人身保险第三版课件第8章健康保险

（六）按续保方式划分 1.保证续保的健康保险:即只要被保险人继续缴费合同 就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择 保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的 权利。 2.非保证续保的健康保险:每一次续保时保险公司都有 选择是否续保的权利。
第2节 健康保险产品
一、疾病保险 （一）疾病保险的概念 疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病
第1节 健康保险概述
一、健康保险的含义 我国《健康保险管理办法》第三条规定：
“本办法所指健康保险，是商业保险公司通过 疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护 理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金 的保险。”按照该办法规定，健康保险保障内 容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保 险和护理保险。
（四）疾病保险的不保危险 1.被保险人的自杀或犯罪行为； 2.被保险人或其受益人的故意欺骗行为； 3.战争或军事行动、暴乱或武装叛乱； 4.先天性疾病及其手术； 5.意外伤害引起的疾病或手术； 6.在观察期内发生的疾病或手术； 7.凡保险责任内未列明的疾病。
二、医疗保险 （一）医疗保险的概念 医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国《健康保险管理办 法》第二条规定：“医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为 的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费 用支出提供保障的保险。” 医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时 所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用 一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各 种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保 障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。
时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金， 以补偿被保险人损失的保险。 我国《健康保险管理办法》第二条规定：“疾 病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给 付保险金条件的保险。”
（二）疾病保险的特点 1.承保“疾病”规定的特殊性 (1)内部原因的疾病。 (2)非先天性疾病。 (3)偶然性原因所致疾病。
（二）医疗保险的业务种类 1.按照保险金的给付性质划分分为费用补偿型医疗保 险和定额给付型医疗保险。 2.按照医疗保险的保险保障范围分类，可以分为普通 医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、高额医疗 费用保险、综合医疗保险、门诊医疗保险、特种疾病 保险、长期护理保险。 3.按医疗保险保障的内容不同，特种医疗保险一般包 括牙病保险、处方药保险、眼科检查及视力矫正保险、 母婴安康保险。 4.按照医疗保险业务投保对象分类，还可以分为个人 健康保险和团体健康保险。
（三）按照投保方式划分 1.个人健康保险 2.团体健康保险 （四）按照保险金给付方式划分 1.定额给付型 2.实报实销型 3.津贴给付型
（五）按照组织性质划分 1.商业健康保险 2.社会健康保险 3.管理式医疗:是指一种将提供医疗服务和提供医疗服 务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系 统。 4.自保计划
二、健康保险的特征 （一）健康保险的一般特征
（二）健康保险的特点 1．保险责任的特殊性 2．承保风险性质的特殊性 3．保险经营的特殊性 4．保险金给付条件的特殊性 5．管理方面的特殊性
Hale Waihona Puke 三、健康保险的分类 （一）按照保障内容划分 1.疾病保险 2.医疗保险 3.失能收入损失保险 4.护理保险
（二）按照保险期限划分 1.长期健康保险:是指保险期间超过一年，或者保险期 间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 2.短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不 含有保证续保条款的健康保险。
四、护理保险 （一）护理保险的概念 我国《健康保险管理办法》第二条规定：“护理保险 是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理 需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供 保障的保险。”
（二）护理保险的承保范围 护理保险主要是为满足被保险人在老年护理中心和其他一些 康复机构，甚至是被保险人的家中因各种护理需要或者接受 各类护理服务费用补偿而提供的保险保障。 （三）保险金给付 1.规定保险人对被保险人的护理费用补偿不能超过规定的给 付额——最高给付额。 2.由被保险人在规定的一年、数年、终身等几种不同的给付 期中自行选择给付期。 3.从被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起算，规 定30天至180天不等的多种免责期。
(四)医疗保险主要险种 1.普通医疗保险 2.住院医疗保险 3.手术医疗保险 4.高额医疗保险 5.门诊医疗保险 6.特种疾病医疗费用保险 7.综合医疗保险
三、失能收入损失保险 （一）失能收入损失保险的概念 我国《健康保险管理办法》第二条规定：“失能收 入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意 外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被 保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的 保险。” （二）失能收入损失保险的特点
（三）医疗保险的特点 1.医疗保险的承保理赔管理 医疗保险因出险频率高、风险不易测定，赔付率高， 且不稳定，道德风险和逆选择等人为风险难以控制， 导致保险费率高、保险费率计算误差大，所以，医 疗保险风险管理难度较大。 2.医疗保险金给付方式 3.医疗保险产品管理具有原则性与灵活性结合的特 色 4.医疗保险的承保范围与给付规定
2.保险风险和保险对象有特殊规定 疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及 所承担的有关费用等保险责任有专门定义 3.疾病保险的保险金规定方式特殊性 既有定额给付方式，也有费用补偿方式。 4.疾病保险的保险期限特殊性 既有短期，也有中、长期。
（三）疾病保险的主要险种 1.重大疾病保险 重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间 内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等） 时由保险人按合同的约定给付保险金。 2.特种疾病保险 特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾 病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金 或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿 的保险。