急性阑尾炎(肠痈)首次病程记录中医

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完整病历-急性阑尾炎-大病历

入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。

现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。

阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。

拟“急性阑尾炎”收入我科。

发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

阑尾炎病程及手术记录

首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。

该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。

入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。

全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻腔未见异常分泌物。

齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。

初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。

该病人无上述症状，可排除此病。

2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。

胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。

阑尾炎中医病历模板

急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。

既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。

否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。

无药物过敏史。

预防接种随当地。

个人史：原籍出生，无长期外地居住史。

学生。

无烟酒嗜好。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

无冶游史婚育史：未婚。

家族史：父母非近新婚配。

否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。

面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。

被人扶入病房。

声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。

未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉弦滑数。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。

大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。

上述内容记录属实。

阑尾炎(肠痈)中医诊疗方案(2014)

阑尾炎（肠痈）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断：参照21世纪课程教材《中医外科学》（人民卫生出版社）（1）表现以右下腹疼痛，发热，呕吐为表现。

（2）好发于各个年龄段。

2．西医诊断：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），第七版外科学（人民卫生出版社）（1）表现以右下腹疼痛，体温升高，呕吐；（2）麦氏点压痛、反跳痛明显；（3）血象示：白细胞增高或中性粒细胞增高。

（二）证候诊断1瘀滞证：右下腹疼痛，阵发性加剧，痛有定处，发热，恶心呕吐，腹胀便秘，舌苔薄黄，脉弦数。

2湿热证：右下腹痛剧烈，少腹硬拒按，可扪及肿块，壮热便秘，呕恶腹胀，舌质红，苔黄厚腻，脉洪数。

3热毒证：腹痛剧烈，腹肌急硬，肿块拒按，大便秘结，壮热烦燥，舌质绛红，苔焦黄，脉滑数。

二、治疗方案（一）、中医治疗：1、辩证选择口服中药汤剂（1）瘀滞证治法：通里攻下，解毒行淤方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

生大黄9克（后下），丹皮12克，芒硝9克（冲），生薏仁15克，桃仁9克，冬瓜仁30克，败酱草15克，红藤15克，蒲公英15克，丹参12克，木香9克。

（2）湿热证治法：通腑泄热，解毒透脓方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。

紫花地丁15克，双花15克，红藤15克，乳香9克，冬瓜仁20克，没药9克，生大黄9克，赤芍12克，元胡9克，连翘12克，败酱草15克。

（3）热毒证治法：通腑排脓，养阴清热方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。

生大黄9克（后下），芒硝9克（冲），枳实9克，虎杖10克，厚朴9克，元参12克，生地12克，丹皮10克，生薏仁30克，木香10克，败酱草15克，人工牛黄1克，桃仁9克。

2、针灸治疗：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30~60分。

3、外治法：常用双柏散（大黄、侧柏叶各2份，黄柏、泽兰、薄荷各1份，研细末），以水蜜调成糊状热敷右下腹，每日一次。

肠痈(急性阑尾炎)诊疗方案及围手术期中医治疗方案

还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复发大柴胡汤等煎剂150-200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。
（三）手术治疗
• 急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行手术治疗，适应症：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并较重的阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作；（6）阑尾蛔虫症。
• 酿脓期：腹痛，腹肌挛急加重，右下腹明显压痛、反跳痛，或右下腹有痞块，伴壮热不退，恶心、呕吐、纳呆、便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
• 溃脓期：腹痛弥漫至全腹，全腹肌挛急，压痛、反跳痛。高热不退，自汗口渴，恶心、呕吐、便秘或似痢不爽。全身感染中毒症状。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。
裂3、卵巢囊肿扭转4、急性输卵管炎此外，有时还需要与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
七、中医症候诊断及辩证治疗
（一）内治
• （1）瘀滞证主证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右
下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泻热方药：大黄牡丹汤
肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案
一、概述
• 中医定义：肠痈是发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。
• 临床上西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆氏病等均属肠痈范畴。
• 特点：腹痛起于胃脘或脐周，数小时后转移到右下腹，伴发热、呕吐、恶心，右下腹持续性疼痛并拒按。
• 该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。

肠痈

肠痈中医诊疗方案一诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。

《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。

由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。

”2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生出版社）（1）.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时后疼痛转移并局限于右下腹。

