急性缺血性 脑卒中的桥接治疗
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６-７８７６．２０１７．０３．００４通信作者：刘新峰，２１０００２南京军区南京总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｘｆｌｉｕ２＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ·共识·急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担［１］。
４．５ｈ内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔ-ＰＡ）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展［２-３］；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低［４］。
另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对ｒｔ-ＰＡ并不敏感，仅６％～３０％能够实现闭塞血管再通，获益程度有限［５］。
近年来，多项国外随机对照研究结果证实，在颅内大血管闭塞性病变中，早期施行以支架型取栓装置为代表的血管内介入治疗能够显著改善患者预后［６-１０］。
在国内，中华医学会神经病学分会等［１１］于２０１５年发表了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入治疗进行了系统要求。
但在我国由于各地区的医疗条件和水平存在较大差别，机械取栓设备和技术的推广也存在诸多限制，导致治疗效果的差别比较大。
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，文中进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的术前评估及准备急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程见图１。
脑病科常见病操作技巧经过流程
一、脑卒中诊治流程1.急性脑卒中院前急救诊治流程图2．急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性脑卒中绿色通道接诊流程急性缺血性卒中急救诊治流程图急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程5.急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图6.Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理1. 出血转化的处理出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中2.系统性出血立即停止使用rt-PA检测凝血功能（PT 、APPT 、纤维蛋白质）、全血计数及配血 适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环 抗纤溶治疗：氨甲环酸 如纤维蛋白原过低（<1g/L ），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII 因子）3.血管再闭塞的处理根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生联合应用GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞4.血管源性水肿的处理如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用Array5.过敏的处理颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70% 的 TIA 患者：血管介入颅外椎动脉狭窄伴有症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄的 TIA 患者：支架置入术锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄：支架置入术或外科手术 颅外颈动脉狭窄：对于近期发生 TIA 合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%-99%）者可行CEA 或 CAS 治疗7、短暂性脑缺血发作诊治流程图短暂性脑缺血发作(TIA)的诊治流程图8．急性脑出血诊治流程图急性脑出血诊治流程图9．自发性蛛网膜下腔出血诊治流程图^~10.去骨瓣减压手术外科操作流程图去骨瓣减压手术诊治流程图。
替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中的疗效及安全性研究
【摘要】目的探讨早期应用替罗非班桥接阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗超时间窗的醒后卒中患者的安全性及有效性。
方法选取潍坊医学院附属医院2018-01—2020-01收治的醒后卒中患者112例为研究对象，依据随机数表法分为对照组和观察组，对照组（n =56）接受氯吡格雷和拜阿司匹林治疗，观察组（n =56）接受替罗非班桥接双抗治疗，比较2组患者治疗前后神经功能评分（采用美国国立卫生研究院卒中量表评分）、评价预后功能的改良Rankin 量表（mRS ）评分及不良事件（出血及死亡）。
结果2组治疗后NIHSS 评分较治疗前下降，治疗组下降更明显，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组的预后良好比例（mRS ≤2.0）较对照组明显增多，差异有统计学意义（P <0.05）；观察组总有效率较对照组明显增高，差异有统计学意义（P <0.05）；在出血、死亡等不良反应方面，2组相比差异无统计学意义（P >0.05）。
结论替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中是一种安全有效的治疗策略。
【关键词】醒后卒中；替罗非班；阿司匹林；氯吡格雷；安全性【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1673-5110（2021）09-0760-05张学敏韩国胜△孙兴盛王华王彬王炎强潍坊医学院附属医院神经病学教研室，山东潍坊261000Efficacy and safety evaluation of tirofiban bridging dual antiplatelet in the treatment of wake-up strokeZHANG Xuemin,HAN Guosheng,SUN Xingsheng,WANG Hua,WANG Bin,WANG YanqiangTeaching and Research Office of Neurology,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang 261000,China【Abstract 】ObjectiveTo explore the safety and efficacy of early tirofiban bridging aspirin and