老年骨科手术围手术期有关问题教学课件

4. 糖尿病患者血糖控制
择期手术者血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L， 餐后4.4～8.0mmol/L 手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物
（二）心脏风险评估
2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协
会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评 估及治疗指南》
该指南的术前评估分为三部分:
（七）预防
1. 充分的术前准备（包括心理安慰）
2. 选择适宜的手术方式和麻醉用药
3. 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 4. 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、 纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症
（八）治疗
1.一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡 失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸 2.药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用 药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等 3. 心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果 较好
亟待建立规范化的
围手术期麻醉与管理指南！
二、老年骨科手术的麻醉选择
（一）老年病人区域阻滞麻醉
1. 神经阻滞 2. 硬膜外麻醉 3. 蛛网膜下腔阻滞 4. 腰麻复合硬膜外麻醉
5. 硬膜外麻醉复合静脉全麻
椎管内阻滞麻醉的并发症
(1) 呼吸抑制：其原因与阻滞平面过高、过宽及麻
醉辅助药物使用过多有关
(2) 低血压： 其原因主要有
Hanna MN, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7.
----------------------------------------------------------------------------------区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考 虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险。
-----------------------------------------------------------------------------------没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血 管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。与全麻比较：区域阻 滞麻醉能轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而 住院时间和康复时间并无差别。
（六）临床诊断
POCD的诊断需经神经心理学测试和意识障碍及行为异常
综合判断

简易智能状态检查法(MMSE)：是最具影响的认知功能障 碍筛选工具之一

韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记 忆和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能

韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种 感官记忆
1.
POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主
要好发于心脏等大手术后
2.
Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出
现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者
实行全身麻应有明确的适应证”
3.
8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在
1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发
老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显，诱 导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期要竭 力避免缺氧、呛咳、屏气 麻醉诱导—气管插管 快诱导气管插管
健忘镇痛慢诱导气管插管
清醒气管插管
健忘镇痛慢诱导法
镇
静
镇
痛
基本要素
表面麻醉
健忘镇痛慢诱导插管≠清醒插管
遗忘镇痛慢诱导药物组合
东莨菪碱 + 哌替啶 哌替啶 + 异丙嗪 + 安定 哌替啶 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 咪唑安定 哌替啶 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 芬太尼 + 异丙酚 + 咪唑安定
的安全
3.老年骨科手术全麻后并发症
麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸
系统和循环系统
1) 苏醒延迟
2) 呼吸道梗阻 3) 呼吸抑制 4) 低氧血症
5) 血压变化
6) 心律失常 7) 肾脏并发症 8) 肺部感染
喉罩(LMA )是1991
年通过美国FDA认可 进入临床
应用LMA心血管反应

保留自主呼吸，极其安全的状态下操作


适用于困难插管
不用肌松药，减少肌松药总量 便于初学者操作
2. 全麻维持
① 静吸复合麻醉
② 全凭静脉麻醉( TIVA) TIVA优点:
1)
瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解 决丙泊酚镇痛弱的问题
2)
丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒
延迟
3)
避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人
老年骨科围术期关注问题

老年麻醉术前准备与评估 老年骨科手术的麻醉选择 老年病人术后认知功能障碍 围手术期肺栓塞 骨水泥反应综合征
一、老年麻醉术前准备与评估
（一）完善术前准备包括：
仔细收集病史、评估手术风险、决策
时机、预测病人生理和心理状态及对手术
应激的耐受力；进行心理准备与生理准备；
①硬膜外阻滞局麻药浓度偏高
②麻醉平面过高过广
③有效循环血量相对或绝对不足
④术中内脏牵拉反射
利用神经刺激器定位技术
进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞 为高龄病人下肢手术麻醉的一 种可行选择
效果满意、安全性较高 对术中的循环干扰少 尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁
忌症的患者
（二）老年病人全身麻醉
1.全麻诱导
（三）术前肺功能评估
1. 手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的
主要原因
2. 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸
部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性
肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良
3. 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查 4. 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物 5. 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管
因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！ 全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择！ 神经阻滞+喉罩
在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！
（三）围手术期管理和监测
血色素及红细胞比容
心率 动脉血压 围术期体温监测 围术期血糖
经食道超声心动图
围术期ST段监测 肌钙蛋白监测
老年骨科手术围手术期有关问题
解放军总医院麻醉手术中心 冯 泽 国
文献报道：术后总死亡率：60岁以下的成年 手术病人达1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁 病人达2.9%，80岁上病人达5.8%~6.2%，90岁以上 高龄病人达8.4% 老年病人术后并发症、发生术后并发症的预 知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻 醉管理等问题的研究，近期已成为临床研究的重 点
5) 运动试验 药物应激试验：潘生丁铊造影术或多巴胺/多 巴酚丁胺应激心脏超声检查；Baettie等证实： 2项试验中到大的灌注缺损，均可预测术后心梗
及死亡的发生。
该指南的围手术期治疗
（1）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I 类推荐 A级证据），如下： 1) 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 2) 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大
（四）临床表现
主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人
意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力
差， 70%的病人可出现错觉和幻觉
根据临床表现，术后认知功能障碍分为
1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉
性增高，以及精神运动极度增强
2. 抑郁型 3. 混合型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为 在躁狂和抑郁状态间摆动
小
喉罩不进入下呼吸道
，对防止肺内感染有 一定的作用
Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45.
女性，97y，40Kg
诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压
3.心脏起搏器植入术后
拟行手术：闭合复位经皮微创 PFN间隙腰丛神经阻滞 0.4%罗哌卡因+0.4%利多 卡因25ml
经臀坐骨神经阻滞: 15ml
手术后（麻醉后2小时） 观察麻醉效果，发现双下肢感 觉、运动消失, 测麻醉平面： T4
(TEE)
围术期肺动脉导管监测
三、老年病人术后认知功能障碍
（一）定义
术后认知功能障碍(postoperative
cognitive dysfunction, POCD) 是指术
前无精神异常的患者受围手术期各种因素 的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致 焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受 损
（二）发病情况
健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态
药物合理组合使病人呈安静浅睡状态
病人对呼唤应答反应合作自如 喉镜置入无明显刺激反应 自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象 导管插入后无明显呛咳反应 术后访视病人对诱导过程没有记忆
健忘镇痛慢诱导技术的主要优点

