜10.0
HbA1c(%)
＜7.0
高血糖状态分类（WHO 1999）
糖尿病诊断标准
分型
糖尿病分型（WHO 1999）
孕期糖尿病分类
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠期糖尿病
特殊类型糖尿病
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类
分类
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM）
健康管理流程
临床分型不明确者
临床分型明确
注： a血糖控制满意为空腹血糖<7.0 mmol/L,非空腹血糖<10.0 mmol/L,糖化血红蛋白A1c<7.0%b血糖控制不满意为空腹血糖≥7.0 mmol/L, 非空腹血糖≥10.0 mmol/L,糖化血红蛋白A1c≥7.0%
《糖尿病医学营养治疗指南(2010)》解读
《糖尿病医学营养治疗指南(2010)》解读来源：医师在线发布日期：2011-09-06 编者按：《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》是由中华医学会糖尿病学分会肠道激素与营养学组（筹）和中国医师协会营养医师专业委员会共同编写的我国第一部糖尿病营养指南。
两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。
证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统。
本报特邀请参与编写的陈伟教授解读指南的重点内容，以期给予临床医师有利指导。
解读专家简介：北京协和医院陈伟MNT的重要性糖尿病营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段必不可少的措施。
1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”。
1994年，ADA又率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程，并将营养与药物治疗的作用相提并论。
进入21世纪，2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次。
2006年ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标。
2010年，ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其它医疗保障应该支付MNT的费用。
MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施营养干预。
MNT对预防糖尿病发生、综合治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分。
MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段，为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。
为实现上述目标，应在糖尿病的综合治疗小组中，由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT内容并支持其贯彻实施。
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「规范与指南」中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）（九）文章来源：中华糖尿病杂志, 2022,14(9) : 881-933作者：中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会中国营养学会临床营养分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会肠外肠内营养学分会中国医师协会营养医师专业委员会通信作者：陈伟，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院临床营养科，北京 100730，Email：******************第九章药物治疗与营养GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取、抑制肝脏葡萄糖生成而发挥降低血糖作用，同时具有抑制胃排空、抑制食欲的效应。
目前国内上市的GLP-1受体激动剂包括短效的贝那鲁肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽周制剂，均需皮下注射给药。