clopidogrel in patients withwake-up stroke after prolonged time window.MethodsA total of 112patients with wake-up stroke in our hospital （from January2018to January 2020）were selected as study subjects.All patients were divided into the control group and the observation group ac ⁃cording to the random number table method,the control group （n =56）was treated with clopidogrel and aspirin,and the observationgroup （n =56）was treated with tirofiban bridging aspirin and clopidogrel,NIHSS score,mRS score and prognosis （bleeding and death ）were compared before and after treatment.ResultsThe NIHSS scores of the two groups decreased after treatment,especiallyin the observation group,there was significant difference （P <0.05）.The rate of good prognosis （mRS ≤2.0）in the observation group was significantly higher than that in the Control Group （P <0.05）.The total effective rate in the observation group was significantlyhigher than that in the control group （P <0.05）.There was no significant difference in side effects such as bleeding and death be ⁃tween the two groups （P >0.05）.Conclusion Tirofiban bridging aspirin and clopidogrel in the treatment of wake-up stroke is safetyand efficacy.【Key words 】Wake-up stroke;Tirofiban;Aspirin;Clopidogrel;SafetyDOI ：10.12083/SYSJ.2021.15.015替罗非班桥接双抗治疗醒后卒中的疗效及安全性研究基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（编号：2017WS405）作者简介：张学敏，Email ：△通信作者：韩国胜，Email ：·论著临床诊治·醒后卒中（wake up stroke ，WUS ）是入睡时无主观症状，醒后出现神经功能缺损症状的急性脑梗死，其最要的特点为睡眠中发病，具体发病时间不明确，是缺血性脑卒中所有类型中不可忽视的一个重要亚型，9.7%~29.6%的缺血性脑血管病在睡眠中起病［1-3］。
急性脑梗死的桥接治疗
15
血管内治疗的禁忌症
（二）禁忌症 1、有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 2、6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分（mRS）>3分]或颅
脑、脊柱手术史。 3、卒中时伴发癫痫。 4、血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 5、患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 6、可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。 7、生存期预期< 90天。 8、已知颅内出血（ICH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、动静脉畸形
急性脑梗死的桥接治疗
神经内科 陶中海
精选文本
1
脑血管病：全球第二位死因（1990）
病因 0
缺血性心脏病 脑血管病
下呼吸道感染 腹泻性疾病
新生儿期疾病 慢性阻塞性肺部疾病
结核 麻疹 交通事故 气管、支气管和肺部肿瘤 疟疾 先天性疾病
1990年世界卫生组织报告
总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比
5
南也给予了明确治疗推荐。 对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死
史），新指南也采用了更为积极的态度。同时须权衡潜在增加的风险 和预期获益（Ⅱb/C）。 对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间控制的概念， 把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出， 对于适合静脉rtPA溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗 应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（Ⅰ/A）。
尽可能早的进行静脉溶栓，在静脉溶栓不 同的情况下以最快的速度去明确是不是大 动脉的病变。
精选文本
11
急性脑梗死的血管内治疗
急性脑梗死早期血管内治疗包括急性期动脉溶栓，多模式动脉内机械 血管再通及其他血管内辅助治疗方式。
脑卒中的诊疗规范标准
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(完整版)
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（完整版）01 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计，中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人。
目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（re-combinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5％，适合溶栓治疗者仅12.6％，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4％；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min，较发达国家显著延长。
因此，我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（到院）、Data（检查资料）、Decision （临床决策）、Drug（药物治疗）、Disposition（安置）。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
