抗心绞痛药应用PPT课件
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30
硝酸酯类
+
β阻断剂
HR↑ 心肌收缩↑
心室射血时间↑ 心室容积增大
BP↓
HR↓ 心肌收缩↓
心室射血时间↓ 心室容积缩小
总耗氧量↓
31
注意事项：
①心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度
以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂； ②支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用； ③避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 ④血脂异常慎用。
剂），维持时间长，可预防发作。
肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。
13
硝酸甘油——药理作用
基本作用：松弛血管平滑肌 硝酸甘油 NO 鸟苷酸环化酶 肌球蛋 白轻链 去磷酸 化
GTP
cGMP↑ cGMP依赖性蛋白激酶
内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓
同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。
5
混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现
影响心肌耗氧与供氧的因素
心肌耗氧
心肌收缩力 心率 心室壁张力
心肌供氧
冠脉血流 侧枝循环（一般时关闭）
6
6
病因及病理机制
冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉硬化 冠脉 供血不足 心 肌 供 氧 量 减 少 心肌缺血缺氧 心 肌 耗 氧 量 增 加 心肌 收缩力↑ 心率↑ 心室壁 张力↑ 左 室 压 力
平滑肌 舒张
14
硝酸甘油——抗心绞痛作用
降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺 应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附
15
1.降低心肌耗氧量
治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓， 心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。
硝酸甘油——ห้องสมุดไป่ตู้床应用
各类心绞痛（舌下含服0.3－0.6mg）
高效、速效、方便、经济、迅速缓解。
运动耐量↑、改善缺血EKG、↓运动心律失常。
预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药 急性心梗（静脉给药）
减少心肌损伤，缩小梗死范围 心衰和呼衰、肺动脉高压
22
THANK
YOU
SUCCESS
钙拮抗药
对变异型心绞痛最为 有效 对稳定及不稳定型心 绞痛也有效 适用于伴有哮喘和阻 赛性肺疾病患者 用于伴有外周血管痉 挛性疾病的患者
38
可用于急性呼吸衰竭 及肺动脉高压的患者
对兼有高血压和心律 失常患者尤为适宜
四、其他抗心绞痛药
丹参酮Ⅱ-A 磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗 尼可地尔 新型扩管药 促K+外流→胞膜超级化→抑Ca2+内流 →用于变异性心绞痛 释放NO → cGMP↑
【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，
1879年用于治疗心绞痛 。
CH2 CH CH2
O O O
NO2 NO2 NO2
12
【体内过程】
口服：首过效应明显，生物利用度＜10%；
舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度 80% ， 1 ～ 2
分钟起效,持续20-30分。
皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜
硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）
11
硝酸甘油 nitroglycerin
心绞痛临床分类
WHO分型
劳累性
•劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加 等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后 ，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬 化引起。
初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼 痛重的心绞痛，可发展为心梗
4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗 范围，改散左室重构等。
20
作用机制
CGRP ↑
硝酸甘油
NO GC
激活KATP通道 K+外流↑
PGI2
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
复极化加速 MLCK-P
Ca2+↓ MLCK 血管平 滑肌松弛 21
1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血
舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形
成。
2、 降低心肌耗氧量
降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩
力。
3、 抗血小板聚集和血栓形成。
9
临床常用药物
按作用机制分为三类：
硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
10
第一节
硝酸酯类代表药 起效快、疗效肯定 硝酸酯类经济、使用方便 (nitrate esters) 防治心绞痛最常用药
28
【抗心绞痛作用机制】
3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中 游离脂肪酸；增加对糖的利用,降低心肌耗氧量
4、抑制血小板聚集：抑制肾上腺素诱导的血小板 聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死
29
β受体拮抗药——临床应用
稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好 变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用 （冠脉β-R阻断，α-R↑，冠脉收缩） 联用β受体拮抗药+硝酸甘油 注意：β-R 阻断 →心收缩力↓ →心室容积↑ →射血时间延长 合用硝酸甘油
17
2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
•选择性扩张心外膜较大血管， 对小阻力血管影响小。但缺血 区局部处于高度扩张状态（腺 苷等代谢物堆积），大血管阻 力下降后，有利于血液流向缺 血区。
心肌局部缺血时
用硝酸甘油后
动脉 输 送 血 管
阻 力 血 管
•刺 激 侧 支 生 成 或 已有侧支开放，血 液通过侧支流向因 缺氧被动扩张的缺 血区血管。
27
【抗心绞痛作用机制】
1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制） 心绞痛发作时常伴有交感活性增强。 ①阻滞心脏的1-受体,心率↓心肌收缩性↓心肌耗氧量↓。 ② 心肌收缩力↓,心室容积↑,射血时间↑,心肌耗氧量↑。 总的结果：降低心肌耗氧量。 2、改善心肌缺血区供血 减慢心率 ,舒张期相对延长 ,冠脉灌注时间延长 ,有利于血 液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 降低心肌耗氧量,扩张冠状动脉,促使血液流向已代偿性扩 张的缺血区,增加缺血区血流量； 此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。
39
尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂
具有独特双重机制的K通道开放剂
Nitrates-like effects
类硝酸酯作用
KATP channel opener
ATP敏感的钾离子通道开放剂
40 Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24
尼可地尔的抗心绞痛作用机制
KATP通道开放作用
•硝酸异山梨酯(消心痛)：
•长效，作用弱但持久，用于预防
•单硝基异山梨酯： •消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高
26
二、β受体阻断药
普萘洛尔 吲哚洛尔 噻马洛尔
β1受体阻断药
抗心绞痛作用
1. 降低心肌耗氧量; 2. 改善心肌缺血区供血 ;
阿替洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔
3. 减少心肌游离脂肪酸含量； 4. 抑制血小板聚集。
26章 抗心绞痛药
chapter26 Antianginal pectoris
1
心绞痛概念
是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧 的、短暂的缺血与缺氧综合征。
2
疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产 临床表现 物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，
传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛 觉感受。
胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性
自发性
胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检 查改变。心电图常出现暂时的 ST 段压低或 T 波改 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 变异性心绞痛
较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。
缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神 经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。
影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心
内膜缺氧
16
降低心肌耗氧量
小剂量
硝酸甘油
大剂量
扩张V 回心血量↓ 耗氧量↓ 前负荷↓ 室壁张力↓
扩张A 心射血阻力↓ 后负荷↓ 左室内压 ↓
红蛋白。
加 重 心 绞 痛 发 作
高铁 血红 蛋白 血症
耐 受
24
耐受机制
血管平滑肌消耗 SH BP↓，交感↑ RSSA↑,水钠↑
防治对策
调整给药剂量，减 少给药频繁 采用最小剂量，间 歇疗法（停药间歇 期>８h） 补 SH Ｎ - 乙酰半胱胺 酸及蛋氨酸食物
25
其它硝酸酯类药物
2019/4/20
血压过度下降， 硝酸甘油——不良反应 反射性交感兴奋， 增加心率、增强心肌 收缩力，耗氧量增加
治疗量
大剂量
超剂量
久用
面 颊 皮 肤 发 红
搏 眼 体 动 压 位 血红蛋白是很强的 性 NO捕捉剂 升 ,如血液中 性 头 有NO 生成,它将迅速 低 高 被氧合血红蛋白结 痛 血 合使其氧化为硝酸 盐,同时生成高铁血 压
痛感。
放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。
3
心绞痛的危害
对生活质量的影响
频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受 限，丧失劳力
威胁生命：
可进展为心血管事件 →致死致残 →预期寿命↓
社会负担：
占医疗费用相当大比重， 绝大多数用于住院及再灌注治疗
Heart. 2006 May; 92(5): 619–624 4
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
18
3.↓左室充盈压,↑心内膜供血,改善左室顺应性
心肌变红
心内膜下血管因系垂直贯 穿心壁，易受室壁肌张力 和压力的影响。心绞痛发 作时，室内压增高，易造 成内膜下缺血
硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •有利于血液从外膜流向心内膜 缺血区 19
用于稳定及不稳定型 心绞痛
特别适用于心律失常 患者 对伴有心力衰竭或房 室传导阻滞的心绞痛 患者禁用
主要用于冠脉痉挛引 起的变异型心绞痛
对伴有心力衰竭、窦 性心动过缓或房室传 导阻滞的患者慎用
37
三类抗心绞痛药物临床应用特点比较
硝酸酯类
治疗和预防各种类型 心绞痛
β-受体阻断药
治疗稳定及不稳定型 心绞痛 不适用冠脉痉挛诱发 的变异型心绞痛
7
乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心 肌自主神经传入纤维末梢
