CRRT在热射病治疗的应用

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d)保护内皮功效，阻止DIC进展。HS患者发 病后应用肝素能够预防或减轻DIC程度。 CRRT治疗，在给予补充血小板、凝血酶原 复合物、纤维蛋白原等凝血底物同时，早 期连续应用小剂量肝素，有效地降低了DIC 发生，降低死亡率。
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e)治疗高乳酸性酸中毒
IL-1β是第一个被发觉由猛烈运动诱发系统性炎症 介质。有研究发觉HS患者血浆促炎症因子，包含 TNF-α、IFN-γ和抗炎症因子IL-6等，认为HS时， 大量组织细胞受高热辐射后，细胞膜崩解，大量 生物性毒素外溢，如病情得不到及时控制，就会 出当代偿性抗炎反应综合征（CARS），甚至混合 性抗炎反应综合征。
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三、CRRT应用治疗热射病理论基础
高热细胞损伤
高热可直接损伤细胞膜和细胞内结构，尤其能引 发神经细胞快速死亡，尤其小脑蒲肯野细胞对高 热非常敏感，存活患者中10%可遗留小脑综合征、 多发性神经病和迟发型脑损害。
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内毒素模型学说
运动+高热 肠道血流量降低（约80%） 肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏
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（2）快速降温
目标：2-3小时内（从发病起计）将关键体温 （普通以直肠温度为准）降至38.5 ℃以下，以 阻断热损伤开启“炎症瀑布反应”。
临床研究已证实：病死率与高热及连续时间亲 密相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病 后3小时为抢救热射病“黄金时间段”。
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临床惯用降温伎俩
a) 物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌 洗、低温液体输入等；
b) 药品降温：冬眠疗法； 对发展到热射病患者上述方法疗效不佳。 近年来公认有效方法：连续性血液净化 （CRRT）救治热射病含有独特优势。
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CRRT控制体温:CRRT治疗中需要输入大量置换液， 液体交换速度可达4000ml/h，水导热系数是空气20 倍， 输入置换液温度能够控制在22-28℃，经过大量置换 液和血液交换，能够在短时间内降低机体关键体温， 保护中枢神经系统功效。降低产热及机体分解代谢率 对支持多脏器功效发挥主要作用。
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b)维持内环境稳定。热射病患者因为高热对 全身细胞毒性作用，会产生大量代谢产物， CRRT治疗能够连续、迟缓地去除体内多出 水分和溶质，准确调控水、电解质和酸碱 平衡，大量去除机体产生代谢产物，维持 机体内环境平衡。
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c)改进肾脏功效。治疗横纹肌溶解,去除肌红 蛋白。在肾功效受损情况下，CRRT能够去 除体内多出水分及代谢产物，确保抗生素 和营养液补充，维持机体正常代谢。
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指征 ECMO期间少尿或肾功效衰竭
方法 CRRT独立置管 CRRT连于ECMO管路 超滤器单独连于ECMO管路
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（4）治疗时机
① 重症中暑患者死亡原因主要是心、脑、肾、 呼吸、循环功效衰竭。
② 在早期采取主动有效地治疗办法阻断病程 发展，预防主要脏器功效衰竭十分主要。
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当前快速、高效去除炎症介质技术已受到重视。 包含高容量血液滤过、高通透性血液滤过、大孔 径血液滤过、超高流量血液滤过、血浆吸附和连 续性血浆滤过吸附等。
有研究观察了脓毒症患者在CVVH治疗前后血浆细 胞因子水平改变，CVVH能够显著去除IFN-α、IL-1、 IL-2 、IL-4 、IL-10等炎症介质。
③ 对于热射病致MODS患者，在明确诊疗之 后马上开始治疗，能够提升存活率，显著 改进预后。
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（3）多器官功效支持
a) 去除炎性介质。因为高热，机体不停产 生大量炎性介质，从而加重对组织器官损 害，加重MODS发展。CRRT治疗能够经过 弥散、滤过和吸附作用，去除循环中大量 促炎、抗炎介质及血管活性物质，以阻断 疾病发展。
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DIC
HS患者大量丢失体液，造成血液浓缩，血液粘度 变高，同时高热点损伤血管内皮、激活内源性凝血 路径，是并发DIC基础和主要原因。HS并发DIC死 亡率高达85%以上，所以早期主动干预对疗效及预 后是至关主要。
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四、热射病治疗