02 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT）、提高再灌注率。
桥接治疗
识不清入院。行头部MRA显示椎基底动脉完全闭
塞，行全脑血管造影示：右椎先天异常纤细，
左椎动脉小脑后下动脉以上无显影，行机械开
通、支架拉栓、球囊扩张后，患者血流恢复，
目前患者病情稳定，神志清楚，肢体肌力恢复
，复视消失。
thanks
绿色通道意义重大：
• 急性脑梗死发病后1年病死率10％，残疾率30％。 • 在4.5h时间窗内，发病到治疗的时间每减少15分 钟，在院死亡率、症状性出血风险降低4%，步行 离院率增加3%。 • 溶栓治疗每延迟20-30min，降低疗效达10%。 • 脑梗塞情况下，每分钟死亡190万个脑细胞。 • 绿色通道尽可能减少患者入院到开通血管的时间 ，从而挽救更多的脑细胞，降低死亡率、致残率 。
时间就是大脑：
院前脑卒中的识别
①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
院前脑卒中的识别：120
• 1张嘴 • 2只手 口角是否歪斜 一侧肢体是否无力
急性缺血性脑卒中桥接治疗
急性缺血性卒中≈脑梗塞
• 脑动脉血管堵塞引起脑细胞缺血、缺氧、死亡 的过程。 • 可分为大血管堵塞和小血管堵塞。 • 尽早开通血管为治疗脑梗塞首选理念。 • 目前国际上推荐的首选治疗为静脉溶栓。 • 大血管堵塞静脉溶栓开通率低，颈内动脉闭塞 的再通率小于10％，大脑中动脉M1段的再通率 也不超过30％。 • 需要血管内治疗，机械开通血管来提高再通率。
桥接治疗定义：
• 急性脑梗塞患者从静脉途径应用药物溶栓同时 或继之从动脉途径行药物溶栓、经导管吸栓、
2021年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南欧阳光明（2021.03.07）一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证适应证1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于100×109/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。
机械取栓、碎栓推荐意见：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I 级推荐，A级证据)。
2023急性缺血性脑卒中特殊患者人群的静脉溶栓治疗
2023急性缺血性脑卒中特殊患者人群的静脉溶栓治疗组织性纤溶酶原激活剂（tPA）静脉溶栓（IVT）是急性缺血性脑卒中（AIS）患者最有效的治疗方法之一。
然而，在AIS治疗中JVT也面临诸多的问题，除了药物本身所致的、可能发生的过敏反应，全身出血，症状性颅内出血（S1CH）,出血性转换（HT）和其他不良反应之外，还存在治疗时间窗窄、各种因素引起的治疗延迟和使用率偏低，以及指南推荐的适应证和绝对/相对禁忌证”艮制了许多特殊AIS患者群体从IVT治疗中获益。
本研究旨在综述近年来tPA-IVT在急性缺血性脑卒中特殊患者人群的研究进展以及影响溶栓治疗的各种因素。
特殊患者的静脉溶栓1 .既往有脑卒中史和血糖水平高荟萃分析表明，IVT可改善有脑出血既往史的AIS患者的预后，而不会增加S1CH或全因病死率，这可能有助于AIS患者IVT管理的决策过程。
EhrIiCh等的研究表明对于缺血性脑卒中既往史合并糖尿病的A1S患者，3-4.5h内tPA-IVT治疗并不增加S1CH或死亡风险。
一般而言，对于本次脑卒中前各种原因（包括既往脑卒中史）导致残疾较重的AIS患者，通常不进行tPA-IVT治疗。
为验证IVT与既往残疾患者良好临床结局的相关性,一项基于连续脑卒中登记的观察性研究（覆盖1080万居民）提示，仅以脑卒中前有残疾为由而不进行IVT,可能是不合理的。
关于溶栓后早期神经功能恶化（END）的危险因素以及END与3个月不良功能结局之间的关系，有研究发现初始血糖水平可能是END的独立危险因素，END可能预测3个月预后不良。
2 .血压水平高在AIS患者中收缩压超过180mmHg是IVT治疗的禁忌证，但尚不确定控制收缩压是否能达到理想的效果。
ENCHANTED研究协作组的一项多中心试验比较了阿替普酶治疗的AIS患者接受强化降压与指南推荐降压，结果表明强化降压虽然安全，且由此带来的ICH发生率减少（vs指南推荐降压），但这一结果并未促使临床转归的改善。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。
目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。
对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。
静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。
基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。
2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。
近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会的指南推荐意见分类和证据等级级别（表1）。
急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h 以内、ASPECTS 评分V6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h 、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。
《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》解读
五 机械取栓已成为大血管闭塞的首选治疗方案，但静脉溶 栓的价值也未被否定
5项大型随机对照试验结果的发表标志着缺血性卒中机械取栓时代的到 来。前循环大血管闭塞患者通过溶栓桥接进行机械取栓可以极大地提高血 管再通率，改善患者结局。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞 的AIS患者取栓时间窗拓宽到16～24 h。
30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚 不明确。2019年的SHINE试验显示，与标准降糖治疗（＜10.0 mmol/L） 相比，强化降糖治疗（4.4～7.2 mmol/L）不仅未能改善AIS患者的功能结 局，甚至增加了严重低血糖的风险。相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤 为严重，可导致脑损伤。因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不 推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。
二 血压及血糖管理应谨慎
OPTIMAL-BP试验和BEST-Ⅱ试验同样显示，血管内治疗后积极降压会 减少患者的获益。因此，《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全 再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理 的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。
