219391866_水蛭真伪鉴定和质量评价方法研究进展

真伪鉴别ꎮ刘杰等[９]通过ＰＣＲ和微芯片电泳检测的方法可以同步鉴别３个品种水蛭的人为预混样品ꎬ且不存在引物之
间相互结合或非特异性扩增的现象ꎬ鉴别结果准确ꎮ
除水蛭生药和粉末采用上述方法外ꎬ含水蛭的中成药的
鉴别也多采用此法ꎬ朱晓枭等[１０]基于ＣＯＩ基因序列ꎬ分别设计了针对宽体金线蛭和日本医蛭的特异性引物ꎬ用于特异性
鉴别脑心通胶囊中水蛭的有效成分及质量监测ꎮ另外ꎬ刘晓
帆等[１１]基于ＣＯＩ序列ꎬ通过邻接法所构建的系统聚类树图发现同属序列聚在一起ꎬ水蛭的正品来源宽体金线蛭㊁日本
医蛭形成一个独立的支ꎬ支持率近１００％ꎬ其他伪品聚集为独
立的一支ꎬ说明水蛭的正品来源与其伪品能够明显区分开ꎮ１.４㊀蛋白质电泳法鉴别㊀蛋白质电泳鉴别技术是依据中药中所含蛋白质分子的大小㊁形状或所带电荷差异ꎬ采用电泳
分离来鉴别中药的方法[１２]ꎮ十二烷基磺酸钠－聚丙烯酰胺凝胶电泳(ＳＤＳ－ＰＡＧＥ)是胶体电泳的一种ꎬ其将蛋白质溶液与ＳＤＳ混合ꎬＳＤＳ为界面活性剂ꎬ会破坏蛋白质的二级结构使其变性并包覆变性蛋白质ꎬ使其带有一致的负电荷和一致的形状ꎬ故蛋白质的迁移率主要取决于它的相对分子质量ꎬ而与所带电荷和分子形状无关[１３]ꎮ
水蛭主要成分为大分子化合物如蛋白质ꎬ其次还含有氨
基酸㊁喋啶类㊁类以及脂肪酸类成分等[１４]ꎮ不同品种或不同生长环境的水蛭其蛋白质组成及含量上有所差异ꎬ基于此ꎬ汪波等[１５]采用ＳＤＳ－ＰＡＧＥ对我国７种常见水蛭的组织细胞可溶性蛋白成分进行电泳图谱特性分析ꎬ结果表明ＳＤＳ－ＰＡＧＥ能初步反映不同种类㊁不同食性水蛭组织细胞可溶性蛋白质的表达差异ꎬ可用于不同品种水蛭的鉴别ꎮ１.５㊀毛细管电泳法㊀刘兴国等[１６]采用高效毛细管电泳法对宽体金线蛭和混淆品菲牛蛭进行蛋白㊁多肽的分析ꎬ发现宽体金线蛭与菲牛蛭的高效毛细管电泳图谱之间有明显差异ꎬ且重复性良好ꎮ
２　质量评价
目前ꎬ对于水蛭的质量评价除常规的水分㊁总灰分㊁酸不
溶性灰分检测以外ꎬ还包括其特异性的质量评价手段ꎬ如抗
凝血酶活性测定以及针对水蛭中蛋白质类㊁核苷类㊁多胺类㊁
挥发性成分等不同化学成分的定性定量评价ꎮ
２.１㊀生物检定技术㊀水蛭中含有多种抗凝剂ꎬ据研究报道水蛭素已经广泛用于脑血栓㊁冠心病㊁脑水肿[１７]㊁糖尿病[１８]等的治疗ꎬ已发现且可直接作用于凝血系统的成分主要有水蛭素㊁吻蛭素㊁类肝素㊁组胺等[１４]ꎮ因此ꎬ抗凝血活性是水蛭的主要活性ꎬ也是«中国药典»[１]中评价水蛭质量的主要方法ꎬ其检测方法为生物活性测定法ꎬ该方法用于中药质量控制ꎬ可以反映中药的整体或者主要的药理作用ꎬ与单纯控制指标性成分有较大的进步ꎮ
除药典方法外ꎬ多位学者还创新了一些新的水蛭抗凝血
酶评价方法ꎬ如苏斌等[１９]建立了一种基于用血液凝固分析仪测定纤维蛋白原－凝血酶时间的水蛭生物活性测定方法(Ｆｉｂｇ－ＴＴ法)ꎬ其就基源为蚂蟥和日本医蛭分别建立了反应体系ꎬ用生物检定统计法测定供试品的效价ꎬ结果表明蚂蟥和日本医蛭标准品的效价分别为５６５０Ｕ ｇ－１和４１３０Ｕ ｇ－１ꎬ当两者浸提液的一定浓度范围时ꎬ对数凝固时间与浓度线性较好ꎬ准确度和中间精密度均良好ꎬ证明Ｆｉｂｇ－ＴＴ法能区分和量化不同批次水蛭的效价ꎮ金家金等[２０]将不同浓度的水蛭浸提液加入富血小板血浆和乏血小板血浆中ꎬ结果显示水蛭能增加血小板聚集率ꎬ对凝血酶原时间未见显著性的影响ꎬ能显著延长活化部分凝血酶时间和纤维蛋白原－凝血酶时间ꎬ在一定的浓度范围内ꎬ水蛭浸提液浓度与纤维蛋白原－凝血酶时间的对数凝固时间呈现较好的线性关系ꎬ证明了Ｆｉｂｇ－ＴＴ和活化部分凝血酶时间(ＡＰＴＴ)反应体系可以用于水蛭体外生物活性测定ꎮ肖凌等[２１]将生物检定技术应用于水蛭抗凝血活性的测定ꎬ探讨反映水蛭生物活性的质量控制方法ꎬ结果表明４种水蛭活性部分凝血酶时间法的量效关系曲线与肝素的量效关系曲线类似ꎬ突跃范围呈平行关系ꎬ上述特点符合生物检定的要求ꎬ以肝素钠作为标准品ꎬ采用生物检定技术活性部分ＡＰＴＴ测定水蛭等的抗凝活性是可行的ꎬ证明了活化部分ＡＰＴＴ可以全面反映水蛭的抗凝血作用ꎬ测定结果对临床使用更具指导意义ꎮ
