水利工程施工安全监督备案申请表
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水利工程施工安全监督备案
申 请 表
项目名称
建设单位：
施工单位：
监理单位：
年 月 日
水利工程施工安全监督备案申请表
安全监督编号：
工程名称
工程规模
结构层次
建筑面积
工程地点
开竣工日期
建设单位
法人及电话
施工单位
安全争创目标
监理单位
总监及电话
职务
姓名
证书编号
联系电话
备注
项目负责人
技术负责人
质量负责人
安全负责人
5、项目法人、施工单位的安全生产措施预案（含评审意见）
6、建设单位的安全生产综合应急预案
7、施工企业安全生产责任保算
9、其他（如度汛方案、危大或超危工程专项评审意见）
安 监 备 案 意 见
建设单位（签章）：
年 月 日
监理单位（签章）：
年 月 日
项目经理： 施工单位（签章）：
施工现场及周边环境示意图
注：示意图应注明施工现场布置情况，在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业坏境情况。（可另附页）
申请资料
申 请 备 案 所 需 资 料
备案审查意见
1、施工单位企业安全生产许可证（含人员资格证书）
2、招标投标备案表或直接发包批准通知书
3、工程项目施工安全保证书
4、参建各方的安全生产目标管理责任书
年 月 日
安监备案审查意见：
审查人：
年 月 日
申 请 表
项目名称
建设单位：
施工单位：
监理单位：
年 月 日
水利工程施工安全监督备案申请表
安全监督编号：
工程名称
工程规模
结构层次
建筑面积
工程地点
开竣工日期
建设单位
法人及电话
施工单位
安全争创目标
监理单位
总监及电话
职务
姓名
证书编号
联系电话
备注
项目负责人
技术负责人
质量负责人
安全负责人
5、项目法人、施工单位的安全生产措施预案（含评审意见）
6、建设单位的安全生产综合应急预案
7、施工企业安全生产责任保算
9、其他（如度汛方案、危大或超危工程专项评审意见）
安 监 备 案 意 见
建设单位（签章）：
年 月 日
监理单位（签章）：
年 月 日
项目经理： 施工单位（签章）：
施工现场及周边环境示意图
注：示意图应注明施工现场布置情况，在建工程与周边供电、供气线路的距离关系以及其他周边作业坏境情况。（可另附页）
申请资料
申 请 备 案 所 需 资 料
备案审查意见
1、施工单位企业安全生产许可证（含人员资格证书）
2、招标投标备案表或直接发包批准通知书
3、工程项目施工安全保证书
4、参建各方的安全生产目标管理责任书
年 月 日
安监备案审查意见：
审查人：
年 月 日