七 抗凝治疗启动时间或可提前
抗凝治疗在缺血性卒中二级预防方面一直发挥独特的作用，尤其是在心 房颤动等疾病导致的栓塞性卒中患者中。然而，在抗凝治疗时，必须仔细 权衡其带来的获益与潜在的出血风险。卒中严重程度越高，梗死体积越大， 抗凝治疗启动时间往往相对延迟。不过，近期的TIMING和ELAN试验表明， 抗凝治疗的启动时间可以比既往指南推荐的时间点提前，相比于延迟启动 抗凝治疗，早期启用抗凝治疗的不良事件发生率较低，整体较为安全，但 仍需谨慎考虑神经功能缺损的严重程度及出血风险。《指南2023》建议， 对于伴心房颤动的AIS患者，早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全 的，可在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后14 d内启动新 型抗凝剂进行抗凝治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整版）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整版）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡／残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡／残疾率33.4％～44.6％。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）推荐强度（分四级，I 级最强，Ⅳ级最弱）Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级：基于B级证据和专家共识Ⅲ级：基于C级证据和专家共识Ⅳ级：基于D级证据和专家共识治疗措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低）A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低）A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
rt-PA治疗急性轻型缺血性脑卒中的疗效分析
㊃论著㊃基金项目:上海市嘉定区科委项目基层卒中中心网络流程信息化建设对缺血性卒中救治时间窗及短期预后的影响(J D KW -2018-W 13);上海市嘉定区卫计委项目嘉定区医学重点专科建设项目[神经内科(脑卒中)方向](J D Y X Z D Z K -5)通信作者:徐建华,E m a i l :x jh 7001@126.c o m r t -P A 治疗急性轻型缺血性脑卒中的疗效分析姚美芬,徐建华(上海健康医学院附属嘉定区中心医院神经内科,上海201800) 摘 要:目的 探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(r t -P A )治疗N I H S S ɤ5分的轻型急性缺血性脑卒中的疗效及安全性㊂方法 回顾性分析2018年1月-2019年4月在上海市嘉定区中心医院神经内科病房住院的发病ɤ4.5h 的急性缺血性脑卒中患者115例,其中基线N I H S S ɤ5分58例,N I H S S >5分57例㊂比较两组基线资料,并比较两组治疗后24h ㊁7d ㊁90dN I H S S 评分下降率及下降分值判断疗效,7d ㊁90d 改良R a n k i n 's 量表(m R S )评分判断预后,同时比两组间死亡比例及出血并发症发生率判断安全性㊂结果 轻型卒中组在静脉溶栓后24h ㊁7d 及90dN I H S S 评分较基线N I H S S 评分下降的比例均要高于非轻型卒中组,但仅在90dN I H S S 下降率上两者差异有统计学意义(P <0.05);轻型卒中组7d 和90dm R S 评分均要低于非轻型卒中组(P <0.01),轻型卒中组90dm R S 预后良好(m R S 评分0~2分)的比例要显著高于非轻型卒中组(P =0.000);轻型卒中组的出血转化率和死亡比例均要明显低于非轻型卒中组(P <0.01)㊂结论 对N I H S S ɤ5分轻型脑卒中患者进行r t -P A 静脉溶栓安全有效㊂关键词:脑血管意外;栓塞和血栓形成;组织型纤溶酶原激活物中图分类号:R 743.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)08-0702-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.08.006T h e r a p e u t i c e f f e c t o f i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i sw i t h r t -P Ao na c u t em i l d i s c h e m i c s t r o k e Y a o M e i f e n ,X u J i a n h u aD e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,J i a d i n g D i s t r i c tC e n t r a lH o s p i t a lA f f i l i a t e dS h a n g h a iU n i v e r s i t yo f M e d i c i n e&H e a l t hS c i e n c e s ,S h a n gh a i 201800,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X uJ i a n h u a ,E m a i l :x jh 7001@126.c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f i c a c y a n d s a f e t y o f r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r (r t -P A )i n t h et r e a t m e n to f m i l da c u t ei s c h e m i cs t r o k e w i t h N I H S Sɤ5p o i n t s .M e t h o d s A r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s w a s p e r f o r m e do n115p a t i e n t sw i t ha c u t e i s c h e m i c s t r o k e ɤ4.5hw h ow e r e a d m i t t e dt o t h eD e p a r t m e n t o fN e u r o l o g y in S h a n g h a i J i a d i n g D i s t r i c tC e n t r a lH o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2018t o A p r i l2019.A m o