由于其不增加低血糖风险，且已在临床研究中显现了减少心血管疾病死亡和全因死亡风险的获益，2021年ADA发布的糖尿病治疗指南把GLP-1受体激动剂列为了一线降糖药物之一，适用于合并CKD、存在心血管动脉粥样硬化性疾病高危风险的糖尿病患者［442］。
问题81：GLP-1受体激动剂是否有助于合并肥胖/超重的T2DM 患者减重？GLP-1受体激动剂可促进合并肥胖/超重的T2DM患者体重下降（A，强推荐）多项研究表明，GLP-1受体激动剂可促进体重下降。
近期一项网状Meta分析在纳入了143个RCT的基础上比较了不同药物减重的疗效，提示GLP-1受体激动剂在与生活方式管理结合的基础上可有效促进体重下降超过5%，具有优于奥利司他、SGLT2i、二甲双胍的减重效应［443］。
基于18个RCT的一项Meta分析发现，GLP-1受体激动剂可促进超重/肥胖的T2DM患者改善体重，平均体重变化达-2.8（-3.4，-2.3）kg，其中艾塞那肽体重变化-2.8（-2.9，-2.7）kg，艾塞那肽周制剂体重变化-2.8（-5.2，-0.3）kg，利拉鲁肽体重变化-2.2（-3.5，-0.9）kg［444］。
除改善血糖、降低血压与总胆固醇水平外，GLP-1受体激动剂较其他干预有更加显著的体重下降作用，GLP-1受体激动剂较安慰剂组（10个RCT）体重下降1.9 kg，较应用胰岛素组（6个RCT）下降4.8 kg，较其他口服降糖药组（包括二甲双胍或磺脲类）（3个RCT）下降3.0 kg，较应用二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）组（2个RCT）下降2.0 kg［444］。
另一项Meta分析纳入了20项亚洲T2DM患者的RCT，显示GLP-1受体激动剂治疗在正常体重或超重/肥胖者均可促进体重降低，GLP-1受体激动剂较其他治疗改变体重的总体标化均数差为-0.31（-0.47，-0.15）kg，正常体重者治疗后体重改变的标化均数差为-0.03（-0.38，0.32）kg，超重/肥胖者治疗后体重改变的标化均数差为-0.44（-0.62，-0.26）kg，差异无统计学意义（P=0.572）［445］。
另一项基于9项RCT进行的Meta分析也显示，GLP-1受体激动剂可促进肥胖儿童、青少年患者一定程度的体重改善，体重下降达1.5（-2.5，-0.5）kg；亚组分析提示艾塞那肽与利拉鲁肽的体重改善作用差异无统计学意义，体重变化分别为-2.02（-4.54，0.49）和-1.51（-2.85，-0.17）kg［446］。
中国的多部指南均分别肯定了GLP-1受体激动剂延缓胃排空、抑制食欲中枢、减少进食量、降低体重的作用，建议其适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者［2，447］。
问题82：GLP-1受体激动剂影响机体的肌肉状况吗？GLP-1受体激动剂结合能量限制及严格的生活方式干预可能导致糖尿病患者的肌肉和去脂体重减少，但其单独影响肌肉的效应尚无定论（B，弱推荐）临床研究证据提示，GLP-1受体激动剂可能导致糖尿病患者的肌肉和去脂体重减少。
一项小样本单臂的临床研究提示，艾塞那肽应用于肥胖的非糖尿病14周可促进显著的体重下降［（2.0±2.8）kg］和体脂降低［（1.3±1.8）kg］（P=0.01），但也同时带来去脂体重的下降趋势［（0.8±2.2）kg，P=0.14］［448］。
另一项基于18项RCT的Meta分析亦同样报道了GLP-1受体激动剂司美格鲁肽应用于T2DM患者可降低机体的去脂体重达-1.68（-2.84，-0.52）kg ［449］。
然而，另一项RCT中分别比较了肥胖者予以生活方式干预+利拉鲁肽及单纯予以生活方式干预的结局，结果显示，16周的干预后两组虽均有去脂体重的下降，但组间差异无统计学意义，提示去除生活方式干预、能量限制等混杂因素后，利拉鲁肽可能并无独立作用于肌肉及去脂体重的负面效应［450］。
同样的，另一项RCT也得出了肥胖的T2DM患者应用利拉鲁肽治疗前后肌肉量和握力无显著改变的结论［451］。
问题83：SGLT2i可以降低体重吗？SGLT2i可促进糖尿病患者发生体重下降以及以体脂肪减少为主要特征的体成分变化（B，强推荐）SGLT2i是一类通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖共转运蛋白2的活性从而促进尿葡萄糖排泄、发挥降糖作用的降糖药物。
我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。
我国的多部指南均肯定了SGLT2i改善血糖、促进体重下降、减少内脏脂肪的作用［2，447］。