心 室 容 积
心绞痛
病理改变
冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供 应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺 血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定 性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+ 痉挛+血栓形成+血小板激活有关。
8
抗心绞痛药的治疗基础
②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；
③适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者； ④较少诱发心衰。
36
三类钙拮抗药临床应用特点比较
硝苯地平
以扩血管为主
维拉帕米
直接作用于心脏，引 起心率轻度减慢
地尔硫卓
直接作用于心脏(略 弱)，选择性扩张冠脉
主要用于变异型心绞 痛
对伴有高血压的患者 尤为适用 对不稳定型心绞痛治 疗有局限，有增加心 肌缺血的危险
2）促进侧支循环。
保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载”。 抑制血小板黏附和聚集。
34
钙通道阻滞药抑制钙通道
Ca2+内流↓
保护缺血心肌 细胞防坏死 冠脉扩张
血小板聚集↓
扩张血管
心肌收缩、HR ↓
心负荷↓
冠血流↑
BP↓
耗氧量↓
供氧量↑
35
钙通道阻滞药——临床应用
钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与β受体阻断药比 优点： ①变异型心绞痛是最佳适应证；
32
三、钙通道阻滞药
抗心绞痛作用： 降低耗氧量 舒张冠状血管 保护缺血心肌细胞 抑制血小板聚集
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
33
【抗心绞痛作用机制】
降低心肌耗氧量
1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道， 抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。 增加缺血心肌的血流供应 1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；
Ca2+
尼可地尔
VMSC
类硝酸酯作用 K+
超极化
Ca2+通道关闭， Ca2+内流↓
[Ca2+]i降低
NO
Ca2+
cGMP 产生 ↑
Ca2+敏感性 ↓
血管舒张
41
激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性
硝酸酯类
+
β阻断剂
HR↑ 心肌收缩↑
心室射血时间↑ 心室容积增大
BP↓
HR↓ 心肌收缩↓
心室射血时间↓ 心室容积缩小
总耗氧量↓
31
注意事项：
①心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度
以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂； ②支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用； ③避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 ④血脂异常慎用。
剂），维持时间长，可预防发作。
肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。
13
硝酸甘油——药理作用
基本作用：松弛血管平滑肌 硝酸甘油 NO 鸟苷酸环化酶 肌球蛋 白轻链 去磷酸 化
GTP
cGMP↑ cGMP依赖性蛋白激酶
内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓
同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。
5
混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现
影响心肌耗氧与供氧的因素
心肌耗氧
心肌收缩力 心率 心室壁张力
心肌供氧
冠脉血流 侧枝循环（一般时关闭）
6
6
病因及病理机制
冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉硬化 冠脉 供血不足 心 肌 供 氧 量 减 少 心肌缺血缺氧 心 肌 耗 氧 量 增 加 心肌 收缩力↑ 心率↑ 心室壁 张力↑ 左 室 压 力
平滑肌 舒张
14
硝酸甘油——抗心绞痛作用
降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺 应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附
15
1.降低心肌耗氧量
治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓， 心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。
硝酸甘油——ห้องสมุดไป่ตู้床应用
各类心绞痛（舌下含服0.3－0.6mg）
高效、速效、方便、经济、迅速缓解。
运动耐量↑、改善缺血EKG、↓运动心律失常。
预防心绞痛 发作前给药，贴膜片剂或长效类药 急性心梗（静脉给药）
减少心肌损伤，缩小梗死范围 心衰和呼衰、肺动脉高压
22
THANK
YOU
SUCCESS
钙拮抗药
对变异型心绞痛最为 有效 对稳定及不稳定型心 绞痛也有效 适用于伴有哮喘和阻 赛性肺疾病患者 用于伴有外周血管痉 挛性疾病的患者
38
可用于急性呼吸衰竭 及肺动脉高压的患者
对兼有高血压和心律 失常患者尤为适宜
四、其他抗心绞痛药
丹参酮Ⅱ-A 磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗 尼可地尔 新型扩管药 促K+外流→胞膜超级化→抑Ca2+内流 →用于变异性心绞痛 释放NO → cGMP↑
【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，
1879年用于治疗心绞痛 。
CH2 CH CH2
O O O
NO2 NO2 NO2
12
【体内过程】
口服：首过效应明显，生物利用度＜10%；
舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度 80% ， 1 ～ 2
分钟起效,持续20-30分。
皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜
硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）
11
硝酸甘油 nitroglycerin
心绞痛临床分类
WHO分型
劳累性
•劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加 等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后 ，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬 化引起。
初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼 痛重的心绞痛，可发展为心梗
4.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤
释放NO 促进内源性PGI2 释放CGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗 范围，改散左室重构等。
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作用机制
CGRP ↑
硝酸甘油
NO GC
激活KATP通道 K+外流↑
PGI2
cGMP
（+）
依赖cGMP的蛋白激酶
（-）
复极化加速 MLCK-P
Ca2+↓ MLCK 血管平 滑肌松弛 21
1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血
舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形
成。
2、 降低心肌耗氧量
降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩
力。
3、 抗血小板聚集和血栓形成。
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临床常用药物
按作用机制分为三类：
硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药
10
第一节
硝酸酯类代表药 起效快、疗效肯定 硝酸酯类经济、使用方便 (nitrate esters) 防治心绞痛最常用药
28
【抗心绞痛作用机制】
3、改善心肌代谢情况：抑制脂肪分解,降低血中 游离脂肪酸；增加对糖的利用,降低心肌耗氧量
4、抑制血小板聚集：抑制肾上腺素诱导的血小板 聚集，使冠脉血流较为通畅和预防心肌梗死
29
β受体拮抗药——临床应用
稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好 变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用 （冠脉β-R阻断，α-R↑，冠脉收缩） 联用β受体拮抗药+硝酸甘油 注意：β-R 阻断 →心收缩力↓ →心室容积↑ →射血时间延长 合用硝酸甘油
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2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注
•选择性扩张心外膜较大血管， 对小阻力血管影响小。但缺血 区局部处于高度扩张状态（腺 苷等代谢物堆积），大血管阻 力下降后，有利于血液流向缺 血区。
心肌局部缺血时
用硝酸甘油后
动脉 输 送 血 管
阻 力 血 管
•刺 激 侧 支 生 成 或 已有侧支开放，血 液通过侧支流向因 缺氧被动扩张的缺 血区血管。
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【抗心绞痛作用机制】
1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制） 心绞痛发作时常伴有交感活性增强。 ①阻滞心脏的1-受体,心率↓心肌收缩性↓心肌耗氧量↓。 ② 心肌收缩力↓,心室容积↑,射血时间↑,心肌耗氧量↑。 总的结果：降低心肌耗氧量。 2、改善心肌缺血区供血 减慢心率 ,舒张期相对延长 ,冠脉灌注时间延长 ,有利于血 液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 降低心肌耗氧量,扩张冠状动脉,促使血液流向已代偿性扩 张的缺血区,增加缺血区血流量； 此外,增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。
39
尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂
具有独特双重机制的K通道开放剂
Nitrates-like effects
类硝酸酯作用
KATP channel opener
ATP敏感的钾离子通道开放剂
40 Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24
尼可地尔的抗心绞痛作用机制
KATP通道开放作用
•硝酸异山梨酯(消心痛)：
•长效，作用弱但持久，用于预防
•单硝基异山梨酯： •消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高
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二、β受体阻断药
普萘洛尔 吲哚洛尔 噻马洛尔
β1受体阻断药
抗心绞痛作用
1. 降低心肌耗氧量; 2. 改善心肌缺血区供血 ;
阿替洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔
3. 减少心肌游离脂肪酸含量； 4. 抑制血小板聚集。
26章 抗心绞痛药
chapter26 Antianginal pectoris
1
心绞痛概念
是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧 的、短暂的缺血与缺氧综合征。
2
疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产 临床表现 物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，
传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛 觉感受。
胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性
自发性
胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检 查改变。心电图常出现暂时的 ST 段压低或 T 波改 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 变异性心绞痛