n g t h e m ,58c a s e sh a db a s e l i n e N I H S S ɤ5p o i n t s a n d 57c a s e s h a dN I H S S >5p o i n t s .T h e b a s e l i n e d a t a o f t w o g r o u p sw e r e c o m pa r e d ,a n d t h e r a t e o f d e c l i n eo fN I H S Ss c o r e a n d t h e d e c r e a s e o f s c o r ew e r e c o m p a r e d a f t e r t r e a t m e n t f o r 24h ,7d a n d 90d i n t w o g r o u p s .T h e s c o r e o f t h em o d i f i e dR a n k i n 's s c a l e (m R S )o n d a y 7a n d d a y 90w a s c o m p a r e d t o d e t e r m i n e t h e p r o gn o s i s ,a n d t h e s a f e t y w a s j u d g e db y t h ed e a t hr a t ea n dt h e i n c i d e n c eo fb l e e d i n g c o m p l i c a t i o n sb e t w e e nt w o g r o u ps .R e s u l t s T h e r e d u c t i o n r a t e o fN I H S Ss c o r e so fm i l ds t r o k e g r o u p w e r es i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a nt h a to fn o n -m i l ds t r o k e g r o u p a t 24h ,7da n d90da f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s ,b u t t h ed i f f e r e n c ew a so n l y s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t a t t h er a t eo f 90dN I H S S (P <0.05).T h em R Ss c o r e s o f t h em i l d s t r o k e g r o u p a t 7da n d90dw e r e l o w e r t h a n t h o s e o f n o n -m i l d s t r o k e g r o u p (P <0.01).T h e p r o p o r t i o no fm R Sw i t h g o o d p r o g n o s i so n90d i n m i l ds t r o k e g r o u p (m R Ss c o r e 0-2)w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i nn o n -m i l d s t r o k e g r o u p (P =0.000).T h e i n c i d e n c e o f i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e a n d d e a t hr a t e s o fm i l d s t r o k e g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e o f n o n -m i l d s t r o k e g r o u p (P <0.01).C o n c l u s i o n I n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i sw i t h r t -P A w a s s a f e a n d e f f e c t i v e i n p a t i e n t sw i t hm i l d a c u t e i s c h e m i c s t r o k e (N I H S S ɤ5p o i n t s ).K E Y W O R D S :c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t ;e m b o l i s ma n d t h r o m b o s i s ;t i s s u e p l a s m i n o ge na c t i v a t o r 轻型脑卒中是临床常见的缺血性脑卒中类型,是指神经功能缺损程度轻,临床症状和体征轻微的急性缺血性脑卒中㊂各国指南及多种循证医学证据均认为急性缺血性脑卒中最有效的治疗措施为重组组织型纤溶酶原激活剂(r e c o m b i n a n t t i s s u ep l a s m i n o g e na c t i v a t o r ,r t -P A )静脉溶栓治疗,然而对于轻型脑卒中的静脉溶栓治疗尚无共识,对于r t -P A 用于轻型脑卒中的疗效和安全性均存在较大的争议㊂本研究回顾性分析2018年1月-2019年4月期间在上海市嘉定区中心医院接受r t -P A 静脉溶栓治疗的轻型卒中患者的疗效㊁并发症以及短期预后㊂美国国立卫生研究院卒中量表(N a t i o n a l I n s t i t u t eo fH e a l t hS t r o k eS c a l e ,N I H S S )评分是目前临床最常用于疾病严重程度的判断方法㊂因此,本研究采㊃207㊃‘临床荟萃“ 2020年8月20日第35卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 20,2020,V o l 35,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.用的N I H S S评分判断轻型卒中,标准为N I H S Sɤ5为轻型卒中,N I H S S>5为非轻型卒中[1-2]㊂1资料与方法1.1纳入标准急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准和静脉溶栓适应证符合‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[3],排除标准:除‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018指南“中推荐的禁忌证外,尚排除静脉溶栓后续桥接取栓㊁动脉溶栓等血管内治疗的患者㊂轻型卒中定义为N I H S S评分ɤ5,且N I H S S每一项评分是0或1分,意识项必须为0分[1],N I H S S>5为非轻型卒中㊂1.2病例选择2018年1月至2019年4月上海市嘉定区中心医院神经内科病房住院患者,临床诊断为急性缺血性脑卒中的静脉溶栓患者115例,其中轻型脑卒中组58例,非轻型脑卒中组57例㊂所有患者接受详细病史问诊,完善血常规㊁肝肾功能㊁电解质㊁血脂㊁血糖㊁血同型半胱氨酸㊁梅毒㊁艾滋病㊁免疫等检验,入院后逐渐完善头颅核磁共振,头颈动脉C