２.２㊀ＳＤＳ－ＰＡＧＥ法㊀水蛭不仅存在品种的差异ꎬ不同的炮制方法对其药物质量也有一定的影响ꎮ国家和地方炮制规范对水蛭烫制工艺的温度㊁时间㊁滑石粉用量㊁翻炒速度等关键参数均无统一规定ꎬ大多凭主观经验评价ꎬ从而影响了炮制品质量ꎮ现代研究发现炮制方法不同ꎬ水蛭炮制前后的水溶性蛋白存在一定差异ꎮ
马莉等[２２]采用双向电泳分析水蛭酒炙前后差异蛋白表达ꎬ结果发现直接裂解液法所得条带数量最多ꎬ分布连贯清晰ꎻ水蛭酒炙前后蛋白含有量有显著性差异ꎬ所以双向电泳所得差异蛋白可作为蛋白标志物ꎬ以规范水蛭炮制工艺ꎬ并确保其稳定性ꎮ
２.３㊀ＨＰＬＣ法㊀高效液相色谱法系采用高压输液泵将规定的流动相泵入装有填充剂的色谱柱进行分离测定的色谱方法ꎬ注入的供试品由流动相带入柱内ꎬ各组分在柱内被分离ꎬ并依次进入检测器ꎬ由积分仪或数据处理系统记录和处理色谱信号ꎬ具有灵敏度高㊁重复性好㊁易于标准化等优点ꎮ多位学者尝试建立了用于水蛭化学成分分析的ＨＰＬＣ方法[２３－２５] (见表２)ꎬ以期更好地对水蛭进行质量评价ꎮ
此外ꎬＨＰＬＣ还可以与质谱联检测器用(ＨＰＬＣ－ＭＳ)ꎬＨＰＬＣ－ＭＳ可综合ＨＰＬＣ与ＭＳ的优势于一体ꎬ实现对目标样品的多成分准确鉴别ꎮ如朱晓枭等[２６]利用ＨＰＬＣ－ＭＳ技术研究脑心通胶囊中的蛋白质ꎬ其基于超高分辨质谱技术及蛋白质组学的方法用于脑心通胶囊中３种动物药的蛋白质分析ꎬ此研究弥补了脑心通胶囊中蛋白类成分研究的空白ꎬ实现了对于脑心通胶囊中多种成分的准确鉴别ꎮ
２.４㊀ＩＲ法㊀ＩＲ技术具有快速㊁无损㊁无污染以及可视化等优点ꎬ可有效反应药材组织上的官能团信息ꎮ李彦希等[２７]基于红外光谱法结合化学计量学进一步对光谱数据进行分析ꎬ结果水蛭与美洲大蠊㊁全蝎的红外指纹图谱有差异ꎬ３种虫类药材在１８００~１７００ｃｍ－１处峰形差异明显较大ꎬ二阶导
数产地特征峰差异明显ꎬ说明ＩＲ技术可用于鉴别水蛭及其
混淆品ꎬ可作为水蛭质量评价方法之一ꎮ
表２㊀ＨＰＬＣ检测水蛭中的化学成分
检测方法目标成分
色谱柱
流动相
波长/ｎｍ柱温/ħ流速/ｍＬ ｍｉｎ－１
参考文献ＨＰＬＣ－ＶＷＤ腐胺
ＤｉａｍｏｎｓｉｌＣ１８(４.６ｍｍˑ２００ｍｍꎬ５μｍ)
甲醇－水(５８ʒ４２)２３０１０~３０１[２３]ＨＰＬＣ－ＶＷＤ水蛭甲素㊁水蛭乙素㊁水蛭丙素
ＫｒｏｍｓａｉｌＣ１８(４.６ｍｍˑ２００ｍｍꎬ５μｍ)
甲醇－０.０５％三氟乙酸水(２０ʒ８０)３５４３０１[２４]ＨＰＬＣ－ＥＬＳＤ
尿嘧啶㊁次黄嘌呤㊁黄嘌呤㊁尿苷㊁水蛭胺Ｃ㊁水蛭胺Ａ㊁水蛭胺Ｂ
ＹＭＣ－ＰａｃｋＯＤＳ－ＡＱ(４.６ｍｍˑ２５０ｍｍꎬ５μｍ)ＫＨ２ＰＯ４
溶液
(１０
ｍｍｏｌ Ｌ－１):乙腈ꎻ梯度洗脱
２５４
３０
０.８
[２５]
２.５㊀ＧＣ－ＭＳ法㊀挥发性成分与抗凝血酶活性是水蛭的质量鉴别指标之一ꎬ挥发性成分的差异与种质及其生长环境密切相关ꎬ因此通过比较水蛭挥发性成分与抗凝血活性成分组成及含量差异可以从一定程度上反应药材的质量差异ꎮ黄荣清等[１７]应用ＧＣ－ＭＳ技术分析鉴别了水蛭提取物中有很强的抗凝血活性的１５个化合物ꎬ主要为不饱和脂肪酸甲酯以及甾体等ꎮ而刘君等[２８]采用ＧＣ－ＭＳ法分析了中药蚂蟥脂肪酸的组成ꎬ鉴别了１９个组分ꎬ其中不饱和脂肪酸占
