感染病例流脑讲诉

病例分析—治疗
4）DIC治疗：肝素能抑制血管内凝血三个阶段 的过程。我们应用普通肝素5-10u/kg.h持续静 脉滴注，
同时在血小板低于5万凝血因子缺乏时，补充血 小板和新鲜冰冻血浆，以补充DIC过程中消耗的 血小板、凝血因子，维持PT、APTT的正常值的 1.5倍，临床无高凝或低凝表现，
上述肝素用法即使在低凝期也未见出血加重。部 分严重病例出血大面积紫癜，对称性指端坏疽， 可与DIC严重度无关，而与血管炎致栓塞形成， 免疫复合物沉着和渗透性增高有关。
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全 衰竭仅为数小时，防治重点在于早期发现。
本病的流行季节多从冬末开始，2-4月份 达高峰，5月份后明显减少。易感人群大部 分为5岁以内患儿。高峰年龄在6-12个月。
几乎所有的患者均以发热起病，伴或不伴 上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易 出现惊厥，
病例分析—临床
病例摘要—体格检查
体温38.5℃，呼吸58/min，心率160/ min， 血压70/40mmHg，
患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促，三凹征阳 性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠 规整的瘀斑，不高出皮面，压之不退色，融合成 片。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳 性，
双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，肝肋下5cm， 肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝， 毛细血管再充盈时间4-5秒（正常小于2秒）。 胃管内吸出50ml咖啡样液体。
病例摘要-现病史
在急救室患儿面色苍灰，发绀，指端凉， 无尿，血压69/37mmHg。
给予静脉滴注青霉素，头孢曲松，地塞米 松抗感染及抗炎，并纠酸，扩容共 30ml/kg晶体液，并给予多巴胺，血压回 升后收入PICU。
病例摘要—个人史及家族史
足月顺产， 生后无窒息， 新生儿期体健， 未接种流脑疫苗。
病例分析—临床
本病鉴别诊断注意三个方面： 一、皮疹的鉴别， 要与特发性血小板减少性紫癜、 过敏性紫癜、 渗出性多形性红斑、 胶原病等鉴别；
病例分析—临床
二、与其他严重的脓毒血症、
细菌性心内膜炎鉴别，如铜绿假单胞菌败 血症患儿可有严重的休克及多器官功能衰 竭。伴有出血性皮疹，但皮疹一般为圆形， 边界清楚，表现为水疱，基底较硬，不融 合。
病例分析—病因分析
该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚 膜的、革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形 式释放内毒素。
根据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为13个血 清型，我国以A型多见欧美国家B型为主，但近年 我国B型有增加趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿。 发病率（5.9/10万）远高于成人（0.4/10 万）。
于入院第16天加萘普生抗炎， 第18天患儿体温完全正常，痊愈出院。
病例分析—病例特点
出院诊断： 脑膜炎奈瑟菌性败血症合并 感染性休克和多器官功能衰竭（MOF）。
病例分析—病例特点
①2岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。 ②发热24h出现皮肤瘀点，瘀斑，短期内迅速增
多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压表 现。 ③很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环 衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后 同时伴多器官功能衰竭。
病例分析—治疗
6）胃肠功能支持：胃肠衰竭时早期给予肠 内营养有助于维持肠道内正常菌群和屏障 功能。大黄有效地改善胃肠微循环，清除 自由基。可有制大黄，用法：儿童，3g； 婴幼儿 1.5g；qd 胃管注入。
病例分析—治疗