T血管造影(C T A)㊁心脏超声,颈动脉椎动脉超声㊁动态心电图等检查协助了解病因分型㊂记录所有患者的发病时间㊁就诊时间㊁影像学检查(头颅C T)时间及静脉溶栓开始㊁结束及患者到医院至用药时间(d o o rt o n e e d l et i m e,D N T),详细记录溶栓前N I H S S评分,溶栓后24小时㊁溶栓后7天㊁90天N I H S S评分,分别记录各时间点N I H S S评分下降率以及与基线N I H S S相比的降低分值㊂同时记录溶栓后7天㊁90天改良R a n k i n量表(m o d i f i e d R a n k i nS c a l e,m R S)评分了解疗效㊂溶栓后24h或者患者出现病情变化(N I H S S评分增加ȡ4分)时复查头颅C T㊂出血转化的定义为24h复查的C T,将急性梗死灶合并病变血管供血区域内边界不清的点状或混杂的高低密度影[4],症状性颅内出血(s y m p t o m a t i c i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e,S I C H)则指C T证实的颅内出血并伴有相关的神经功能恶化(N I H S S评分增加4分以上)[5]㊂预后判断根据m R S评分,其中m R S0~2分定义为良好结局,m R S 3~5分定义为不良结局㊂1.3治疗方法所有静脉溶栓的患者由神经内科专科医生评估判断并家属签署知情同意书后给予r t-P A(B o e h r i n g e r I n g e l h e i m公司)静脉溶栓治疗,按照0.9m g/k g计算患者需要的药物剂量,最大剂量不超过90m g,用自带的灭菌注射用水稀释,其中10%r t-P A在1分钟内静脉射注,其余的90%静脉滴注,持续1小时㊂溶栓前后血压控制在180/100 mmH g(1mmH g=0.133k P a)以下㊂所有静脉溶栓患者于溶栓后24小时复查头颅C T,无出血的患者根据指南予以抗血小板或抗凝治疗,联合阿托伐他汀调脂㊁丁苯酞改善脑侧枝循环等对症支持治疗㊂1.4统计学方法采用S P S S23软件,计数资料采用卡方检验或F i s h e r精确概率法,符合正态分布的计量资料采用均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,t检验来检测两者间差异,P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1一般资料两组在男女比例,D N T时间差异无统计学意义,轻型卒中组与非轻型卒中组相比平均起病年龄偏小,基线N I H S S评分低㊂既往史方面,两组在糖尿病和既往脑梗死史方面差异无统计学意义,轻型卒中组中高血压和心房颤动/扑动的比例要明显低于非轻型卒中组㊂在T O A S T分型上,轻型卒中组小动脉闭塞型的比例要明显高于非轻型卒中组,而心源性栓塞型的比例则要明显低于非轻型卒中组,其他分型上两组差异无统计学意义,见表1㊂表1两组一般情况比较项目轻型脑卒中组非轻型脑卒中组t/χ2值P值男/女(例)36/2225/323.8270.05起病年龄(岁)65.72ʃ10.48(43~87)74.05ʃ12.74(42~93)3.8320.000既往史(例)高血压27/5844/5711.4260.001糖尿病10/5813/570.5570.456心房颤动/扑动10/5823/577.5030.006既往脑梗死史3/581/570.618*基线N I H S S评分(分)2.71ʃ1.09(1~5)11.65ʃ5.98(6~33)11.1990.000 D N T时间(m i n)38.66ʃ13.26(15~82)36.47ʃ14.69(10~88)0.8390.403 T O A S T分型(例)大动脉粥样硬化型12/5813/570.0760.783小动脉闭塞型38/5822/578.3500.004心源性栓塞型4/5818/570.001*其他原因1/580/571.000*原因不明3/584/570.717*注:*F i s h e r精确概率法㊃307㊃‘临床荟萃“2020年8月20日第35卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2020,V o l35,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2疗效和安全性比较轻型卒中组在静脉溶栓后24h㊁7d及90dN I H S S评分较基线N I H S S评分下降的比例均要高于非轻型卒中组,但仅在90d N I H S S下降率上两者差异有统计学意义㊂具体到N I H S S评分降低分值上比较,两组在24h评估时差异无统计学意义,轻型卒中组在7d和90d的N I H S S 评分降值上均要显著低于非轻型卒中组㊂在7d和90dm R S评分上,轻型卒中组均要显著低于非轻型卒中组,且在90dm R S随访中发现轻型卒中组预后良好(m R S评分0~2分)的比例要显著高于非轻型卒中组㊂轻型卒中组的出血转化率和死亡比例均要明显低于非轻型卒中组(P<0.001),症状性颅内出血的比例差异无统计学意义,见表2~3㊂表2两组疗效比较项目轻型脑卒中组非轻型脑卒中组t/χ2值P值24h N I H S S下降率(例)42/5833/572.6720.102 7d N I H S S下降率(例)46/5842/570.5060.477 90d N I H S S下降率(例)52/5843/574.0440.044 24hN I H S S评分降值(分)1.26ʃ1.650.77ʃ6.160.5850.560 7dN I H S S评分降值(分)1.65ʃ1.873.82ʃ4.673.2810.001 90dN I H S S评分降值(分)2.07ʃ1.404.83ʃ4.984.0610.000 7dm R S评分(分)1.04ʃ1.08(0~4)4.75ʃ0.50(0~5)23.5700.000 90dm R S评分(分)0.61ʃ0.80(0~3)2.47ʃ1.83(0~5)7.0830.000 0~2分(例)55/5825/5735.2730.000 3~5分(例)2/5824/570.000*注:*F i s h e r精确概率法表3两组安全性比较(例)项目轻型脑卒中组非轻型脑卒中组P值出血转化1/5811/580.002*症状性颅内出血0/581/570.496*死亡1/589/570.008*注:*F i s h e r精确概率法3讨论轻型脑卒中的概念是由E p s t e i n和B o a s在1955年第一次提出[6],迄今为止,轻型脑卒中尚未有统一标准㊂1995年美国国立神经病和脑卒中研究所的研究(N a t i o n a l I n s t i t u t eo fN e u r o l o g i c a lD i s o r d e r s a n d S t r o k e,N I N D S)将轻型脑卒中定义为基线N I H S S 评分ɤ5分[7]㊂2013年的氯吡格雷用于急性高危非致残性脑血管事件(c l o p i d o g r e l i nh i g h-r i s k p a t i e n t s w i t h a c u t e n o n-d i s a b l i n g c e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s, C HA N C E)试验则将N I H S