７１.８４％ꎬ饱和脂肪酸占２０.７１％ꎬ为水蛭鉴别提供了数据支撑ꎮ隋利强等[２９]通过ＳＰＭＥ－ＧＣ－ＭＳ分析探讨了炮制对水蛭挥发性成分的影响ꎬ结果从水蛭的挥发性成分中鉴别出４０种化合物ꎮ水蛭炮制前后挥发性成分含量差异明显ꎬ炮制过程中棕榈酸的含量降低ꎮ
２.６㊀指纹图谱技术㊀指纹图谱技术可从整体上反应药材质量ꎬ避免了以单个或少数几个指标性成分为依据的中药质量评价略显片面的问题ꎬ在中药质量评价领域应用十分广泛ꎮ目前所建立的水蛭的指纹图谱主要分为ＨＰＬＣ指纹图谱和ＳＤＳ－ＰＡＧＥ指纹图谱两类ꎮ产地㊁品种的差异均会导致水蛭基因表达的差异ꎬ进而导致化学成分的差异ꎬ最终形成不同的药材质量ꎮ指纹图谱技术即是以多批次药材的成分分析结果来评价药材质量的一致性或稳定性ꎬ而ＨＰＬＣ指纹图谱和ＳＤＳ－ＰＡＧＥ指纹图谱的区别主要在于ꎬＨＰＬＣ指纹图谱是以小分子化合物为研究对象ꎬＳＤＳ－ＰＡＧＥ指纹图谱则是以蛋白质大分子为研究对象ꎮ现有水蛭指纹图谱信息见表３[３０－３４]ꎮ
表３㊀水蛭指纹图谱信息
方法研究对象
结果
参考文献ＨＰＬＣ不同产地１８批次水蛭的游离氨基酸确定２５个共有峰ꎬ指认了１６个氨基酸ꎬ药材相似度均>０.９６０[３０]ＨＰＬＣ不同产地６批次水蛭仿生酶解有效部位
确定８个共有峰
[３１]ＨＰＬＣ
不同产地１０批次水蛭及烫水蛭确定１１个共有峰ꎬ鉴别４个核苷类成分ꎬ药材相似度>０.８５[３２]ＨＰＬＣ不同产地１０批次水蛭确定１０个共有峰ꎬ鉴别了黄嘌呤和雌黄嘌呤ꎬ药材相似度０.６６９~０.９９４
[３３]ＳＤＳ－ＰＡＧＥ山东不同产地１０批次水蛭
确定１０个共有条带
[３４]
２.７㊀灰度关联质量评价模式㊀李峰等[３５]在对不同品种㊁不同规格的水蛭中多个成分(核苷类㊁多胺类㊁总多糖㊁总磷脂㊁
蛋白质)和抗凝血酶活性测定的基础上ꎬ通过定义的相对关联度为测度ꎬ建立了灰关联度模型ꎬ用以评价水蛭质量ꎬ该评价模式全面客观ꎮ３㊀讨论与总结
３.１㊀水蛭真伪鉴别方法研究现状㊀目前ꎬ水蛭的真伪鉴别方法主要性状鉴别㊁理化鉴别㊁分子鉴别㊁ＳＤＳ－ＰＡＧＥ鉴别㊁毛细管电泳法鉴别等多种方法ꎮ性状鉴别中ꎬ不同品种水蛭在大小及各部位组织特征上有一定差异ꎬ可实现结构未被破坏生药的鉴别ꎬ但对于含水蛭的中成药中水蛭原料真伪无法鉴别ꎻ理化鉴别则以对照药材为依据进行鉴别ꎬ方法简便高效ꎻ分子鉴别主要以ＣＯＩ基因片段为研究对象ꎬ通过位点特异性ＰＣＲ或分子进化树等实现水蛭的鉴别ꎬ同时可用于水蛭粉末及其中成药的鉴别ꎬ方法准确性最高ꎻ由于水蛭为动物药材ꎬ蛋白质信息丰富ꎬ因此ＳＤＳ－ＰＡＧＥ鉴别法和毛细管电泳法鉴别也较为常用ꎬ且适用于不同品种ꎬ不同产地水蛭的鉴定ꎮ
３.２㊀水蛭质量评价方法研究现状㊀水蛭的质量评价方法主要以生物检定技术㊁ＳＤＳ－ＰＡＧＥ㊁ＨＰＬＣ㊁ＧＣ－ＭＳ㊁ＩＲ㊁指纹图谱技术等为主ꎮ水蛭抗凝血活性显著ꎬ也是其临床应用的主要活性之一ꎬ因此采用生物检定技术对其抗凝血活性进行检测是评价水蛭的主要方式之一ꎮＳＤＳ－ＰＡＧＥ主要以水蛭中的蛋白质为评价对象ꎬ但该方法受到提取条件的影响较大ꎬ且多以定性评价为主ꎬ无法定量ꎻＨＰＬＣ多以水蛭中的胺类㊁核苷类和喋啶类成分为评价对象ꎬ而ＧＣ－ＭＳ则以水蛭中的脂肪酸㊁甾体为主要评价对象ꎬ对于目前尚未明确水蛭药效物质基础的情况下ꎬ指标性成分的选择对质量评价的实际意义具有局限性ꎻＩＲ和指纹图谱技术则是从整体上评价水蛭质量的常用方法ꎬ目前指纹图谱仍以ＨＰＬＣ和ＳＤＳ－ＰＡＧＥ检测技术为主ꎮ此外ꎬ灰关联度模式在动物类药材质量评价中也有较广泛应用ꎬ且具有指标丰富ꎬ评价客观等优点ꎮ可见ꎬ目前对于水蛭的质量评价方法研究虽然较为广泛ꎬ但方法的适用性和实际价值还有待深入研究ꎬ目前以抗凝血酶活性评价的生物检定法和整体评价的指纹图谱技术具有较高实用价值ꎮ４㊀展望
