骨关节炎诊断与治疗进展 ppt课件

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膝骨关节炎临床分期
膝骨关节炎
• ⑴ 关节炎发生前期 关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及 MRI检查上看不到明显软骨损害迹象
• ⑵ 关节炎改变早期 活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有MRI可 见软骨轻度损害
• ⑶ 骨关节炎进展期 骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变 窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现
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OA诊断技术进展
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OA诊断技术进展 关节镜技术的发展
可以非常直观的看见OA患者 关节内炎症的存在
有文献证明：超过50%的OA 患者存在滑膜炎和局部增生， 而这些病人却没有临床炎症急 性期的症状
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OA诊断技术进展
分子生物学证明滑膜炎——有大量的炎症因子分泌
临床研究显示，氨基葡萄糖1500mg/d能缓解患者的症状，减轻关节间隙 的进一步变窄，也有研究显示，治疗与安慰剂比，疼痛改善率增加28%。 两个随机对照研究显示3年的氨基葡萄糖治疗能延缓OA放射学上的进展。 但西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表的疼痛、功能、僵硬 度结果没有统计学差异。
硫酸软骨素
• ⑷ 骨关节炎晚期 骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关 节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷
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OA临床表现
关节疼痛、晨僵和黏着感以及下蹲、下楼困难，行走失衡、不 能持重、活动受限
关节肿大、畸形、压痛、关节摩擦感
Visual and X-ray Inspection
2.其他镇痛药：阿片类，仅用于对NSAIDs不能耐受，或者镇痛治疗 无效者。
Wu LC, Leong PY, Yeo KJ, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(36):e4792. doi: 10.1097
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骨关节炎的药物治疗
糖皮质激素 关节腔内注射糖皮质激素治疗OA历史已久，最近对 膝关节、髋关节OA的荟萃分析显示，在减轻疼痛、 改善患者的整体状况方面，糖皮质激素治疗优于安慰 剂，但治疗效应分别在注射后约3个月后消失，糖皮 质激素对关节功能改善没有效果。尽管如此，糖皮质 激素关节腔内注射对急性疼痛发作，尤其是有证据表 明存在急性炎症和关节积液时有治疗效果。
1. Giombini A, et al. J Biol Regul Homeost Agents. 2016;30(2):621-5. 2. Altman RD, et al. Cartilage. 2016;7(3):229-37.
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DMOADs
氨基葡萄糖
体外研究显示，氨基葡萄糖能刺激蛋白多糖及聚集蛋白聚糖核心蛋白的 合成，抑制脂多糖和白细胞介素（inter leukin，IL）-1诱导的马关节软骨 降解，抑制IL-1β诱导的人OA软骨细胞NF-kB的激活、COX-2mRNA的表 达和蛋白合成、前列腺素E2的产生，抑制NO的产生，抑制MMP和胶原酶 的活性。
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骨关节炎治疗的新概念—Disease-Modifying OA Drugs(DMOADs)
随着对OA发病机制的新认识，涌现出许多改变OA病程的 药物 (DMOADs) ，包括氨基葡萄糖、软骨素、双醋瑞因以 及黏液补充治疗等，意味着更多激起人们兴趣的是改善 OA病情的治疗。
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骨关节炎发病机制
骨性关节炎基本病变主要发生在关节软骨、软骨下骨及关节滑 膜，其病变的特点为致炎性蛋白和酶类分子增加，以及炎性抑 制性因子的减少：
