住院协议书范文

住院协议书范文
甲方（患者或患者家属）：____________
身份证号码：______________________
联系电话：_____________________
乙方（医疗机构）：________________
医疗机构地址：___________________
医疗机构负责人：_________________
联系电话：_____________________
鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受住院治疗，为明确双方的权利和义务，保障甲方的合法权益，经双方协商一致，特订立本住院协议书。

第一条住院目的
甲方因__________（疾病名称），需在乙方医疗机构进行住院治疗。

第二条住院期限
甲方住院期限自______年____月____日至______年____月____日，共计____天。

第三条医疗服务
1. 乙方应根据甲方的病情提供相应的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等。

2. 乙方应保证医疗服务的质量和安全，遵守医疗规范和操作程序。

第四条医疗费用
1. 甲方应按照乙方的规定支付住院期间产生的医疗费用。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方出院时结算。

第五条患者权利与义务
1. 甲方有权了解自身的病情、治疗方案及相关费用。

2. 甲方应遵守医疗机构的规章制度，配合医护人员的治疗和护理。

第六条医疗机构权利与义务
1. 乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案。

2. 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意，不得泄露甲方的医疗信息。

第七条医疗风险
1. 医疗行为存在一定的风险，乙方应向甲方充分说明可能的风险和后果。

2. 甲方应理解并接受医疗行为可能带来的风险。

第八条争议解决
双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除
1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不
得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力或其他特殊情况，双方可协商变更或解除本协议。

第十条其他约定
_____________________________________________________________
_____________。

第十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：__________________ 乙方盖章：
_____________________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日（本协议书范文仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。