糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(全文)

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（全文）吸入型糖皮质激素（以下简称lCS）是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。

近30年来，随着lCS在儿科酌临床应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效。

目前，ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂(pMDI)、干粉剂( DPI)和雾化混悬液，在临床应用中，均已显示m良好的疗效。

在不同疾病的儿科患者中，应根据病情选用不同剂型的lCS。

吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度l11，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明。

1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。

20世纪50年代以后，随着哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸人疗法防治哮喘，并最终选用p：受体激动剂(32RA)治疗哮喘急性发作和吸人糖皮质激素防治哮喘复发。

随着临床反复试用，发现吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。

嗣后被《全美哮喘诊治规范》、《全球哮喘防治创议》（简称GINA）[2.3]、《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。

2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法[4-5]。

在国外，有关临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过锨性疾病）领域得到普遍应用。

糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身激素的应用，减少住院率，减少患儿的缺课时间。

近年来，随着糖皮质激素雾化吸人疗法在国内的推广应用，我国已有很多医院门诊建立了专门的雾化中心，糖皮质激素雾化吸人疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。

必须指出的是，糖皮质激素雾化吸入疗法的手段也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物（布地奈德混悬液／地塞米松）以及如何配伍药物都存在一些问题。

②不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范。

③医务人员如何选择雾化设备，是应用超声雾化还是射流（压力泵）雾化进行吸人疗法也存在网扰。

④受设备与场所的限制，雾化吸入疗法不能很好地普及。

⑤如何在医务人员和患儿家长中，加大力度宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念，以便使患儿更安全和获得更佳的疗效。

⑥在急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等儿科疾病治疗中，尚需对布地奈德混悬液雾化吸人的剂量、次数和疗程进一步完善和规范化。

鉴于此，今由《临床儿科杂志》编辑部牵头，组织国内的儿科专家，在遵循循讧医学原则的基础上，结合临床经验和专家建议，经反复讨论和修改取得了一致意见，首次制定了《糖皮质激素雾化吸人疗法在儿科应用的专家共识》，以供广大的儿科临床医务人员参考和引用，在临床上恰当地使用糖皮质激素雾化吸入治疗方法和方案，从而进一步提高糖皮质激素雾化吸人疗法的效益，更好地为广大患儿服务。

（陈育智申昆玲）糖皮质激素雾化吸入疗法概述1 基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法[5-6]。

吸人的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。

直径1 -5 µm的药雾微粒最为适宜，＞5µm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而＜0.5µµm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气排出于体外[7]。

吸人药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸人布地奈德混悬液时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道[7]。

2 糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位2.1 给药技术介绍2.1.1 射流雾化以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸人方法，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸m并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出[8]。

药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使患者的依从性更好。

在应用射流雾化吸人器时药池的液量要充足，一般用量为2 -4 ml。

一般可在5 - 10 min内输出4 ml的药液。

对处于喘息急性发作状态、呼吸闲难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，在雾化给药的同时又能补充氧气，必须强调氧驱动雾化吸人的氧气流量宜为6 -8 L/min [5]。

2.1.2 超声雾化是通过压电晶片产生的1 MHz ~2 MHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒，对于}昆悬液而言，药雾微粒并不能完全到达能形成雾粒的液面顶层；超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，可增加哮喘患者的气道阻力：超声雾化器的高额可以转化成热能，可能影响某些药物的活性；超声雾化器治疗时，其有救药雾微粒数量很少，大部分药物最终留存在残留液中，因此超声雾化吸人疗法不适用于哮喘治疗[9]。

2.2 雾化给药的特点雾化吸人局部给药治疗指数高、安全性好[10]。

吸入疗法药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强。

局部药物浓度愈高，其疗效亦愈好。

雾化吸人是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童。

一般吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，由此避免或减少了全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在不良反应。

2.3 临床地仿中国《儿童支气管哮喘诊治指南》明确指出，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸人疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调吸人糖皮质激素是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物[5]。

2009 GINA提出与较大儿童及成人一样，吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石。

5岁及5岁以下儿童控制喘息初始治疗宜首选吸人型糖皮质激素[3]。

布地奈德混悬液是美国FDA批准的唯一可用于各年龄组（尤以4岁以下）儿童的雾化吸人型糖皮质激素。

一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德}昆悬液雾化吸入治疗在400例患儿的疗效，结果吏持布地奈德混悬液雾化吸入治疗．3 雾化吸入型糖皮质激素简介目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入。

3.1 作用机制吸入型糖皮质激素的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。

所谓经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用。

所谓非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效[11]。

但膜受体的数量仅占受体总量的10％- 25％左有，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。

因此强调须高剂量吸人激素，才能有效启动数量少／亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。

由于吸入激素作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。

3.2 药理药物吸人人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入全身血液循环。

目前所用的绝大多数吸入药物进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入全身血液循环，其中仅有25％左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分药物则分布于全身组织。

而吸药时留存在口咽部的药物，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入全身血液循环，部分药物可通过肝胜首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。

因此吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和。

不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60％- 70％，而布地奈德则高达90％以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。

布地奈德的抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍[12]。

目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸人治疗的选择。

肺内药物的作用同时受药物分布、局部药物清除率、药物作用位点等因素的影响。

不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式的不同，药物吸入后进入体内的药代动力学也有所不同。

一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，儿童的年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少。

另一方面，绝大多数哮喘吸人药物的代谢率儿童快于成人，因此儿童对吸入药物的清除率高于成人。

研究表明，给予儿童和成人吸人相同剂量的糖皮质激素后，两者的药时曲线下面积相似，儿童患者一般无需按公斤体质量计算用量[13]。

3.3 疗效雾化吸人糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率[5]。

糖皮履激素雾化吸入的同时也可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如32RA等。

联合吸人ICS和32RA可以既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等。

研究表明口服糖皮质激素联合吸人布地奈德比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率[14]。

3.4 不良反应布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少。

个别患儿使用不当可出现口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药(1-2d)和局部抗霉菌治疗即可缓解。

其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。

糖皮质激素雾化吸入的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性发作期的治疗），但即增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐中、小剂量维持治疗。

长期应用糖皮质激素雾化吸人时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。

3.5 应用范围糖皮质激素雾化吸人疗法对支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的患儿起到了很好的疗效，有效地改善了患儿的病情。

3.6 注意事项要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量[6]。

此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸人（年幼者，应使用面罩吸人器），如使用面罩以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸人肺内的药雾微粒量。

呼吸节律对吸人药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。

（鲍一笑洪建国）糖皮质激素雾化吸入疗法在儿童呼吸系统各疾病中酌应用1 支气管哮喘1.1 急性发作期的治疗1.1.1 哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作可危及生命，即使原来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为良好控制的哮喘患儿，也有可能发生。

必须及早采取有效治疗措施加以挽救。

CINA 2008指m，在治疗哮喘急性发作时，使用支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状[2]。

我国2008《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》推荐：大剂量ICS对儿童哮喘发作有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德}昆悬液1 mg/次，每6-8 h 用一次[5]。