水蛭为临床常用动物药材之一ꎬ目前已经明确水蛭素是其主要抗凝血成分ꎬ但水蛭临床应用炮制品常需要滑石粉烫制ꎬ高温处理易导致水蛭素失活ꎬ可见水蛭活性成分并非仅
包含以水蛭素为代表的蛋白质类成分ꎬ还包含其他活性成分ꎮ再者ꎬ水蛭除活血化瘀外的多种药效如抗肿瘤[３６－３７]㊁抗纤维化[３８]㊁抗糖尿病肾病[３９－４０]等亦可佐证ꎮ因此ꎬ对于水蛭的质量评价方法应充分考虑水蛭的多活性㊁多物质基础的特点ꎬ开发更加综合全面的质量评价方法ꎮ或者深入研究药效物质基础ꎬ从而建立针对物质基础的定性定量评价方法ꎮ而对于真伪鉴别方法而言ꎬ通过性状鉴别结合分子鉴别的手段基本可满足水蛭中药材和中成药的鉴定ꎬ但仍应向简便化㊁现场化应用的实际应用方向继续开发ꎮ
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(收稿日期:２０２２－０７－２５)
临床药学
㊀基金项目:２０２０北京市西城区优秀人才培养资助(Ｎｏ.２０２０－ＸＣＲＣ－区卫健工委)
㊀作者简介:周雪涛ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ研究方向:肿瘤学ꎬＥ－ｍａｉｌ:ｚｈｏｕｘｕｅｔａｏ＠１６３.ｃｏｍ
㊀通信作者:姜文浩ꎬ男ꎬ博士ꎬ主任医师ꎬ研究方向:肿瘤介入ꎬTel:138****9289ꎬE －ｍａｉｌ:ｊｗｈ４６０１＠１６３.ｃｏｍ
ＴＡＣＥ联合仑伐替尼联合ＭＷＡ治疗中晚期大肝癌的疗效评价
周雪涛１ꎬ姜文浩１ꎬ韩玥２ꎬ冯伟静１ꎬ曾伟１ꎬ陈晨１
(１.北京市第二医院外科ꎬ北京１０００３１ꎻ２.中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院介入治疗科ꎬ北京１０００２１)摘要:目的㊀评价肝动脉化疗栓塞术(ＴＡＣＥ)联合仑伐替尼联合微波消融(ＭＷＡ)治疗中晚期大肝癌的临床效疗效ꎮ方法㊀选取２０１８年１月 ２０２１年１２月期间中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院和北京市第二医院收治的中晚期大肝癌患者共７３例ꎮ其中肝动脉化疗栓塞术联合仑伐替尼联合微波消融治疗的患者３６例ꎬ为观察组ꎻＴＡＣＥ联合仑伐替尼治疗的患者３７例ꎬ为对照组ꎬ对比两组患者的近期疗效㊁无进展生存期㊁总生存率及并发症的发生情况ꎮ结果㊀观察组和对照组在４个月后的疾病有效缓解率分别为７２.２％㊁４０.５％ꎬ具有显著性差异(Ｐ<０.０５)ꎮ观察组的中位无进展生存期为１８个月ꎬ对照组的中位无进展生存期为１０个月ꎬ两组差异有统计学意义(Ｐ
<０.０５)ꎮ观察组的６㊁１２㊁１８㊁２４㊁３６个月的总生存率分别为９７.２％㊁８２.７％㊁７０.１％㊁５４.１％㊁２２.３％ꎬ对照组的６㊁１２㊁１８㊁２４㊁３６个月总生存率分别为９４.６％㊁６６.９％㊁３５.４％㊁３２.２％㊁９.７％ꎮ观察组总生存率明显高于对照组(Ｐ<０.０５)ꎮ两组术后并发症发生率差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ结论㊀肝动脉化疗栓塞术联合仑伐替尼联合微波消融治疗中晚期大肝癌ꎬ可强化疗效并有效延长患者的生存时间ꎮ
关键词:肝癌ꎻ肝动脉化疗栓塞术ꎻ仑伐替尼ꎻ微波消融