较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。
缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神 经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。
影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心
内膜缺氧
16
降低心肌耗氧量
小剂量
硝酸甘油
大剂量
扩张V 回心血量↓ 耗氧量↓ 前负荷↓ 室壁张力↓
扩张A 心射血阻力↓ 后负荷↓ 左室内压 ↓
红蛋白。
加 重 心 绞 痛 发 作
高铁 血红 蛋白 血症
耐 受
24
耐受机制
血管平滑肌消耗 SH BP↓，交感↑ RSSA↑,水钠↑
防治对策
调整给药剂量，减 少给药频繁 采用最小剂量，间 歇疗法（停药间歇 期>８h） 补 SH Ｎ - 乙酰半胱胺 酸及蛋氨酸食物
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其它硝酸酯类药物
2019/4/20
血压过度下降， 硝酸甘油——不良反应 反射性交感兴奋， 增加心率、增强心肌 收缩力，耗氧量增加
治疗量
大剂量
超剂量
久用
面 颊 皮 肤 发 红
搏 眼 体 动 压 位 血红蛋白是很强的 性 NO捕捉剂 升 ,如血液中 性 头 有NO 生成,它将迅速 低 高 被氧合血红蛋白结 痛 血 合使其氧化为硝酸 盐,同时生成高铁血 压
痛感。
放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。
3
心绞痛的危害
对生活质量的影响
频繁心绞痛，运动耐量↓→活动受 限，丧失劳力
威胁生命：
可进展为心血管事件 →致死致残 →预期寿命↓
社会负担：
占医疗费用相当大比重， 绝大多数用于住院及再灌注治疗
Heart. 2006 May; 92(5): 619–624 4
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
18
3.↓左室充盈压,↑心内膜供血,改善左室顺应性
心肌变红
心内膜下血管因系垂直贯 穿心壁，易受室壁肌张力 和压力的影响。心绞痛发 作时，室内压增高，易造 成内膜下缺血
硝酸甘油 •扩张V,回心血量↓,心室内压↓ •扩张A,心室壁张力↓ •有利于血液从外膜流向心内膜 缺血区 19
用于稳定及不稳定型 心绞痛
特别适用于心律失常 患者 对伴有心力衰竭或房 室传导阻滞的心绞痛 患者禁用
主要用于冠脉痉挛引 起的变异型心绞痛
对伴有心力衰竭、窦 性心动过缓或房室传 导阻滞的患者慎用
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三类抗心绞痛药物临床应用特点比较
硝酸酯类
治疗和预防各种类型 心绞痛
β-受体阻断药
治疗稳定及不稳定型 心绞痛 不适用冠脉痉挛诱发 的变异型心绞痛
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乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心 肌自主神经传入纤维末梢
心 室 容 积
心绞痛
病理改变
冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供 应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺 血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定 性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+ 痉挛+血栓形成+血小板激活有关。
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抗心绞痛药的治疗基础
②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；
③适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者； ④较少诱发心衰。
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三类钙拮抗药临床应用特点比较
硝苯地平
以扩血管为主
维拉帕米
直接作用于心脏，引 起心率轻度减慢
地尔硫卓
直接作用于心脏(略 弱)，选择性扩张冠脉
主要用于变异型心绞 痛
对伴有高血压的患者 尤为适用 对不稳定型心绞痛治 疗有局限，有增加心 肌缺血的危险
2）促进侧支循环。
保护心肌细胞 减轻“Ca2+超载”。 抑制血小板黏附和聚集。
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钙通道阻滞药抑制钙通道
Ca2+内流↓
保护缺血心肌 细胞防坏死 冠脉扩张
血小板聚集↓
扩张血管
心肌收缩、HR ↓
心负荷↓
冠血流↑
BP↓
耗氧量↓
供氧量↑
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钙通道阻滞药——临床应用
钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与β受体阻断药比 优点： ①变异型心绞痛是最佳适应证；
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三、钙通道阻滞药
抗心绞痛作用： 降低耗氧量 舒张冠状血管 保护缺血心肌细胞 抑制血小板聚集
硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
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【抗心绞痛作用机制】
降低心肌耗氧量
1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收缩力减弱；心率减慢：阻断心肌细胞Ca2+通道， 抑制NA释放，使心肌耗氧量降低。 增加缺血心肌的血流供应 1）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；
Ca2+
尼可地尔
VMSC
类硝酸酯作用 K+
超极化
Ca2+通道关闭， Ca2+内流↓
[Ca2+]i降低
NO
Ca2+
cGMP 产生 ↑
Ca2+敏感性 ↓
血管舒张
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激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性