S评分ɤ3分作为轻型脑卒中的诊断标准[8],2016年我国‘高危非致残性缺血性脑血管事件(H R-N I C E)诊疗指南“根据以往临床研究结果将轻型脑卒中定义为N I H S S评分ɤ3分或N I H S S评分ɤ5分或改良R a n k i n量评分ɤ3分中的任意一种[2]㊂但是临床工作中发现部分发病表现为轻型卒中的患者合并颅内外动脉的重度狭窄或闭塞,而这部分患者在早期容易出现病情快速进展,往往造成严重的神经功能缺损,故单纯以基线N I H S S评分来判断是否是轻型卒中存在一定的局限性㊂T o r t e s-M o z q u e d a等则提出了波士顿急性脑梗死影像分型(B A S I S),该分型基于脑梗死急性期影像学表现:如果在C T A和M R A上有责任颅内外大血管闭塞表现(病变血管与梗死灶相关),则为重型卒中;若无责任大血管闭塞,但非增强C T或M R I上有显著梗死灶,也归为重型卒中;其余则为轻型卒中[9]㊂B A S I S分型能很好的评判预后,但在急诊室就诊时完善C T A或M R I检查会延误静脉溶栓时间,不利于尽可能早地挽救缺血半暗带,本研究中两组的D N T时间分别为(38.66ʃ13.26)m i n和(36.47ʃ14.69)m i n,显著低于‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018指南“推荐的60m i n,未能在急诊室完善相关血管检查,因此本研究中轻型卒中与非轻型卒中的概念我们仍沿用基于N I H S S评分的评判标准㊂静脉溶栓是目前治疗缺血性脑卒中最为有效的手段,但关于轻型卒中的静脉溶栓治疗仍存在较大的争议,普遍认为大部分轻型卒中即使不应用静脉溶栓治疗预后仍较好,另外对轻型卒中静脉溶栓后出血转化的顾虑是两个主要原因㊂N I N D S研究㊁欧洲急性脑卒中协作组研究Ⅲ(E u r o p e a n C o l l a b o r a t i o no f A c u t eS t r o k eS t u d yⅢ,E C A S SⅢ),阿替普酶溶栓作为缺血性脑卒中的急性非介入治疗(a l t e p l a s e t h r o m b o l y s i s f o r a c u t en o n i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y i n i s c h e m i c s t r o k e,A T L A N T I S)都将轻型脑卒中列为禁忌证㊂N I N D S研究的一篇回顾性分析58例轻型㊃407㊃‘临床荟萃“2020年8月20日第35卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t20,2020,V o l35,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.卒中(N I H S S评分ɤ5分),42例予以了静脉溶栓治疗,16例应用安慰剂治疗,两组差异无统计学意义[10];此外国际脑卒中试验(I n t e r n a t i o n a lS t r o k e T r i a l,I S T)的一项回顾性亚组分析了106例轻型卒中患者,55例给予了静脉溶栓治疗和51例未静脉溶栓治疗,两组6个月结局良好比例差异无统计学意义[11]㊂一项随机多中心前瞻性研究,阿替普酶治疗轻型脑卒中患者的疗效研究(P R I S M S)比较了发病3h内的轻型脑卒中(N I H S S评分ɤ5分)患者应用阿替普酶及后续阿司匹林治疗与单纯应用阿司匹林的疗效及安全性,结果90天良好结局率差异无统计学意义,但静脉溶栓组有更高的颅内出血率[12]㊂2018年Y o u等分析了7个项目3818例轻型脑卒中r t-P A静脉溶栓患者,显示静脉溶栓的确可以改善轻型脑卒中的远期预后,但同时症状性颅内出血的风险显著高于对照组[13],提示轻型卒中静脉溶栓治疗有效性的同时存在一定的出血转化风险㊂另外,一些研究则显示了静脉溶栓治疗轻型卒中可以获益㊂A h m e d等[14]研究发现对于N I H S S评分ɤ5分的患者,3h内和3~4.5h静脉溶栓均可以使患者获益㊂G r e i s e n e g g e r等[15]收集890例轻型脑卒中(N I H S S 评分ɤ5分)患者的临床资料,其中静脉溶栓组445例,对照组445例,结果显示静脉溶栓组的90d临床预后要显著好于对照组㊂中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版对于时间窗内的急性轻型脑卒中可在充分评估㊁沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗[3],美国心脏协会/美国卒中协会(A H A/A S A)制定的2019年急性缺血性脑卒中早期管理指南亦认为对3h内有轻度致残风险患者的静脉溶栓是合理的,对于3~ 4.5h内的轻度致残风险的患者静脉溶栓是合理的同时应评估获益和风险㊂然而该指南不推荐3h内和3~4.5h内轻度非致残风险(N I H S S评分0~5分)的患者应用r t-P A静脉溶栓治疗[16],这对于临床医生来说轻型卒中致残性与非致残性的判断尤为重要㊂此研究中,两组男女患病率上差异无统计学意义,而轻型卒中组发病年龄低于非轻型卒中组,考虑与样本量较少有关㊂轻型卒中组患者合并心房颤动/扑动比例及其T O A S T病因分型上心源性栓塞型的比例均显著低于非轻型卒中组(P均<0.01),提示心房颤动/扑动患者往往引起心源性栓塞,引起较严重的神经功能缺损㊂轻型卒中组在静脉溶栓后24h㊁7dN I H S S评分较基线N I H S S评分下降的比例均要高于非轻型卒中组,并且轻型卒中组在90d N I H S S下降率上明显高于非轻型卒中组(P< 0.05),此外在7d和90dm R S评分上比较,轻型卒中组均要低于非轻型卒中组,轻型卒中组预后良好(90dm R S评分0~2分)的比例要显著高于非轻型卒中组,不仅提示了r t-P A静脉溶栓治疗轻型卒中的有效性,同时说明其有助于改善轻型卒中的短期预后㊂本研究中轻型卒中组在7d和90d的N I H S S评分降值上均要显著低于非轻型卒中组,考虑与轻型卒中组基线N I H S S评分较低有关㊂在安全性方面,轻型卒中组出血转化的比例显著低于非轻型卒中组(1/ 58ʒ11/58,P=0.002),非轻型卒中组出血转化率高可能还与部分大面积脑梗死本身存在一定的出血转化风险有关㊂此研究中轻型卒中组死亡1例,该患者溶栓后24小时症状完全恢复正常,在溶栓后72小时突发猝死,考虑死亡原因为心源性猝死可能,而非轻型卒中组死亡9例,死亡原因均与大面积梗死相关,提示了r t-P A静脉溶栓治疗轻型卒中有较好的安全性㊂本研究得出的结果提示了急性轻型卒中r t-P A 静脉溶栓治疗不仅能早期改善患者的神经功能缺损,还有助于改善短期预后,同时相对于非轻型卒中组有较好的安全性㊂在临床工作中,临床医生在充分评估风险和获益,并做好医患沟通前提下,急性轻型脑卒中尤其是轻型致残性脑卒中静脉溶栓治疗是合理的㊂但因本研究存在样本量较少,随访时间较短的缺点,期待以后能开展大样本㊁多中心的随机对照研究为轻型脑卒中患者的静脉溶栓治疗提供更多的循证医学证据㊂参考文献:[1] F i s c h e rU,B a u m g a r t n e rA,A r n o l dM,e t a l.W h a t i s am i n o rs t r o k e[J].S t r o k e,2010,41(4):661-666.[2]王伊龙,赵性泉,刘新峰,等.高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指[J].中国卒中杂志,2016,11(6):481-491. 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急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图