70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。

（2）.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

（3）.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。

发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

（4）.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。

右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。

右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

（5）.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

（6）.实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

（7）. B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。

（二）证候诊断①气血淤滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

②湿热蕴结证证候：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。

阑尾炎首次病程记录

精品文档X年 X 月 X 日 17:20:14首次病程记录患者 XXX, 性别 : 男,年龄：32岁,农民。

因“转移性右下腹疼痛半天”于 X 年 X 月 X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。

值班医师于 X 年 X 月 X 日 16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，未在院外诊治，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“阑尾炎”收住院。

入院症见：患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，呈持续性、进行性加剧，转移至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。

2、既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查： T:36 ℃ P:78 次/ 分 R:19 次 / 分 BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 78 次/ 分， S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐， A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

阑尾炎病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。

发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。

舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，寒温不适。

导致肠道功能失调，传化不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，败血浊气壅阻而成肠痈，湿热壅积瘀滞不散，热胜肉腐则成痈脓。

舌红，苔黄腻，脉弦滑，纵观四诊，本病诊为肠痈，证属湿热蕴结。

中医鉴别诊断：本病应与胃痛、石淋相鉴别。

1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。

主要于胃脘部。

2、石淋病腹痛为阵发性绞痛，腹部无明显压痛，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病应与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、异位妊娠破裂相鉴别。

1、胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。

病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。

体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。

胸腹部X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。

2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。

右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。

尿中查到多量红细胞。

B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

3、异位妊娠破裂：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史，检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。

结合B超、血尿HCG检查可鉴别诊断。

诊疗计划：1、外科护理常规，二级护理，禁食水。

2、完善相关辅助检查。

3、西医：抗炎、解痉止痛、抑酸护胃、改善微循环等对症支持治疗。

4、中医外治：阑尾切除术。

5、中医内治：通腑泻热，利湿解毒，方选“大黄牡丹皮汤”加味，具体药物如下：大黄12g 丹皮12g 芒硝10g 冬瓜仁10g桃仁10g 木香12g 陈皮10g 金银花20g败酱草15g 杭芍10g用法：水煎口服，每日一剂。

阑尾炎病历书写模板

阑尾炎围手术期中医干预诊疗方案（2012年版）一、概念急性阑尾炎为阑尾的急性化脓性感染，是临床上极其常见的一种急腹症，据统计在一般综合性医院约占外科住院病人的10T5%。

可发生于任何年龄。

但以青壮年多见，儿童和老人较少。

本病属于传统医学“肠痈”的范畴。

二、围手术期中医干预措施I术前中药干预：阑尾炎诊断一经成立，应急症手术治疗，如患者不同意手术，可配合中药口服（一）1、瘀滞型（单纯性）证侯：腹痛隐隐，走串不定，痛处拒按，伴脱闷纳呆恶心呕吐无寒热或微热, 舌质正常，苔白腻脉弦紧。

治则治法：行气活血辅以通里攻下、清热解毒方药：大黄牡丹皮汤加减生大黄10g丹皮10g桃仁10g银花20g元胡10g木香10g川楝子10g若气滞重者加青皮、乌药，血瘀重者加红藤、丹参2、湿热型（化脓性）证侯：腹痛持续压痛拒按，发热口渴大便清或便秘，小便短少或赤涩，舌红苔黄腻，脉弦数。

治则治法：清热解毒辅以通里攻下、行气活血方药：阑尾清化汤（经验方）银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g高热口渴者加生石膏30g天花粉15g,湿重加佩兰、白蔻，3、热毒型（坏疽性或阑尾脓肿）证侯：腹痛剧烈，满硬拒按，伴壮热口渴，面红目赤，大便秘结，小便短赤, 舌红绛，苔黄燥。

脉洪大或弦数。

治则治法：通里攻下、清热解毒辅以行气凉血方药：大黄牡丹皮汤和慧技附子败酱散大黄15g丹皮15g桃仁15g银花30g公英30g红藤30g慧米30g附子6g败酱草30g天花粉10g木香10g大热大渴者加生地、玄参，呕吐不能进食者加黄连、姜半夏。

（二）针刺疗法：足三里、上巨虚、内关、上脱、天枢及阑尾穴（三）外治疗法消炎散：芙蓉叶、生大黄、黄苓、黄柏、黄连、泽兰、冰片等量共研细末，黄酒调成糊状敷于右下腹皮肤之上。

II术后中药干预：1、中药口服手术后病人服用阑尾清化汤+粘连松解汤银花30g公英30g大黄15g丹皮15g赤芍10g桃仁10g红藤30g三棱10g 莪术10g厚朴10g红花10g元胡10g2、TDP神灯照射刀口TDP神灯照射30min bid,用于减轻术后腹胀及切口疼痛3、耳穴压豆主穴阑尾、大肠、小肠、胃、交感配穴三焦用于减轻术后腹胀。