中图分类号:Ｒ９３５.７㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:２０９５－５３７５(２０２３)０５－０３４５－００４ｄｏｉ:１０.１３５０６/ｊ.ｃｎｋｉ.ｊｐｒ.２０２３.０５.０１１
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ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｄｖａｎｃｅｄｌａｒｇｅｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ
ＺＨＯＵＸｕｅｔａｏ１ꎬＪＩＡＮＧＷｅｎｈａｏ１ꎬＨＡＮＹｕｅ２ꎬＦＥＮＧＷｅｉｊｉｎｇ１ꎬＺＥＮＧＷｅｉ１ꎬＣＨＥＮＣｈｅｎ１
(１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｕｒｇｅｒｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００３１ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌꎬＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅꎬＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００２１ꎬＣｈｉｎａ)
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ(ＴＡＣＥ)ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｗｉｔｈＬｅｎｖａｔｉｎｉｂａｎｄｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎ(ＭＷＡ)ｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｄｖａｎｃｅｄｌａｒｇｅｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀
Ｓｅｌｅｃｔ７３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｌａｒｇｅｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａａｄｍｉｔｔｅｄｔｏｔｈｅＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅꎬＣｈｉｎｅｓｅＡ￣ｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄｔｈｅＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｉｊｉｎｇｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１８ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０２１.