合作
健忘，对插管刺激不适感无记忆 应激反应小、循环稳定
四、肺 栓 塞
（一）定义
肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉
及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺
血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型
（二）临床表现

肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基 础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，
但其典型发生率不足30%
生率为25. 8%
（三）发病因素
1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病
4. 长期酗酒或服用某些药物
5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手
术，骨科大手术
麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、 依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术
后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术
完善术前检查项目
1. 急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉 的信息
2. 重视慢性疾病及治疗
血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围
手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂
β-受体阻滞剂药物的维持治疗 慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗
3. 长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周 ；长期服用糖皮质激素的应减量
① 患者术前心血管危险程度分级
② 手术危险程度分级
③ 患者运动耐量评估评分
术前心血管危险程度分级
手术危险程度分级
患者运动耐量评估评分
该指南关于活动性心脏状况和临床危险因素
心 脏 逐 步 评 估 法 与 处 理 流 程
心功能辅助诊疗
1) 12导联ECG
2) 心脏起搏器
3) 心脏超声
4) 冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植
炎发作，建议术前进行治疗
6. 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试
男性，69岁。全麻下行 腰椎后路减压术。术前 心电图：房早、室早 术中ECG：ST逐步抬高， 在手术开始后2个多小时 突发室颤。 除颤成功复苏后行冠脉
造影，提示右冠中段90%
狭窄。采用球囊导管扩 张以及抽吸导管抽吸， 冠脉注射硝酸甘油和欣 维宁后冠脉痉挛解除。
下腔静脉滤网置入术对于抗凝治疗存在禁忌证并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗仍然并且具有再次梗死的高危患者或是经过足够抗凝治疗仍然发生再次梗死的患者是有益的发生再次梗死的患者是有益的五骨水泥反应综合征五骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征是指在骨水泥型是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压低氧假体置入过程中出现的急性低血压低氧血症心律失常心跳骤停等并发症的总血症心律失常心跳骤停等并发症的总称称一骨水泥单体一骨水泥单体lmmalmma毒性问题毒性问题lmmalmma在聚合酶粉剂催化下聚合而成在聚合酶粉剂催化下聚合而成pmmapmma过程分为粥过程分为粥状期黏丝期面团期和固化期状期黏丝期面团期和固化期其中面团期大部分单体其中面团期大部分单体被聚合被聚合是临床上进行假体固定的最佳时期是临床上进行假体固定的最佳时期lmmalmma可渗透入血可渗透入血高浓度的高浓度的lmmalmma不仅具有心肌抑制的不仅具有心肌抑制的毒副作用毒副作用而且可破坏血液中的粒细胞单核细胞和内皮而且可破坏血液中的粒细胞单核细胞和内皮细胞细胞使之释放出蛋白水解酶使之释放出蛋白水解酶发生细胞和组织溶解发生细胞和组织溶解二凝血系统激活二凝血系统激活骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放血小板释放血栓球蛋白血小板释放血栓球蛋白tgtg和转化生长因子和转化生长因子1增多增多血小板的活性增加血小板的活性增加容易形成血容易形成血凝血系统的激活凝血系统的激活血小板的活化更容易形成深静血小板的活化更容易形成深静脉血栓脉血栓但可能不是但可能不是骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征的主要原因要原因三股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系三股骨髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系koesslerkoessler和和pittopitto证实证实在髋关节置换术中在髋关节置换术中扩髓锉髓腔及植入假体时及植入假体时髋臼或股骨的骨间隙压力升高髋臼或股骨的骨间隙压力升高可导致空可导致空气脂肪骨髓成分和髓腔内碎片等物质挤入骨的静脉腔气脂肪骨髓成分和髓腔内碎片等物质挤入骨的静脉腔通过肺灌注扫描和尸检通过肺灌注扫描和尸检证实了肺栓塞的存在证实了肺栓塞的存在parviziparvizi等总结得出在采取一系列降低髓腔压力的手术技巧等总结得出在采取一系列降低髓腔压力的手术技巧以后以后髋关节置换术术中的死亡率明显下降髋关节置换术术中的死亡率明显
中的管理
6. 围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大 量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温 体外循环等
术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、
电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等 7. 精神因素和环境 8. 载脂蛋白E（ApoE）基因；NO代谢产物、磷脂
烯醇化酶、S100蛋白
3) 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非
侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 4) 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗
5) 急性ST抬高的心梗
除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事 件并无价值
（2） 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同 认为过早停用双重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治 疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险 （3）围手术期β-受体阻滞剂治疗：有效的心率控制目标 值应至少＜65bpm （4）围手术期他汀类治疗：围术期可继续使用他汀类药 物