2022年版肠痈(急性阑尾炎)中医临床路径

肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径（2022年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为急性阑尾炎的患者。

一、肠痈（急性阑尾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肠痈（TCD编码：BWV020）西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（或急性阑尾炎伴局限性腹膜炎）（ICD-10：K35.900或K35.904）行急诊阑尾切除术或腹腔镜下阑尾切除术（ICD-9CM3：47.0901或47.0100）（二）诊断依据1.疾病诊断(1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7—94）1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧.2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻.3）右下腹固定压痛。

重者可有反跳痛，腹肌紧张。

腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。

4）血白细胞总数及中性粒细胞增高.（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）与“十三五”规划全国高等教材《外科学》第九版（人民卫生出版社，陈孝平、汪建平、赵继宗主编，2018年）1）病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

2）体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

3）实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；如可疑宫外孕，查尿HCG.4）辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成.2.证候诊断参照全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中医外科学》第十一版（中国中医药出版社，陈红风主编，2021年）。

肠痈（急性阑尾炎）临床常见证候及诊断：(1）瘀滞证证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心、纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泄热。

急性阑尾炎首次病程记录

病历附页姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9365云南省统一住院病历第页病历附页 1 首次病程记录2014-02-28 12:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、病例特点患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

既往否认药物过敏史，否认输血史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。

二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。

结肠充气试验阳性。

急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录

入院记录过敏史：无第次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。

现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。

在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。

急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。

3 月来体重无明显下降。

既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。

否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。

未发现对食物及药物过敏史。

个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。

否认冶游史。

婚育史：无月经史。

25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。

家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。

体格检查体温：℃脉搏：64次/ 分呼吸：20 次/ 分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。

发育正常, 营养良好。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。

口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肠痈急性阑尾炎【执医病例分析】「方剂学人」

肠痈急性阑尾炎【执医病例分析】「方剂学人」转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等...中医疾病诊断：肠痈中医证型诊断：内治1、瘀滞—行气活血，通腑泻热—大黄牡丹汤合红藤煎剂加减红藤煎（红藤-银花-紫花地丁-连翘-乳香-没药-丹皮-元胡-甘草-大黄）2、湿热—通腑泻热，利湿解毒—大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英加减红藤煎（红藤-银花-紫花地丁-连翘-乳香-没药-丹皮-元胡-甘草-大黄）3、热毒—通腑排毒，养阴清热—大黄牡丹汤合透脓散加减透脓散（黄耆-山甲-川芎-当归-皂角针）西医诊断：急性阑尾炎西医诊断依据：病因：*阑尾腔梗阻学说*细菌感染学说*神经反射学说病理：*急性单纯性阑尾炎*化脓性阑尾炎*坏疽或穿孔性阑尾炎*阑尾周围脓肿临床表现：1、症状转移性右下腹疼痛*70-80%*多始于上腹部或脐周围*阵发性疼痛并逐渐加重，数小时甚至1-2天后疼痛转移至右下腹部*单纯性：多呈隐痛/钝痛，程度较轻*梗阻化脓性：一般为阵发性剧痛/胀痛*坏疽性：开始多为持续性跳痛，程度较重，而当阑尾炎坏疽后即变为持续性胀痛胃肠道症状*初期常伴有恶心、呕吐、呕吐物多为食物，并多数伴有便秘、食欲减退*盆腔性：刺激直肠可有腹泻和里急后重感*弥漫性：可出现麻痹性腹胀全身症状*早期一般不明显*体温正常/轻度升高，*可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状*体温升高至38~39，注意到有化脓、坏疽穿孔可能性*少数坏疽性或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40+2、体征压痛右下腹局限性显著压痛麦氏点炎症加剧，范围扩大反跳痛逐渐缓慢压迫至深部，迅速抬手放松，感到该区腹内剧痛：为阳（化脓性阑尾炎时即可出现，为炎症搏击壁层腹膜的表现）腹肌紧张腹膜壁层受刺激—防御性腹肌紧张急性单纯性：多无轻型化脓性：轻度紧张坏疽穿孔性：显著紧张右下腹包块当出现阑尾周围脓肿时，右下腹可触及痛性包块，边界不清且固定其他结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊经穴触诊实验室1、血常规多数WBC ↑，中性粒细胞（N）↑，WBC常在（10~15）*10^9/L阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时：WBC:可达20*10^9/L2、尿常规阑尾炎刺激输尿管、膀胱、部分患者尿中可出现少量红细胞/白细胞，应注意与泌尿系疾病鉴别3、其他钡灌肠、超声显像、CT检查、放射性核素扫描等..诊断：诊断转移性右下腹疼痛病史，右下腹局限性压痛结合详细病史、体格检查、化验、特殊检查，综合判断，提高诊特殊类型急性阑尾炎1、小儿：*发病率低于成人*多于上呼吸道感染、肠炎同时发生，病情较严重且进展较快*压痛范围一般较广而不局限*腹肌紧张不明显*易出现穿孔及其他严重并发症*高热、恶心呕吐出现早而频繁，常引起脱水、酸中毒等2、老年人*症状体征通常不典型*转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著*有时炎症较重，但WBC、中性粒细胞比例仍在正常范围哦*坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高，易误诊3、妊娠期*随妊娠月数增加，阑尾压痛点不固定，压痛、腹肌紧张均不明显*穿孔后由于胀大子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可导致早产/流产4、异位*症状体征多不典型*有盲肠后、盆腔内、腹膜外、左下腹、肝下等不同位置（2）鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性胃肠炎3、急性肠系膜淋巴结炎4、右肺下叶大叶性肺炎/右侧胸膜炎5、急性胆囊炎、胆石症6、右侧输尿管结石7、急性附件炎8、卵巢滤泡破裂9、黄体破裂西医治疗：*诊断明确的急性阑尾炎，尤其老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎，一般主张及早手术治疗（阑尾切除术）*近年对急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎开展了（经腹腔镜阑尾切除术）*腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性/坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流*阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流*较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗，可进行脓肿穿刺抽脓，/在合适位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能吸收冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的消散吸收。