３６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａ￣ｔｅｄｗｉｔｈＴＡＣＥｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＬｅｎｖａｔｉｎｉｂａｎｄＭＷＡꎬｗｅｒｅｓｅｔａｓｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐꎻ３７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈＴＡＣＥｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＬｅｎｖａｔｉｎｉｂｗｅｒｅｓｅｔａｓｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ.Ｔｈｅｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍｅｆｆｉｃａｃｙꎬｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌꎬｔｏｔａｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎｒａｔｅｓｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ
ｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｆｔｅｒ４ｍｏｎｔｈｓｗｅｒｅ７２.２％ａｎｄ４０.５％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬｗｉｔｈａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｍｅｄｉａｎｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌｗａｓ１８ｍｏｎｔｈｓｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄ１０ｍｏｎｔｈｓｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ.Ｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｔｏｔａｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓａｔ６ꎬ１２ꎬ１８ꎬ２４ａｎｄ３６ｍｏｎｔｈｓｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒ￣ｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅ９７.２％ꎬ８２.７％ꎬ７０.１％ꎬ５４.１％ａｎｄ２２.３％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬａｎｄｔｈｅｔｏｔａｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓａｔ６ꎬ１２ꎬ１８ꎬ２４ａｎｄ３６ｍｏｎｔｈｓｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅ９４.６％ꎬ６６.９％ꎬ３５.４％ꎬ３２.２％ａｎｄ９.７％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.Ｔｈｅｔｏｔａｌｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒ￣ｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ(Ｐ<０.０５).Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｉｎｃｉ￣