一方面，软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、IIa、III、VI、 X型胶原明显增加，以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和 滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶（MMPs）、白细胞介素-1（IL1）和肿瘤坏死因子（TNFa）等致炎性细胞因子、炎性介质及自 由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、 滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生，终致出现 软骨破坏。
硫酸软骨素是透明软骨的必需成分。体外研究显示，硫酸软骨素能降低胶 原酶和MMP的活性，增加蛋白多糖的合成。但Neil等对马关节软骨的研究 显示，硫酸软骨素不能抑制IL-Iβ诱导的MMP-1、MMP-2、MMP-3、 MMP-9、MMP-13和聚集蛋白聚糖酶-1、2的表达。临床研究结果亦不一致， 因此还不能得出一个明确的结论。
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OA临床诊断——
美国风湿病学会提出的手、膝、髋关节OA的分类标准
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骨关节炎发病机制
致病因素
1.一般易感因素：年龄、遗传、性激素、肥胖、过度运动、吸烟 2.机械因素：关节形态异常、创伤、长期从事反复使用某些关节的职业、
剧烈的文体活动等所致特殊关节或部位的生物力学异常。
炎症机制
OA的发生与关节局部因素、全身因素、遗传因素有密切的关系： 关节软骨：受到压力和磨擦损伤可能是骨性关节炎起病的主要诱因，压力
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DMOADs
双醋瑞因：
IL-1的重要抑制剂，可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎作 用，不抑制前列腺素合成，对骨关节炎有延缓疾病进程的 作用。实验证明，还对炎性细胞因子IL-6和 TNF-有抑制 作用，并抑制NO和iNOS的过度合成、抑制酶MMP的合成。治 疗期内双醋瑞因明显优于安慰剂，并与NSAIDs同样有效。 双醋瑞因与膝、髋骨关节炎患者显著改善症状有关，与 NSAIDs 相比不仅疗效类似，且停药后有持续效应，从而可 减 少 NSAIDs 用 量 。 the European Society for Clinical and
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DMOADs
透明质酸 滑囊液的黏弹性特征主要来自于透明质酸。OA患者滑囊液 中透明质酸分子的大小和浓度均降低，这使OA患者滑囊液 中的黏弹性下降。关节腔内注射透明质酸的目的是帮助恢 复滑囊液的黏弹性特征。 透明质酸能增强软骨基质的合成、预防损伤造成的软骨降 解、保护软骨细胞使其免于凋亡，对炎性介质，如肿瘤坏 死因子、IL-Iβ、IL-8、NO、PG以及MMP、聚蛋白多糖酶-2 均有抑制作用。因此透明质酸具有软骨保护和抗炎特性。 此外，透明质酸能干扰神经冲动的传导，可能具有抗伤害 感受效应。由于关节腔内注射透明质酸的副作用很小，因 此在目前缺乏有效治疗的情况下，如果患者对其他治疗没 有效果，这种治疗方法可能是一个合理的选择。
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DMOADs
多西环素： 具有抑制MMP的作用，可发挥抗炎效应，抑制NO的产生，减少骨的重吸 收作用，可使OA的软骨破坏减轻。
双膦酸盐： 在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物 质外流；还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。
抗氧化剂： 一些抗氧化剂如VitC、β胡萝卜素和VitE等具有广泛的抗氧化活性，不仅 能够消除细胞代谢过程中所产生的自由基和活性氧自由基(ROS) ，而且在 软骨的修复过程中还可能发挥着特殊的作用。对于一些坏血病豚鼠的研究 发现，当维生素C缺乏时，软骨中胶原纤维的转换率降低，蛋白多糖的合 成减慢，软骨弹性下降；而在培养的软骨细胞中加入维生素C，则能够明 显提高胶原和蛋白多糖的合成能力。大量研究表明，每天坚持服用一定量 的抗氧化剂，特别是维生素C，可有效地降低原发性的OA的发生，而对于 继发性OA则无明显作用。
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骨关节炎的药物治疗
消炎镇痛药
1.非甾体消炎镇痛药(NSAIDs )： NSAIDs目前是国内外风湿病学会、骨科学会均作为 控制炎症性疼痛的一线推荐药物。