肠痈中医护理常规

肠痈中医护理常规【疾病名称】中医病名：肠痈西医病名：急性阑尾炎、阑尾周围脓肿定义：肠痈是以热毒内聚，淤结肠中，而生痈成脓。

多与饮食不节，饱食后急剧奔走或跌仆损伤、寒温不适、情志所伤等因素有关。

【临床表现】1.湿热内蕴证初起上腹痛，或脐周疼痛，一般4-6小时后转移至右下腹，呈持续性疼痛，痛处固定，压痛、反跳痛明显，伴食欲不振，恶心或呕吐，大便次数增多。

多有低热，或中等度发热，甚至高热。

舌红苔黄腻，脉弦。

2.湿热未尽证阑尾炎术后，已矢气排便，腹痛已消失，但食欲不振，或有轻微恶心及口干，精神欠佳，手术切口轻微疼痛。

舌质淡红，苔微黄腻，脉濡或滑。

3.气滞血瘀证阑尾炎术后，已矢气排便，腹痛已消失，术后4-5天又出现轻微疼痛、腹胀等症状，严重者出现肛门停止排气排便。

舌质淡红，苔微黄，脉弦。

【临证护理】1.术前（1）腹痛：疼痛部位、性质、程度，是否有压痛、反跳痛，是否拒按。

①腹痛多起于上腹部或脐周，数小时候转移并固定在右下腹。

少数患者发病即右下腹痛。

②疼痛多为持续性钝痛或胀痛。

（2）胃肠道反应：观察纳呆、恶心、呕吐、便秘、腹泻情况。

（3）全身症状：一般较轻，主要有头痛、身软乏力、发热等。

2.术后（1）切口疼痛的性质、程度。

（2）体温变化情况。

（3）有血浆引流管，观察引流液的色、质、量的变化。

（4）肛门排气、排便情况变化。

（一）辨证施护1.湿热内蕴证施护原则：清热解毒，化瘀除湿。

（1）中医特色护理：耳穴压丸，主穴：神门、交感等，配穴：胃、大肠、小肠等。

以清热解毒，通利肠腑。

（2）穴位贴敷或穴位按摩合谷、曲池穴以退热或高热者予以温水或酒精擦浴。

2.湿热未尽证施护原则：清热健脾除湿（1）中医特色护理：耳穴压丸，主穴：大肠等，配穴：脾、胃、大肠、小肠等。

以清热除湿健脾胃。

（2）腹泻者予以穴位贴敷或穴位按压内关、足三里、上巨虚等穴。

（3）腹泻者，保持会阴部清洁、舒适，可用1:20五味黄连液行会阴护理，避免皮炎发生。

3.气滞血瘀证施护原则：治以行气活血，通腑。

大肠痈(急性阑尾炎)中医诊疗方案

大肠痈（急性阑尾炎）中医诊疗方案2013年1月一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准》、《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994）。