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㊀㊀原发性肝癌目前在我国肿瘤致死病因中排名第二ꎬ严重威胁着人民的生命健康[１]ꎮ肝癌患者早期无明显症状ꎬ发现时多已是中晚期ꎬ仅少数有手术机会[２]ꎮ肝癌患者的预后与肿瘤的大小密切相关ꎬ直径大于５ｃｍ的肝癌称为大肝癌ꎬ预后较差[３]ꎮ肝动脉化疗栓塞(ＴＡＣＥ)是我国中晚期肝癌患者的主要治疗方式之一[４]ꎮ仑伐替尼作为一种多靶点药物ꎬ能有效抑制肿瘤生长和病情进展ꎬ已被列为晚期肝癌的一线治疗用药ꎮ微波消融(ＭＷＡ)用于治疗肝癌ꎬ其有效性也被多次证实[５]ꎮ本研究旨在探究ＴＡＣＥ联合仑伐替尼联合ＭＷＡ对中晚期大肝癌的临床疗效及对患者生存时间的影响ꎮ
１㊀资料与方法
１.１㊀一般资料㊀选取２０１８年１月至２０２１年１２月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院和北京市第二医院收治的中晚期大肝癌患者７３例ꎬ采用ＴＡＣＥ联合仑伐替尼联合ＭＷＡ治疗的患者３６例ꎬ为观察组ꎮ采用ＴＡＣＥ联合仑伐替尼治疗的患者３７例ꎬ为对照组ꎬ其中男４９例ꎬ女２４例ꎬ年龄４８~７９岁ꎮＡＦＰȡ４００ｎｇ ｍＬ－１者１９例ꎻ合并肝动脉－门静脉瘘者５例ꎻ肿瘤最大直径６~１１ｃｍꎻ患者肝功能Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ分级Ａ级:５３例ꎬＢ级:２０例ꎮ两组一般资料比较ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ具有可比性ꎮ本研究经我院伦理委员会批准ꎮ纳入标准:①经活检穿刺病理明确或者根据临床表现㊁ＡＦＰ结合影像学检查确诊ꎻ②直径大于５ｃｍꎻ③由于高龄㊁肝功能储备不足等非手术原因ꎬ不愿接受手术的ＣＮＬＣＩｂ和Ⅱａ期肝癌患者ꎻ④ＣＮＬＣⅡｂ㊁Ⅲａ和部分Ⅲｂ期肝癌患者ꎻ⑤患者签署知情同意书ꎮ排除标准:①合并严重肝肾功能不全及严重心㊁脑㊁肺疾病ꎻ②严重凝血功能障碍ꎻ③恶病质或器官功能衰竭者ꎻ④合并门静脉主干癌栓ꎻ⑤对仑伐替尼过敏ꎮ
１.２㊀治疗方法㊀对照组行ＴＡＣＥ治疗ꎮ
ＴＡＣＥ治疗方法:采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ方法经股动脉穿刺插管并行肝动脉造影ꎬ明确肿瘤的位置㊁大小及血供ꎬ判断门静脉情况及有无动静脉瘘ꎮ选择合适的供血动脉灌注化疗药物ꎬ灌注完成后使用碘油栓塞供血动脉ꎮ对于合并动静脉瘘患者ꎬ先用明胶海绵颗粒填塞ꎬ再注入碘油ꎮＴＡＣＥ治疗的间隔时间为３~４周ꎬ直至碘油沉积完全或肿瘤供血动脉完全闭塞ꎮ仑伐替尼在治疗后７ｄ开始服用ꎬ体重ȡ６０ｋｇꎬ１２ｍｇꎬｑｄꎻ体重<６０ｋｇ患者８ｍｇꎬｑｄꎬ长期服用ꎮ
观察组在ＴＡＣＥ治疗基础上联合ＭＷＡ:ＴＡＣＥ操作及给药方式同对照组ꎬＴＡＣＥ结束３~４周后行微波消融治疗ꎬ治疗前已行ＴＡＣＥ治疗１~３次ꎬ病程２~４月ꎮ
微波消融治疗方法:术前给予镇静㊁镇痛药物ꎮ先行肝脏ＣＴ扫描ꎬ确定肿瘤位置㊁大小ꎬ根据定位选择适宜的穿刺点ꎬ明确进针的角度和深度ꎮ选择合适的微波参数ꎬ依次消融ꎮ在消融过程中ꎬ病灶直径<３ｃｍ者ꎬ行单个位点消融ꎬ使消融范围超出肿瘤边缘１ｃｍꎮ对于病灶直径在３~５ｃｍ者ꎬ设定２~３位点重叠消融ꎮ病灶直径>５ｃｍ者ꎬ行多位点重叠消融ꎬ使瘤体尽可能完全消融ꎮ仑伐替尼服用方法同前ꎮ１.３㊀疗效评价㊀随访时间６~３６个月ꎮ