7）肾功能保护：监测尿量、尿常规和肾功 能，避免应用肾毒性药物，出现严重肾衰 竭时可进行床边血液净化治疗。关于血液 净化对内毒素和炎症介质的清除作用目前 仍有争议。
助诊断。
病例分析—病因分析
血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高， 但最简单且敏感的检查为新鲜瘀点压片检
菌。
其他检查包括血、脑脊液的抗原检测（可 在抗生素使用后检测）但也可与其他细菌 发生交叉反应。
早期PCR技术检测该菌的DNA为诊断的金 指标。
病例分析—临床
该病为危及生命的重症感染，病程进展急 骤，
三、与其他细菌、病毒引起的脑炎鉴别， 如有特异性皮疹则易于区别，无皮疹者只 能通过病原学检查协诊。
病例分析—治疗
各脏器功能的支持是治疗成功地重要环节。 1）抗休克：及时足够量的液体复苏至关重要，
总扩容量按体重可达100ml/kg，要给予一定量 的胶体液，我们PICU首选新鲜冰冻血浆，还可 用羟乙基淀粉。 容量复苏后，血压不理想者，可给予升压药和 扩血管药。如去甲肾上腺素和硝普钠结合应用。
病例分析—免疫治疗
2007年的荟萃研究认为在首次抗生素应用 前15-20min给予激素，如地塞米松，共 用2-3d，可以降低IL-1，TNF的释放， 减轻炎症反应，从而减少听力损害等神经 系统后遗症，同时治疗脑水肿。
此外，对于败血症和感染性休克需要给予 激素生理性补充，本例用氢化可的松23mg/kg.d，分3-4次给予。
往往在发病数小时后出现皮肤瘀斑、瘀点， 多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可 出现在口腔黏膜、结合膜处。
皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小 的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不 均，边界不清，压之不褪色的瘀斑。融合 后的大片瘀斑中央呈紫黑色坏色。皮疹越 广泛，病情越重。
20%的患者可以无皮疹，
病例分析—临床
患者往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰， 湿冷。严重者反应差。
故对冬春突然出现高热，精神差的幼儿要 行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注 情况，
遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志 淡漠的患者要注意血压、大动脉搏动、 CRP和心率。
并进行血常规、血气、凝血功能的检查， 以防止误诊、漏诊。
病例分析—治疗
2）呼吸支持：早期目标性呼吸支持，提高动脉 氧合水平，减少呼吸功可降低此症病死率。我们 常给予NCPAP支持。如患者频繁抽搐，呼吸节 律不整可及早气管插管，机械通气。
3）心功能支持：任何感染性休克均有心功能的 受累。与其他革兰阴性菌败血症相比，脑膜炎双 球菌感染者尽管心脏充盈正常，但心排血量低， 故对心功能的支持很重要。如心博指数下降，可 给予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制药。
血菌体抗原：嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、 A和B组链球菌阴性。
病例摘要—治疗经过
入院诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（混 合型）
、多器官功能衰竭（心力衰竭、 呼吸衰竭、胃肠衰竭、DIC）、
失代偿性混合性酸中毒。
病例摘要—治疗经过
给予青霉素及头孢曲松抗感染， 氢化可的松3mg/kg.d，分3次给药，共
病例摘要—辅助检查（1）
辅助检查
血常规：白细胞 28.7×109/L,中性粒细胞 0.70 血小板80×109/L。
血气分析 PH 7.199 PaO2 39.8mmHg PaCO2 40mmHg BE -11.4 mmol/L HCO3 15.1mmol/L。
血生化：CRP 248mg/L. BUN 15.1 mmol/L，肌酐 201umol/L，肿瘤坏死因子 a 36.9ug/L（参考值小于8 ug/L）。乳酸 7.2 mmol/L。
病例分析—病例特点
④白细胞总数和中性粒细胞、CRP明显增高，皮 肤瘀点涂片为革兰阴性双球菌。PT、APTT、 FIB、D-二聚体、AT-III异常。根据上述特征 爆发型流行性脑脊髓膜炎的基础上除感染性休克 和脑水肿外，患儿相继出现心率增快、肝大、呼 吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿，以及 BUN、Cr增高，肠鸣音消失，消化道出血，血 小板进行性下降，PT、APTT、FIB、D-二聚体、 AT-III异常。故多脏器功能衰竭诊断明确。