NSAIDs的镇痛作用机理主要是因其抑制环氧化酶（COX），从 而抑制了前列腺素的合成，另外，还可抑制中性粒细胞的趋化 作用。COX具有两种异构体COX-1和COX-2，前者在绝大多数 组织中持续表达，介导基本的生理功能状态，如保护胃肠黏膜 内层、抑制胃酸分泌、抑制血小板聚集等；后者多由炎症诱导， 负责病理性炎症状态下前列腺素的合成。
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OA病理、X线与实验室检查
病理 1.软骨：变性 糜烂 溃疡 脱落 新生血管侵入 全层软骨消
失。 2.骨质：软骨下骨增生、硬化 关节边缘骨赘形成 关节附近骨
囊肿。 3.滑膜：滑膜炎：滑膜细胞吞噬落入滑液的软骨碎片 滑膜充
血 血管增生 炎性细胞浸润、滑膜纤维化 滑膜绒毛增厚 异物巨细胞反应。 X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成 常规实验室检查： 伴滑膜炎者CRP、ESR升高；RF和自身抗体阴性。
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骨关节炎的药物治疗
双氯芬酸双释放肠溶胶囊作为临床上最常开具的NSAIDs之一，相 对经济的价格和较显著的消炎镇痛效果得到认可，但也承担了更 高的消化道黏膜损伤和药物性肝损伤的风险。其他非选择性的 NSAIDs有美洛昔康、醋氯芬酸口服制剂等，还有NSAIDs贴剂如 吲哚美辛酊可外用。
总之，OA不仅仅是一个软骨疾病，而是一个累及整个关节的炎 症性疾病！
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骨关节炎发病机制OA与炎症密切相关
近年OA一系列的独立队列研究分别证实：
炎症反应与疼痛程度
炎症反应与影像学进展
均存在明显的正相关关系
炎症因子水. Atrhritis & Rheumatism. 2011;63(7):1908-1917. 2. Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2011;63(7):1908-1917. 3. Stannus O,et al. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18:1441-1447
作用可使关节软骨细胞激活，引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌，进 而导致软骨及其周围组织中胶原蛋白的降解及炎性介质增加。 肥胖者膝关节直接的压力加大，年龄大关节周围韧带松弛造成软骨的压 力不平衡及损伤，反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折。 遗传因素：在发病中起了一定作用，如以Heberden结节为突出表现的患者 存 在 4q26-q27 、 7p15-p21 及 Xcen 基 因 的 连 锁 不 平 衡 。 II 型 前 胶 原 基 因 （COL2AL）突变与家族性骨性关节炎有关。此外，IV型、V型、VI型胶 原及COL9AL基因突变均可能是骨性关节炎的易感基因。这些基因可能在 一定程度上参与了不同骨性关节炎个体的发病。
关节软骨破坏的重要病理表现是软骨细胞 外基质(ECM)的减少,其中,聚蛋白多糖丢失 是关节炎的主要病理表现之一。聚蛋白多 糖可以被基质金属蛋白酶 (MMP)和聚蛋白 多糖酶(Aggrecanase)分别在核心蛋白球间 区(IGD)的Asn341-Phe342位点和Glu373Ala374位点降解。
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塞来昔布为代表的COX-2抑制剂可起到更加选择性的抗炎、止痛 作用，对于消化系统溃疡、长期胃粘膜损伤、修复不良及胃肠疼 痛不适、胃肠道出血患者，应该是优先推荐的。特别是，近期自 于全台湾、基于人群的一项10年的病例对照研究显示，包括塞来 昔布、依托考昔与强直性脊柱炎患者的冠状动脉疾病（CAD）有 显著负相关，对照于未用者，CAD发生率均降低。
骨性关节炎(osteoarthritis, OA)—— 诊断与治疗进展
骨性关节炎（OA）
骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破 坏和软骨下骨损伤、骨质增生及关节内组织的炎症性病变 为特征的慢性关节病。
患病率高：我国一项“十五”攻关计划课题研究显示：40 岁以上人群：46.3% ；60岁以上：高出一倍 ；该病致残 率达53%。随着社会老龄化的到来，骨关节炎患者急剧增 多！
另一方面，骨关节炎患者软骨基质中金属蛋白酶组织抑制物 （TIMPs）明显减少，软骨细胞及滑膜的IL-4、IL-10及IL-13等抑 制性细胞因子产生水平降低，使这些细胞因子抑制致炎性细胞 因子IL-1的作用减弱。因此，骨性关节炎患者的关节病变进展与 致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平减低两方面的因素有 关。