术后６个月内ꎬ每个月复查ＡＦＰ及腹部增强ＣＴ/ＭＲＩꎬ６个月后改为每３个月复查ＡＦＰ及腹部增强ＣＴ/ＭＲＩꎮ观察肿瘤变化及有无进展ꎬ记录两组的无进展生存期(ＰＦＳ)㊁总生存期(ＯＳ)ꎮ基于ｍＲＥＣＩＳＴ标准进行评价:①完全缓解(ＣＲ):动脉期所有病灶无强化ꎻ②部分缓解(ＰＲ):动脉期增强病灶的最长直径之和减少超过３０％ꎻ③病情稳定(ＳＤ):不符合ＰＲ或进展疾病ꎻ④疾病进展(ＰＤ):增强病灶的最长直径之和增加
２０％以上ꎬ或出现新的疾病ꎻ⑤有效缓解(ＲＲ):ＣＲ＋ＰＲꎮ１.４㊀统计学方法㊀应用ＳＰＳＳ２３.０统计学软件ꎮ正态分布的计量资料ꎬ采用ｔ检验ꎻ非正态分布的计量资料ꎬ采用非参数检验ꎮ计数资料以率表示ꎬ采用卡方检验ꎮ生存资料建立Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ生存模型ꎬ采用Ｌｏｇ－ｒａｎｋ检验ꎮＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ
２㊀结果
２.１㊀近期疗效对比㊀接受治疗６个月ꎬ观察组患者ＣＲ１４例ꎬＰＲ１２例ꎬＳＤ６例ꎬＰＤ４例ꎬＣＲ＋ＰＲ７２.２％ꎮ对照组患者ＣＲ７例ꎬＰＲ８例ꎬＳＤ１３例ꎬＰＤ９例ꎬＣＲ＋ＰＲ４０.５％ꎮ两组差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ结果见表１ꎮ
表１㊀两组患者治疗６个月后疗效对比[ｎ(％)]
组别观察组(ｎ＝３６)对照组(ｎ＝３７)ｔ/χ２值Ｐ值ＣＲ１４(３８.８９)７(１８.９２)８.３８３０.００４ＰＲ１２(３３.３３)８(２１.６２)１.２５８０.２６２ＳＤ６(１６.６７)１３(３５.１４)１.２３７０.２６６ＰＤ４(１１.１１)９(２４.３２)２.１７６０.２２１ＣＲ＋ＰＲ２６(７２.２２)１５(４０.５４)７.３３７０.００７
２.２㊀生存期对比㊀观察组中位ＰＦＳ１８个月ꎬ对照组中位ＰＦＳ１０个月ꎬ两组存在统计学差异(Ｐ<０.０５)ꎬ结果见图１ꎮ观察组的６㊁１２㊁１８㊁２４㊁３６个月的ＯＳ分别为９７.２％㊁８２.７％㊁７０.１％㊁５４.１％㊁２２.３％ꎮ对照组的６㊁１２㊁１８㊁２４㊁３６个月ＯＳ分别为９４.６％㊁６６.９％㊁３５.４％㊁３２.２％㊁９.７％ꎮ观察组ＯＳ明显高于对照组(Ｐ<０.０５)ꎬ结果见图２ꎮ
２.３㊀治疗后并发症对比㊀包括肝区疼痛㊁恶心呕吐㊁发热㊁肝功能异常㊁白细胞下降等ꎮ所有并发症经对症治疗后均可缓解ꎮ两组均未出现肝㊁肾功能衰竭㊁大出血及其他严重致死性并发症ꎮ两组术后并发症发生率无显著差异(Ｐ>０.０５)ꎬ结果见表２ꎮ
３㊀讨论
原发性肝癌患者中只有约３０％得到手术治疗[６]ꎬ肝癌体积大㊁多灶性病灶及严重肝硬化等是手术率低的原因ꎮ即使获得根治性切除ꎬ术后５年肿瘤复发㊁转移率高达５０％~７０％[７]ꎮ对不可切除肝癌的治疗ꎬＴＡＣＥ被公认为是首选的非手术治疗方法ꎬ但由于部分肝癌存在乏血供[８]㊁多动脉供血㊁栓塞治疗后肿瘤侧枝循环形成㊁以及肿瘤细胞对化疗药不敏感或者耐药等因素ꎬ导致ＴＡＣＥ治疗后病灶完全坏死率低ꎬ复发率高[９]ꎮ残存的癌细胞具有更强的增殖能力ꎬ甚至短时间可发生肝内转移或远处转移[１０]ꎮ经过多次ＴＡＣＥ治疗后导致肝萎缩和肝功能失代偿ꎬ加重病情ꎬ失去进一步治疗的机会[１１]ꎮ因此ꎬ如何去除残留物病变并阻止侧支循环的形成一直是关注的焦点ꎮ。