专家点评
陈贤楠
爆发型流行性脑脊髓膜炎死亡率高，其临床表现 的严重度与脑膜炎是否存在没有相应关系。因此， 国内有些教科书将此病分为败血症期、脑膜炎期 和免疫反应期似乎欠妥；
专家点评
本例应诊断为脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性 休克和多器官功能衰竭。
所以其治疗的实质为严重全身性感染合并多器官 功能衰竭的治疗，故应强调整体综合性治疗，既 要兼顾抗感染和炎症免疫调节，又要实现各脏器 功能均衡支持。
病例摘要—辅助检查（2）
瘀点涂片：革兰阴性双球菌
血培养：阴性。
凝血三项：凝血酶原38.2s（参考值1115s）；活化部分凝血活酶时间 (APTT)76.1s（参考值28-45s）；纤 维蛋白（FIB）0.91 g/L（参考值24g/L）；抗凝血酶III40%；D-二聚体〉 0.5ug/ml（正常值）

病例分析—治疗
5）内环境稳定与脑水肿：原发病恶化和脑 水肿加重均可引起临床病情剧变，两者难 以鉴别。近年来，发现此类患者低钠血症 发生率高，后果严重甚至死亡。可能与抗 利尿激素分泌异常和机体保钠/排钠机制失 衡有关。传统的常规静脉维持液体张力偏 低，似以等张和略低于等张液应用为宜， 并需加强内环境动态监测。
颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。
病例摘要—治疗经过
经上述治疗后，患儿病情逐渐好转， 24小时休克完全纠正，体温降至38度， 第3天加完全胃肠外应用支持。 第5天撤NCPAP，患儿神志完全清醒； 第6天开始加胃饲奶； 第9天完全肠道营养；
病例摘要—治疗经过
第10天患儿再次出现高热39度以上，CRP增高， ESR明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否 有继发感染，更换抗生素体温仍不退，观察患儿 精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合 物38.3RU/ml（正常〈21 RU/ml），明显 升高，考虑为爆发性流脑的免疫反应期，
8）营养代谢支持：感染患者处于高分解代 谢状态，常出现营养不良，影响免疫功能， 故在急性期3d后开始营养支持。应尽量利 用胃肠功能给予肠内营养，不足部分用静 脉营养补充。
病例分析—免疫治疗
我们在早期给予患儿静脉免疫球蛋白 （IVIG），使其TNF-a水平很快降至正 常，全身炎症反应得到控制，有人主张在 休克第一步扩容后即给予免疫治疗，病例 第2周CIC检测证实患者处于免疫反应期， 给予非甾体抗炎药有效。关于激素使用仍 有争议。
该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎， 尤其以脑膜炎、败血症多见。据报道，1/5病例 仅有脑膜炎，1/4病例仅有败血症，60%两者
病例分析—病因分析
居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。 特异性瘀斑和感染证据可助确诊。但1/5
病例并无瘀斑。 脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的
诊断，但病程早期可能尚未改变。 早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可
3d，丙球1g/kg 2d； 扩容（总量100ml/kg，晶体液：胶体液
-4:1）； 纠正酸中毒， 血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强
心、改善循环；
病例摘要—治疗经过
经鼻气道持续正压呼吸支持； 氨力农、磷酸肌酸、生脉注射液等心脏支
持； 小剂量肝素，10ug/kg.min，持续静脉
滴注， 针对DIC补充血浆，血小板，纤维蛋白原； 大黄经胃给药。针对胃肠衰竭，甘露醇降
病例摘要-现病史
患儿，男，2岁 因“发热1天，皮肤瘀斑8 小时，伴抽搐3次”入院。
入院前1d患儿无明显诱因出现高热体温 39.1度，8h前皮肤出现瘀点，并迅速增 多，扩展至全身，融合成片，期间抽搐3次， 表现为全身对称性发作，数分钟后缓解， 抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰， 发绀；无呕吐，无腹泻。在当地医院给予 抗感染治疗无效，故转入我院。