急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图急性缺血性脑卒中桥接治疗流程图：
1.疑似卒中患者（120转运或自行到院）需前往急诊科门诊。
2.急诊科门诊需要通知卒中救治小组人员（电话联系）。
3.卒中救治小组人员需要询问病史，建立静脉通道，病情评估，并完成基线NIHSS评分，完善ECG，头颅CT等检查和静脉血采样。
4.NIHSS≥8分的疑似脑血管主干闭塞患者（并同意桥接治疗）。
5.NIHSS﹤8分患者或者拒绝进入桥接治疗的NIHSS≥8分患不同意动静者：直接进入静脉溶栓流程脉溶栓者。
6.静脉溶栓同时启动血管内治疗，并通知介入小组（电话通知）。
7.静脉溶栓无效（患者家属同意血管内治疗）或者经多模影像评估为脑血管主干闭塞：转为血管内治疗流程。
8.在静脉使用rt-PA或尿激酶静脉溶栓同时，予以完善血管内治疗术前准备、视频谈话、签署相关知情同意书。
9.按内科专科治疗指南实施相关治疗，并注意调节血压、血糖及病因筛查、血管评估等。
10.动脉溶栓机械取栓血管成形术，必要时血管内支架置入术。
11.密切监测生命体征、各项评分量表评估病情及疗效、进入NICU重症监护治疗。
静脉溶栓后序贯替罗非班联合胶体扩容治疗急性缺血性脑卒中的安全性及有效性
药业有限公司，国药准字 H20033772）500 mL/(次·d)或
低分子右旋糖苷（江苏华阳制药有限公司，国药准字
H320224445）500 mL/(次·d)]静脉滴注。2 组均给予阿
1 资料与方法
司 匹 林 肠 溶 片（德 国 拜 耳 医 药 保 健 公 司 ，国 药 准 字
可提高并维持脑组织的有效血液循环，改善缺血半暗
带的血液供应。鉴于以上基础理论，本研究探讨溶栓
后序贯替罗非班联合胶体扩容治疗急性缺血性脑卒中
的安全性及有效性。
司，国药准字 H20090328）0.4 μg/(kg·min)静脉推注，持
续 30 min（总剂量≤1 mg），后静脉泵入 0.1 μg/(kg·min)
2 mg/dL 或＞177 μmol/L，肌酐清除率＜30 mL/min）；
轻微出血（皮肤黏膜出血、牙龈出血等）事件及血小板
符合以上任何一条均排除入组。采用随机数字表法将
减少发生情况以评价其安全性。
患者分为实验组和对照组，各 80 例。2 组人口学特征
分别于治疗 1、3、7、14、30 d 后采用 NIHSS 评分[从
效的手段，而静脉溶栓后的 24 h 是神经功能
和可挽救的周围缺血半暗带组成。核心坏
78
Neural Injury And Functional Reconstruction, February 2024, Vol.19, No.2
死区已达到致死性缺血缺氧程度，脑细胞很快死亡；若
员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。
书；⑤静脉溶栓治疗 24 h 后复查 CT 未见脑出血改变。
小板计数，至少有 1 次血小板计数低于溶栓后基线水
桥接治疗术后护理措施
一、概述桥接治疗是一种针对急性缺血性脑卒中的治疗方法，主要包括动脉溶栓和动脉取栓。
术后护理对于患者康复至关重要。
本文将详细介绍桥接治疗术后护理措施，以帮助医护人员为患者提供全面、细致的护理服务。
二、护理目标1. 促进患者术后恢复，降低并发症发生率；2. 保持患者生命体征稳定，防止病情恶化；3. 提高患者生活质量，增强患者康复信心；4. 帮助患者适应术后生活，提高患者满意度。
三、护理措施1. 生命体征监测（1）密切监测患者血压、心率、呼吸、体温等生命体征，及时发现异常情况并报告医生；（2）根据医生指示调整药物剂量，保持患者血压、心率等生命体征在正常范围内。
2. 心理护理（1）了解患者心理状况，耐心倾听患者诉说，给予心理支持；（2）讲解桥接治疗术后护理知识，消除患者恐惧心理；（3）鼓励患者积极参与康复训练，增强康复信心。
3. 脑保护（1）保持患者头部抬高30°-45°，有利于减轻脑水肿；（2）避免患者头部剧烈转动，防止再次发生脑缺血；（3）密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动等脑功能状况，发现异常及时报告医生。
4. 肢体护理（1）定时协助患者进行关节被动活动，防止关节僵硬；（2）指导患者进行肢体主动活动，促进血液循环，预防深静脉血栓；（3）观察患者肢体活动情况，及时发现并报告异常。
5. 口腔护理（1）保持口腔清洁，预防口腔感染；（2）根据医嘱使用口腔护理液，减轻口腔不适；（3）注意观察口腔黏膜状况，发现异常及时报告医生。
6. 饮食护理（1）给予患者高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食；（2）根据患者病情调整饮食量，避免过量摄入；（3）注意饮食卫生，预防胃肠道感染。
7. 感染预防（1）保持病房环境清洁、通风，预防呼吸道感染；（2）定期对患者进行皮肤、口腔、呼吸道等部位的护理，预防感染；（3）加强手卫生，防止交叉感染。
8. 术后并发症护理（1）观察患者有无出血、脑出血、脑水肿等并发症，及时发现并报告医生；（2）根据医生指示进行相应处理，如调整药物剂量、进行脱水治疗等；（3）密切观察患者病情变化，防止病情恶化。
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急性缺血性脑卒中的桥接治疗
文章来源：脑血管疾病诊治中心7组作者：魏爱宣发布时间：2017年03月31日
一般来说，人体的神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多能存活5分
钟～8分钟，抢救越及时，大脑损伤就越小，因此对脑卒中患者来说，发病后的每一分钟都意义重大，脑卒中急救抢救的是生命，更是未来的生活质量。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗时间窗为3小时～4.5小时，一旦脑卒中患者送至医院，则立即通知急诊溶栓医师到位，10分钟出CT结果，25分钟出化验结果。
如果是脑梗死，就进入脑梗死溶栓的绿色通道程序，适合静脉溶栓患者就地在急诊室给予溶栓，力争在患者入院60分钟内打通血管，实现缺血脑组织再灌注，使其有机会完全逆转或部分恢复。
国际标准规定脑梗死患者从进入医院大门到开始静脉溶栓的时间应控制在60分钟以内（DNT），为脑卒中患者开通绿色通道，确保病人在最短时间内接受治疗。
有科学研究，对于颅内外大血管，基底动脉静脉溶栓再通率30%，颈总动脉再通率27%，颈动脉末端再通率只有6%，这就是尽管许多患者静脉溶栓治疗后症状仍不缓解或逐渐加重的原因。
故作为静脉溶栓的有效补救手段——动脉桥接治疗，近年来在临床实践中取得了明显效果，成为当前急性脑梗死治疗的研究热点和希望所在。
当患者头部CTA或MRA提示大动脉闭塞，则急诊溶栓医师通过呼叫系统集结神经科介入小组成员10分钟以内到达现场，15分钟内会诊完毕，同时通知导管室、麻醉科准备手术。
桥接治疗(bridge therapy)，就是患者先静脉溶栓再机械取栓，否则对于大血管闭塞患者，愈后差，非死即严重残疾。
桥接方法手术治疗时间窗为6小时，超过时间窗患者就会错过最佳手术机会。