（1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。

（2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。

（3）右下腹固定压痛，重者可有反跳痛，腹肌紧张，腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁右上方有触痛。

（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

2、西医诊断：参照《外科学》第七版、卫生部急性阑尾炎诊断标准（2011年7月1日）。

临床诊断主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。

转移性右下腹痛、右下腹固定压痛或伴反跳痛肌紧张、炎性反应表现(白细胞升高、体温升高等)是诊断典型急性阑尾炎的主要依据。

（1）症状①腹痛：典型表现为转移性右下腹疼痛（腹痛始发于上腹,后转移至右下腹），也可直接表现为右下腹痛。

②胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

③全身症状：乏力、发热、心率增快等。

（2）体征①右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。

表现为右下腹固定压痛,压痛点通常位于麦氏点,可随阑尾位置的变异而改变。

发病早期,腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现压痛。

如感染扩散,则压痛范围可扩大至全腹,但仍以右下腹压痛最明显。

②腹膜刺激征象：反跳痛,肌紧张,肠鸣音减弱或消失等。

③右下腹包块：如右下腹扪及压痛性包块,边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。

（3）实验室检查：血常规多表现为白细胞计数和中性粒细胞比例增高,可伴有核左移。

（4）影像学检查① B超：B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

此外,B超对急性阑尾炎的鉴别诊断有价值,尤其是女性患者。

②腹部X片：可见盲肠扩张和液气平面,偶尔可见钙化的粪石或异物影,可帮助诊断。

③计算机断层扫描(CT)和磁共振(MRI)检查：MRI、CT可获得与B 超相似的效果,有助于阑尾周围脓肿的诊断。

但一般不做常规检查。

急性阑尾炎（肠痈）的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

急性阑尾炎（肠痈）的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分【概述】急性阑尾炎是由于各种原因引起的阑尾的急性化脓性感染。

其主要临床表现为右下腹固定压痛。

本病可发生于任何年龄,尤以青壮年为多。

其发病原因主要是由于阑尾腔梗阻,或病毒细菌等侵入阑尾壁內淋巴组织或腹部受寒冷刺激后抵抗力降低,细菌易于侵人可引起炎症。

常见致病菌有大肠杆菌,链球菌,厌氧杄菌,此外,本病发病有时也与遗传,外伤有关。

本病属中医“肠痛”范畴。

多由宿食停滞,湿热蕴结或外邪侵入而使肠道传化失司,而造成湿阻气滞,血淤热壅日久则化腐成脓而成肠痈。

【诊断要点】(一)主要症状为转移性右下腹痛,其典型特征有1.疼痛始于上腹部或脐周围,不剧烈多为阵发性后逐渐转移至右下腹阑尾处。

2.若阑尾异位则可表现为右侧腹部及腰部的弥漫性疼痛,盆腔内阑尾炎则表现为里急后重和耻骨上部不适3.伴有恶心呕吐食欲减退腹泻或便秘等胃肠症状。

4.全身症状,初期可见头晕头痛,倦怠无力,继而会出现发热,汗出,口渴,小便短赤等。

少数会有寒战高热。

(二)体征1.右下腹阑尾炎有明显的压痛。

阑尾异位者,压痛点也随之不同,但总是固定于某处。

2.阑尾穿孔后可拍及一压痛性肿块。

3.急性阑尾炎时右下腹在10.11.12脊神经分布区出现皮肤感觉过敏,阑尾穿孔或坏死后,过敏消失。

4.20%~80%的病人在足三里有压痛。

(三)结肠充气试验:先以一手压在下腹降结肠区再用手反复按压其上端,患者右下腹痛为阳性。

(四)腰大肌试验:患者左侧卧位,右下肢后方过度伸展,右下腹疼痛为阳性。

(五)闭孔肌试验:仰卧位,右腿前屈90°并内旋引起右下腹痛者为阳性。

(六)直肠指检:直肠右前方有压痛为阳性。

(七)盲肠逆行充气法:用右手按压右下腹右手逆行挤压结肠,右下腹痉痛者为阳性。

(八)实验室检查,有不同程度的白细胞总数及嗜中性粒细胞计数增髙。

尿中可有少量蛋白白细胞,红细胞。

(九)腹部光检查,可能显示阑尾粪石,盲肠胀气,或有液平面,右侧腰大肌影消失。