骨科完整病例
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完整住院病历(一)
姓名成心日出生地湖南娄底
性别男民族汉族
年龄34岁职业农民
婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡
入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架
主诉:因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史:患者于2小时前因车祸致伤左下肢,当即疼痛剧烈,活动不能。
被家人急
送我院,在急诊行X线检查,诊断:“左胫腓骨骨折”收入我院我科,要求手术治疗。
患者受伤以来,一般情况尚可,无发热畏寒,无大小便失禁,无外伤后昏迷呕吐史。
既往史:既往体健,否认“高血压,糖尿病”等慢性疾病,否认曾有“乙肝”,“结
核”,“伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,预防接种
史不详。
系统查询
1.呼吸系统:无呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、气促,无盗汗、咯血
史。
2.循环系统:无发热,头痛,心悸,晕厥,无下肢水肿。
3.消化系统:无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统:无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统:无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨
骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统:无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历(二)
8.关节及运动系统:无膝关节疼痛史,局部无红肿及运动障碍。
个人史:生于原籍,无外地居住史,否认疫水接触史,否认重大精神创伤史,平素生活起居规律,否认不良生活嗜好。
否认“高血压,糖尿病”等慢性疾病,否认曾有“乙肝”,“结核”,“伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,预防接种史不详。
婚姻生育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。
家族史:家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查
T:36.7 o C;P:100 次/分;R:22 次/分;BP:92/60 mmHg.
一般情况:急性痛苦病容,发育正常,营养中等,神清合作,自动体位。
皮肤:温暖、干燥、弹性可,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结:全身体表淋巴结未扪及肿大。
头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿、及内外翻,球结膜充血水肿,无出血及滤泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。
耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。
鼻:无畸形,中隔无偏曲,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇发绀,无龋齿,牙龈无红肿溢脓,咽无充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。
颈部:颈软,气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈静脉充盈。
胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙不宽,胸壁无压痛,胸壁静脉未见曲张,乳房扁平,松弛,无硬结。
肺:望诊:呼吸运动平稳,对称,节律规则。
叩诊:双肺叩诊过清音,右肺尖宽3.5cm,左肺尖宽4.0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间,两肺下降移动度为约2cm
完整住院病历(三)
听诊:双肺呼吸音稍低,双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音,双下肺可闻及湿罗音。
语音共振减弱,无胸膜摩擦音。
心脏:望诊:心前区无隆起,未见心脏搏动及异常搏动。
触诊:心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧约2.5cm处,无震颤及心包摩擦感。
心的左、右界距正中线的厘米数:
右(cm)肋间左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ
3.5
3.0 Ⅳ
4.5
/ Ⅴ 10.0
左锁骨中线距前正中线 9 cm,心浊音界缩小。
听诊:心率60次/分,心律齐,P2>A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
血管检查:桡动脉搏动两侧相等。
脉率60次/分,无脉搏短绌,未见毛细血管波动征,
无枪击音及杜氏双重杂音。
腹部:望诊:腹平,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉显露。
触诊:腹肌软,无压痛及反跳痛,麦氏点无压痛及反跳痛,未扪及腹部包块。
叩诊:腹中部鼓音,两侧叩诊浊音,移动性浊音阳性,双肾区、肝区均无叩击痛。
听诊:肠鸣音5次/分,无震水音及血管杂音。
肛门:无外痔、脱肛。
外生殖器:无畸形,发育正常。
脊柱四肢:左小腿中下段肿胀畸形,见反常活动,局部淤青,可扪及骨折征,压痛明显,足背动脉搏动好,肢端血运感觉尚可。
余关节无红肿,活动自如,无杵状指,手指无发绀。
神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝腱、跟腱反射均正常,克氏
完整住院病历(四)
征、布氏征及巴氏征阴性。
巴彬斯基征阴性
辅助检查:左胫腓骨正侧位:左胫腓骨骨折
摘要:患者,男性、34岁,因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
体查:T:36.7 o C;P:100 次/分;R:22 次/分;BP:92/60 mmHg.急性痛苦面容,神清合作,心肺未见明显异常,左小腿中下段肿胀畸形,见反常活动,局部淤青,可扪及骨折征,压痛明显,足背动脉搏动好,肢端血运感觉尚可。
辅助检查:X 线示:左胫腓骨骨折
初步诊断:左胫腓骨骨折
医师签名:余芳。