2021年ADA发布的糖尿病治疗指南也把SGLT2i列为了一线降糖药物之一，适用于合并CKD、心力衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病状态或高危风险的糖尿病［452］。
多个RCT及Meta分析的临床证据提示，SGLT2i可促进糖尿病患者降低体重近3%~5%，体重绝对值降低2.5~3.2 kg［453, 454, 455, 456］。
体重可在SGLT2i治疗的3~6个月内降至最低点，随疗程延长，患者可长期维持体重水平，是否能获得进一步减重的疗效后期更多决定于是否能够进行严格的能量摄入限制［5，8, 9，454，457, 458］。
进一步的研究表明，SGLT2i导致的体重降低其主要的贡献来自内脏脂肪、皮下脂肪的减少，而保持瘦体组织无显著丢失。
来自东亚、日本及欧美高加索人群的RCT研究中，MRI、双能X线吸收法检测及生物电阻抗体成分分析进一步提示，SGLT2i促进的体重下降70%~85%来自于体脂肪的减少，而瘦体组织、握力可维持无显著下降［459, 460, 461, 462, 463］。
问题84：SGLT2i会影响机体的骨代谢吗？SGLT2i对机体的骨代谢影响尚无定论，卡格列净、达格列净可能促进骨密度减低、骨量丢失，钙、磷、维生素D的营养状况尚需要在用药过程中密切观察（C，弱推荐）CANVAS大样本临床对照研究基于10 142例T2DM患者应用卡格列净或安慰剂的临床观察，提示卡格列净可增高骨折的发生风险，HR（95%CI）为1.26（1.04~1.52）；后续的另一项Meta分析纳入了包括CANVAS研究在内的9项RCT也得到了近似结果［464, 465］。
2015年美国食品药品监督管理局发布提示卡格列净可能促使机体骨密度丢失、增高骨折风险的警告［466］。
另一项较小样本（252例）的RCT报道，在104周的用药过程中，与安慰剂相比，达格列净可使7.7%的T2DM患者发生骨折事件［467］。
但在后续多个Meta分析中则未得到应用SGLT2i与骨折风险相关的定论，尚需长期的研究观察进一步明确。
问题85：应用SGLT2i的糖尿病患者是否需要进行特殊的膳食管理？SGLT2i可促进葡萄糖经肾脏排泄从而反馈性减少胰岛素产生并促进胰高血糖素分泌，趋于促进糖异生及酮体生成。
建议避免极低能量摄入，并维持碳水化合物供能比不低于每日膳食能量的40%，以免诱发正常血糖型或高血糖型糖尿病酮症酸中毒（B，弱推荐）一项荟萃分析中纳入了47例在围术期发生SGLT2i相关糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的病例报告，结果显示，多种因素会增加应激状况下发生SGLT2i相关DKA的风险，除容量不足、炎症、感染、手术应激、联用胰岛素突然过度减量及各类急症（肺栓塞、急性肾损伤等）外，酗酒、围术期膳食碳水化合物摄入不足也是重要的诱发因素，如术前过长时间禁食、围术期予以极低能量膳食等［453，468］。
另一项3臂的RCT比较了应用鲁格列净的T2DM患者在不同膳食构成的情况下代谢指标的变化，结果提示，低碳水化合物（40%供能比）者较高碳水化合物（55%供能比）者有显著的血酮体升高［469］。
因此，维持适宜能量摄入，并保持碳水化合物供能比不低于40%的总体能量摄入是应用SGLT2i的膳食要求。
问题86：二甲双胍是否会引起维生素B12缺乏？长期服用二甲双胍（超过2年）或剂量超过1 500 mg/d的糖尿病患者应常规进行维生素B12筛查，监测和预防维生素B12缺乏（A，强推荐）基于一项RCT研究结果，长期使用二甲双胍会增加维生素B12缺乏的风险，从而导致Hcy浓度升高，需定期监测维生素B12浓度，预防维生素B12缺乏症［470, 471］。
临床证据表明，服用二甲双胍的糖尿病患者血清维生素B12水平较低，并且维生素B12缺乏症的风险增加［472］。
另外，增龄、体重指数、药物（质子泵抑制剂及H2受体阻滞剂）、二甲双胍剂量和使用时间很大程度上影响二甲双胍相关维生素B12缺乏的风险［473］。
老年糖尿病患者服用二甲双胍剂量超过1 500 mg/d及服用年数超过2年，会增加维生素B12缺乏的风险，可以在服用前后监测维生素B12水平［474］。
对于纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，目前并无确切证据的推荐量。
综上所述，MNT在糖尿病综合治疗和管理中具有重要地位，应该贯穿糖尿病治疗的全过程。
由营养医师或其他专职卫生专业人员执行MNT可减轻糖尿病体重、改善血糖控制、预防和延缓心血管疾病发生、减少药物用量，并可以降低直接医疗成本、改善生活质量，同时还可以延缓发生T2DM，甚至缓解T2DM。
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