（1）治疗标准 a) 突出“抢救”两个字； b) 两个关键点： 1、快速降温 2、多器官功效支持；
A型 ：因为缺O2引发，见于各种休克（心源性、内毒素性低血容 量性）、贫血、心衰窒息、CO中毒等 B型 ： B1型 ：系统性疾病引发者见于糖尿病、恶性肿瘤、肝病（急性病 毒性或药品中毒性肝炎伴功效衰竭、严重感染（败血症等）、尿 毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等 B2型 ：药品及毒素引发尤其多见于双胍类等 B3型 ：生来代谢异常引发者有葡萄糖6-磷酸酶缺点
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CRRT治疗乳酸性酸中毒
① 可去除引发乳酸酸中毒药品，去除炎症介质及毒素， 去除诱因
② CRRT使酸碱紊乱及代谢状态改进，使乳酸代谢增 加，从而乳酸水平降低
③ CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未 达正常范围但相对稳定患者也可应用,并连续脱水 处理水、钠潴留和高碳酸血症
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二、热射病临床表现
（1）热射病三联征： 高热：关键体温大于＞40℃（肛温） 无汗：皮肤干燥，潮红或苍白； 昏迷：常伴有抽搐或强直发作。
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（2）器官功效障碍：
① 常合并多器官功效不全（MODS）或衰竭（MOF）； ② 休克，心力衰竭； ③ ARDS,DIC； ④ 肝肾功效衰竭，横纹肌溶解； ⑤ 肠道功效衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏； ⑥ 脑水肿，颅内高压； ⑦ 内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。
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一、概念
热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重类 型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病 死率达20-80%不等，伴随“温室效应”加剧， 全球气温升高，热射病已成为不可忽略公共卫生 问题。
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HS 分为两类： 劳力性HS（EHS）和非劳力性HS （ CHS） EHS在高温、高湿环境中，进行高强度体能作 业造成，故多发生在青壮年人、运动员和军事 人员； CHS 暴露在高温环境造成，常发生于幼小、年 长、有潜在疾病人群。
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观察指标:
监测患者CBP治疗前后体温（T） 心率（heart rate 、HR） 平均动脉压（mean arterial pressure MAP） 肌酐（Creatinine Cr） 血尿素氮（blood urea nitrogen BUN） 肌红蛋白（myoglobin Mb） 肌酸激酶（creatine kinase CK） 胆红素和电解质改变 计算氧合指数（ρ（O2）/FiO2） 急性生理学及慢性健康情况Ⅱ评分。
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感染性休克与乳酸酸中毒
① 内毒素和其它细菌产物，造成机体炎症介质、 细胞因子和 血管活性物质合成和释放 。升高微血管通透性 ，有效循环 血容量和心输出量降低,血压下降
② 肾上腺和交感神经活性增高造成血管收缩和选择性皮肤及 内脏器官（包含肝脏和肾脏）血流量下降 ，乳酸产生增加
③ 肝门脉血流量降低，肝脏对乳酸摄取 降低 ④ 组织低灌注氧供降低， 造成呼吸链功效和氧化磷酸化障碍 ，
乳酸生成增加和去除降低
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乳酸酸中毒治疗
➢ 补液扩容 ➢ 主动矫正酸中毒 ➢ 血液透析 ➢ 普通治疗 ➢ 病因治疗 （控制感染 、给氧 、纠正休克、停用可能
引发乳酸性酸中毒药品）
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ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)（人工肺）
其功效是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。 ECMO氧合器有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶 膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成份破坏 小，适合长时间辅助。比如支持心肺功效等候移植、 感染所致呼吸功效衰竭。
肠道菌群易位，大量内毒素入血
全身炎症反应，
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DIC，多脏器衰竭
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多脏器损伤
对于HS患者，高热、猛烈运动造成横纹肌溶解产 生大量Mb，在HS合并有ARF和组织细胞损伤发病 中作用至关主要，同时可加重肝功效障碍，使血 氨、胆红素急剧升高，加速了MODS发生发展。
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